护理院走失风险评估量表（2025修订版）

护理院走失风险评估量表（2025修订版）本量表适用于全国各类公办、民办养老护理院、医养结合机构内60周岁及以上住养人员的走失风险筛查、分级评估与照护决策参考，为2025年修订版本。本次修订基于2019版《护理院走失风险评估量表》的全国应用数据，联合17个省市326家不同等级护理院开展12.7万例住养老人走失事件回溯性队列研究，纳入1247例确诊走失事件的多因素logistic回归分析，结合《老年人走失预防规范》（WS/T784-2021）、《认知障碍老年照护服务规范》（GB/T42195-2022）及2024版《中国认知障碍患者诊治与照护指南》的最新要求，对量表维度、条目、权重及分级标准进行优化调整。经信效度检验，量表Cronbach’sα系数为0.892，分半信度为0.867，重测信度（间隔2周）为0.881，以国家行业标准《老年人走失风险评估规范》为效标，效标效度为0.824，组内相关系数（ICC）为0.876，具有良好的心理测量学属性，可作为护理院住养老人走失风险评估的标准化工具。一、相关术语定义1.1走失：指住养老人在未告知照护人员、无合法陪同人员的情况下，离开护理院管辖范围（含大门、外围围栏、合法使用的公共区域边界），且30分钟内无法联系到或确认位置的事件。1.2走失未遂：指老人已离开居住房间或所在照护单元，试图离开机构但被及时制止未超出机构管辖范围，或在机构内走失超过30分钟无法定位的事件。1.3徘徊行为：指老人无明确目的的反复行走、踱步，持续时间超过15分钟，且无法通过常规安抚停止的行为。1.4照护人力比：指某一照护单元内，当班注册护理员与该单元住养老人的数量比例。1.5抗胆碱能药物：指具有中枢抗胆碱能作用的药物，包括苯二氮䓬类镇静催眠药、第一代抗组胺药、三环类抗抑郁药、部分第一代抗精神病药、胃肠解痉药等，具体范围参考《老年人抗胆碱能药物使用专家共识（2023版）》。二、量表构成与评分细则量表共设置6个维度、22个评估条目，总分100分，各维度权重基于队列研究中危险因素的调整OR值赋分，OR值越高对应权重越大。评估时需严格按照每个条目的评分标准打分，不得随意调整分值，无法直接判断的条目需通过查阅资料、多方访谈、现场观察综合判定，并在备注栏注明依据。（一）认知功能维度（总分25分，调整OR=5.14，95%CI：4.23-6.25）本维度评估老人的定向力、记忆力、执行功能等认知水平，认知损害越严重，走失风险越高。1.时间定向力（8分）评分标准：能准确说出当前年份、月份、日期、星期，0分；能说出年份和月份，日期/星期偏差1-2天，2分；仅能说出年份，月份偏差≥2个月，4分；完全不能说出任何与当前时间相关的信息，8分。2.地点定向力（9分）评分标准：能准确说出当前所在机构名称、所在楼层及房间号，0分；知道自己在养老机构，但说不出具体楼层/房间号，3分；不知道自己在养老机构，坚持认为在家中或其他熟悉场所，6分；完全无法判断所处环境，对所有地点相关问题均答非所问，9分。3.人物定向力（4分）评分标准：能准确辨认主责护理员、直系家属及共同住养的3名以上熟人，0分；仅能辨认直系家属及1-2名非常熟悉的人，不能辨认主责护理员，2分；仅能辨认1-2名直系亲属，对其他人均无法辨认，3分；完全不能辨认所有人员，包括直系亲属，4分。4.执行功能与记忆力（4分）评分标准：能独立完成穿衣、吃饭、如厕等日常活动的计划与执行，能记住3件以上当天发生的事，0分；需要少量语言提示才能完成日常活动流程，能记住1-2件当天的事，1分；需要多次提示或动作辅助才能完成日常活动，完全记不住当天发生的事，2分；无法遵从简单指令（如“伸手、张嘴”），对任何外界刺激无明确反应，4分。（二）既往走失与行为史维度（总分20分，调整OR=5.92，95%CI：4.87-7.21）本维度评估老人的既往走失相关行为史，是走失风险最强的预测因素，既往走失次数越多、后果越严重，风险越高。1.既往走失史（10分）评分标准：无走失及走失未遂史，0分；近1年有1次走失未遂（未离开机构管辖范围），3分；近1年有1次实际走失（离开机构管辖范围，时长<1小时且未发生受伤），6分；近1年有2次及以上走失史，或走失时间≥1小时，或走失后出现外伤、冻伤、迷路等意外，10分。2.