护理文书书写规范试题(含答案)

护理文书书写规范试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.按照《病历书写基本规范》要求，因抢救急危患者未能及时书写病历时，相关护理记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时2.体温单40-42℃横线区间为特殊时间记录栏，下列内容中不属于该栏填写范围的是A.患者入院时间B.患者手术时间C.患者出院时间D.患者患病起始时间E.患者死亡时间3.临时医嘱是临床诊疗中常用的医嘱类型，其有效时间范围为A.12小时以内B.24小时以内C.48小时以内D.72小时以内E.至医师注明停止时间后失效4.患者因社区获得性肺炎遵医嘱行头孢曲松钠皮肤过敏试验，试验后20分钟观察见局部皮丘红肿、硬结直径1.2cm，伴局部瘙痒，无头晕、心慌、气促等全身不适，按照护理文书书写规范，该结果在长期医嘱单上的正确记录方式为A.蓝黑墨水笔记录“头孢曲松钠皮试(-)”B.红墨水笔记录“头孢曲松钠皮试(+)”C.蓝黑墨水笔记录“头孢曲松钠皮试阳性”D.红墨水笔记录“头孢曲松钠皮试过敏”E.蓝黑墨水笔标注“(+)”5.按照体温单绘制规范，口腔温度的标准记录符号为A.蓝色“×”B.蓝色“●”C.蓝色“○”D.红色“●”E.红色“○”6.长期医嘱是指需要持续执行的诊疗指令，其有效时间范围为A.12小时以上B.24小时以上C.48小时以上D.72小时以上E.直至患者出院7.护理记录中需准确统计患者24小时出入液量，按照临床通用规范，24小时出入液量的统计结算时间段为A.当日0:00至次日0:00B.当日6:00至次日6:00C.当日7:00至次日7:00D.当日8:00至次日8:00E.当日10:00至次日10:008.手术护理记录单需准确记录术中器械、敷料清点情况，清点核对无误后应当共同签名确认的人员是A.手术主刀医师和麻醉医师B.巡回护士和手术主刀医师C.器械护士和巡回护士D.麻醉医师和巡回护士E.器械护士和手术第一助手9.护理文书常规记录对书写工具有明确要求，除需红笔标注的特殊内容外，常规记录应使用的书写工具为A.蓝色圆珠笔B.纯蓝墨水笔C.蓝黑墨水或碳素墨水笔D.黑色圆珠笔E.铅笔10.医嘱中常用缩写代表特定执行要求，其中“st”所代表的执行要求为A.需要时（临时备用）使用，12小时内有效B.立即执行，需在医嘱开出后15分钟内执行C.需要时（长期备用）使用，24小时以上有效D.睡前执行E.饭前执行11.护理文书书写过程中若出现错字，下列修改方式符合规范要求的是A.用涂改液均匀覆盖错字后重新书写正确内容B.用小刀轻轻刮除错字痕迹后重新书写C.用单横线划在错字上，在旁边空白处书写正确内容并签名D.用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签署全名E.用黑色记号笔涂黑错字后，在上方书写正确内容12.患者出现脉搏短绌体征时，体温单上的正确绘制方式为A.仅绘制脉搏曲线，用红笔连接各测量点B.仅绘制心率曲线，用红笔连接各测量点C.同时绘制脉搏、心率曲线，脉搏与心率测量点之间用红笔斜线填充D.同时绘制脉搏、心率曲线，脉搏与心率测量点之间用蓝笔斜线填充E.仅记录脉搏、心率数值，不绘制曲线13.临时备用医嘱（sos）是临床常用的备用医嘱类型，其有效时间及执行要求为A.12小时内有效，根据患者病情需要执行，仅可使用1次，过期未执行则自动失效B.24小时内有效，根据患者病情需要执行，可重复使用C.12小时内有效，医嘱开出后需立即执行1次D.24小时以上有效，医师注明停止时间后方可失效E.6小时内有效，需在医嘱开出后尽快执行1次14.患者经抢救无效死亡时，按照护理文书书写要求，体温单40-42℃区间内应填写的内容为A.患者呼吸心跳停止的时间，精确到分钟B.患者家属到达病区的时间C.医师正式宣布死亡的时间，精确到分钟D.医疗团队停止抢救操作的时间E.护士完成尸体料理的时间15.下列护理记录内容中，符合客观、准确、规范要求的是A.患者情绪差，对治疗护理存在抵