徘徊行为史（6分）评分标准：无徘徊行为，0分；偶有徘徊（每周<2次，均在白天，持续时间<15分钟，可自行停止），2分；频繁徘徊（每周≥3次，或夜间徘徊≥1次/周，持续时间15-30分钟，需安抚才能停止），4分；持续性徘徊（每日均有徘徊行为，夜间徘徊≥2次/周，持续时间>30分钟，难以安抚，或存在夜间起床试图外出的行为），6分。3.出逃意图与准备行为（4分）评分标准：从未表达过要离开机构的想法，0分；偶尔提到“回家”“找亲人”等表述，无任何准备行为，1分；经常提及离开机构的想法，并有整理衣物、收拾行李、询问外出路线等准备行为，2分；有强烈的出逃意愿，多次尝试打开门禁、翻越护栏或跟随陌生人外出，4分。（三）运动与行动能力维度（总分15分，调整OR=3.26，95%CI：2.78-3.82）本维度评估老人的自主移动能力、门禁操作能力及路径记忆能力，行动能力越强、对出口越熟悉，走失风险越高。1.自主行走能力（7分）评分标准：完全卧床/无法自主移动，需完全依赖他人搬运，0分；需借助助行器（轮椅、拐杖、助行架）或他人搀扶才能移动，2分；能独立平稳行走，步态正常，可自主上下楼梯，4分；能独立快走/慢跑，步态稳健，体力可支持长时间行走，7分。2.门禁与电梯操作能力（5分）评分标准：完全不能操作任何门禁、电梯设备，也不会模仿他人动作，0分；能在他人示范下模仿刷卡/按电梯，但无法独立完成操作，1分；能独立使用门禁卡、电梯按键，可自主完成开门、选层等操作，2分；能跟随他人混过门禁，或能通过撬、掰、爬等方式破解简单门禁/护栏，5分。3.空间定向与路径记忆（3分）评分标准：完全找不到自己的房间，需他人全程引导，0分；能找到自己的房间，但找不到公共活动区域、卫生间等场所，1分；能找到机构内大部分区域，包括护士站、活动室、餐厅等，2分；能准确记住机构所有出口的位置及路线，可独立找到出入口，3分。（四）精神行为症状维度（总分15分，调整OR=2.94，95%CI：2.45-3.53）本维度评估老人的精神行为异常情况，精神症状越严重，走失风险越高。1.激越与攻击行为（5分）评分标准：无激越、攻击行为，情绪平稳，0分；偶尔出现情绪烦躁、坐立不安，无言语或肢体攻击，1分；经常出现情绪激动，有骂人、摔东西、撕毁物品等言语或物品攻击行为，3分；有打人、踢人、撕咬等肢体攻击行为，或存在自伤、自杀倾向，5分。2.焦虑与抑郁情绪（4分）评分标准：无明显焦虑、抑郁情绪，对周围事物有兴趣，0分；偶尔出现情绪低落、紧张担忧，可通过沟通缓解，1分；持续情绪低落、焦虑不安，对以往感兴趣的事物失去兴趣，食欲、睡眠明显下降，2分；有严重的消极观念，反复提及“活着没意思”“要去找去世的亲人”等表述，4分。3.昼夜节律紊乱（4分）评分标准：睡眠规律，白天清醒，夜间连续睡眠≥6小时，0分；白天嗜睡（每日白天睡眠时间>4小时），夜间清醒时间<1小时，无起床活动行为，1分；夜间清醒时间1-3小时，有起床走动、翻找物品等行为，需安抚才能重新入睡，2分；完全昼夜颠倒，夜间频繁活动，试图走出房间或照护单元，4分。4.幻觉与妄想症状（2分）评分标准：无幻觉、妄想症状，0分；偶尔出现幻听、幻视，无对应外出行为，1分；有持续性幻觉或妄想（如坚信家人来接自己、有人要害自己要逃跑等），并因此出现试图外出的行为，2分。（五）环境与照护因素维度（总分15分，调整OR=2.71，95%CI：2.29-3.20）本维度评估老人所处的照护环境与人力配置情况，环境越薄弱、人力越不足，走失风险越高。1.机构门禁与安防系统（6分）评分标准：所有出入口均配备生物识别门禁（人脸、指纹、掌纹），公共区域监控覆盖率100%，安装防走失电子围栏预警系统，有专人24小时值守安防岗，0分；出入口配备刷卡/密码门禁，公共区域监控覆盖率≥80%，出入口有专人值守，2分；出入口仅有人工值守，无电子门禁系统，监控覆盖率<80%，4分；出入口值守人员不足（单岗且需兼顾其他工作），监控覆盖率<50%，无防走失预警措施，6分。2.照护人力配置（5分）评分标准：照护人力比≥1:8，主责护理员从业年限≥3年，熟悉老人的行为习惯与认知状况，0分；照护人力比1:9-1:12，主责护理员从业年限1-3年，基本熟悉老人情况，2分；照护人力比1:13-1:15，主责护理员从业年限<1年，对老人情况了解不足，4分；照护人力比<1:15，护理员流动性大（季度流失率≥20%），无法掌握老人基本情况，5分。3.照护计划适配性（4分）评分标准：有个性化照护计划，每日安排针对性的认知训练、文娱活动，老人参与度≥80%，需求响应时间≤5分钟，0分；有通用照护计划，每日有集体文娱活动，老人参与度50%-80%，需求响应时间≤10分钟，1分；照护计划不完善，文娱活动不足，老人参与度<50%，经常出现无聊、烦躁情绪，需求响应时间>10分钟，2分；无明确照护计划，老人需求得不到及时响应，每日大部分时间处于独处状态，4分。（六）个体社会与共病因素维度（总分10分，调整OR=2.35，95%CI：1.98-2.79）本维度评估老人的社会支持、生活事件、共病及用药情况，是走失的重要诱发因素。1.社会支持状况（4分）评分标准：家属每周探视≥1次，每日有电话/视频沟通，老人无思乡情绪，有固定的社交伙伴，0分；家属每2-4周探视1次，每周有1-2次沟通，老人偶尔提及想家，1分；家属每月探视<1次，沟通频率<1次/周，老人经常提到要回家找亲人，2分；家属长期不探视（≥3个月未探视），无固定联系人，老人频繁出现出逃意图，4分。2.近1个月重大生活事件（2分）评分标准：无重大生活事件，0分；有家属生病、搬家、工作变动等一般生活事件，1分；有配偶/直系亲属去世、家庭重大矛盾、探视突然中断等负性重大生活事件，2分。3.共病情况（2分）评分标准：无神经系统相关疾病，0分；有帕金森病、癫痫、脑血管病后遗症、路易体痴呆等神经系统疾病，1分；有上述疾病且伴有认知功能损害或发作性意识障碍，2分。4.用药情况（2分）评分标准：未使用影响认知或意识的药物，0分；使用1种抗胆碱能药物，无明显不良反应，1分；使用2种及以上抗胆碱能药物，或用药后出现意识模糊、步态不稳、谵妄等不良反应，2分。三、评估实施规范（一）评估人员资质评估人员需满足以下条件之一：①持有老年照护中级及以上职业技能等级证书，且有1年以上养老机构照护经验；②持有护士执业证书，且有6个月以上老年科/养老机构护理经验；③经本量表专项培训并考核合格（考核正确率≥90%）。评估人员需每年参加1次复训与考核，复训不合格者暂停评估资质。（二）评估时机1.首次评估：新入住老人需在入住24小时内完成首次评估；急诊入住、意识不清或处于谵妄状态的老人，暂按极高风险落实照护措施，待意识清醒后48小时内完成正式评估。2.定期复评：低风险老人每6个月复评1次；中风险老人每3个月复评1次；高风险老人每1个月复评1次；极高风险老人每周复评1次。3.触发复评：出现以下情况时需在24小时内完成复评：①认知功能明显下降（如突然出现定向力障碍、记忆力骤降）；②新出现徘徊、激越、出逃意图等精神行为症状；③发生走失未遂、跌倒、外伤等意外事件；④调整影响认知/意识的药物方案后；⑤遭遇重大生活事件（如家属去世、探视中断）；⑥居住环境变更（更换楼层、房间或照护单元）；⑦照护人力配置发生重大调整（如人力比下降≥20%）。（三）评估方法评估需采用“三结合”方式，确保结果客观准确，评估总时长控制在15-20分钟，避免老人疲劳影响结果。1.查阅资料：查阅老人的病历、既往照护记录、体检报告、用药清单、家属提供的既往行为史资料等，获取客观信息。2.多方访谈：访谈主责护理员、直系家属/法定监护人、共同住养的室友等至少2名知情者，了解老人的日常行为、认知状况、情绪状态、社会支持等情况，访谈时间不少于10分钟。3.现场观察：在老人自然活动状态下观察其定向力、运动能力、行为表现等，观察时间不少于5分钟，避免因老人紧张、配合度低导致结果偏差。（四）操作流程1.评估前准备：准备评估表、笔、计时工具，向老人及家属/监护人告知评估目的、内容、用途及隐私保护规则，签署《走失风险评估知情同意书》（认知障碍老人由法定监护人签署）。2.逐项评估：按照量表条目顺序逐一评估，如实记录每个条目的得分，不得随意修改评分；无法直接评估的条目需通过访谈和查阅资料综合判断，并在备注栏注明判断依据。3.结果计算：将各条目得分相加得到总分，对照风险分级标准确定风险等级，由评估人员签字确认，如有质控人员复核需同时签字。4.结果告知：评估结果需在24小时内告知主责护理员、照护单元负责人及老人家属/监护人，同时告知对应的干预措施，家属需在《评估结果告知书》上签字确认。5.档案管理：评估表、知情同意书、告知书等资料存入老人个人照护档案，保存期限不少于老人离院后5年，电子档案需做好备份与隐私加密。四、风险分级与干预路径根据总分将走失风险分为4级，基于队列研究数据，各级对应的年走失发生率分别为：低风险<0.2%、中风险1.27%、高风险7.84%、极高风险23.56%。机构需根据风险等级落实分层干预措施，在保障安全的前提下维护老人尊严，严禁使用非法约束、禁闭等侵权措施。（一）低风险（总分<30分）1.常规照护：将老人纳入常规巡访范围，白天每2小时巡房1次，夜间每2小时巡房1次，每日与老人沟通不少于5分钟，了解其需求。2.安全教育：每季度开展1次防走失安全教育，讲解机构外出管理制度、走失后的求助方式，发放防走失身份卡。3.门禁管理：出入口值守人员需熟悉所有低风险老人，老人外出需凭家属签字的《外出申请单》或家属陪同，登记后方可离开。4.家属沟通：每半年向家属反馈1次风险状况，提醒家属定期探视，保持联系顺畅，如老人长期外出需提前告知机构。5.环境维护：保持公共区域标识清晰，房间、楼层、出入口设置醒目的文字/图案标识，便于老人识别。（二）中风险（总分30-59分）1.照护升级：在常规照护基础上，白天每1小时巡房1次，夜间每1.5小时巡房1次，主责护理员每日与老人沟通不少于10分钟，及时了解其心理需求。2.定位措施：为老人佩戴具备GPS定位、一键呼叫、电子围栏功能的防走失定位手环，电子围栏设置在机构出入口，一旦触发立即预警。3.行为干预：针对老人的徘徊、思乡等行为开展个性化干预，如安排怀旧治疗、手工活动、园艺活动等，转移注意力，满足心理需求；对于徘徊老人设置安全漫步路径，允许其在可控范围内活动。4.家属联动：每3个月向家属反馈1次风险状况，告知家属需配合的事项，如避免在老人面前提及“搬家”“回老家”等可能诱发出逃的话题，每月至少探视1次。5.门禁强化：出入口值守人员重点关注中风险老人，门禁系统设置中风险老人的出入权限，仅在有家属或工作人员陪同下才能开启。（三）高风险（总分60-79分）1.专人照护：实行小组式照护，每组护理员负责的高风险老人不超过5人，每30分钟巡访1次，老人活动范围不超出护理员视线范围；老人房间安排在靠近护理站的位置。2.多重标识：除定位手环外，老人衣物内侧缝制防走失身份标签（注明姓名、机构名称、联系电话、监护人电话），必要时配备智能定位鞋。3.多学科干预：由医生、护士、护理员、社工、康复师组成多学科小组，每周对老人状况进行1次评估，制定个性化干预方案；对于有出逃意图的老人，开展认知训练、心理疏导，必要时由精神科医生评估后调整药物。4.家属知情：每月向家属反馈1次风险状况，家属需每月至少探视1次，每周至少进行2次视频通话；机构与家属建立24小时联系机制，一旦出现走失前兆立即通知家属。5.环境改造：老人房间窗户安装限位器，楼层出入口安装门禁或红外预警装置，公共区域监控重点覆盖高风险老人活动区域，监控留存时间不少于30天。（四）极高风险（总分≥80分）1.一对一专护：安排24小时专人护理，护理员与老人配比为1:1，老人所有活动均需在护理员陪同下进行，不得单独离开房间或活动区域；护理员每15分钟记录1次老人状态。2.全时段监控：在征得家属书面同意的前提下，老人房间及专属活动区域安装监控摄像头（需保护隐私，不得安装在卫生间、淋浴间等区域），护理站安排专人实时监控动态，一旦出现试图外出的行为立即干预。3.强化干预：多学科小组每日评估老人状况，调整干预方案；对于有强烈出逃意愿或严重精神行为症状的老人，经精神科医生会诊后给予规范的药物干预，同时辅以音乐治疗、按摩疗法、芳香疗法等非药物干预，缓解激越情绪。4.知情同意：与家属签署《极高走失风险告知书》《专人照护知情同意书》，明确告知走失高风险及机构采取的干预措施，取得家属理解与配合，家属需保持24小时通讯畅通。5.应急准备：针对老人制定专门的走失应急预案，明确应急处置流程、人员分工、外部联系方式，一旦发生走失立即启动预案，10分钟内完成家属告知与报警，30分钟内完成首轮院内排查与监控调取。五、质量控制与持续改进（一）评估质量控制机构需设立由护理部主任、神经内科/老年科医生、资深护理员组成的质量控制小组，每月抽查至少10%的评估量表，检查评估的规范性、准确性；对于评分偏差超过10分的评估，需重新组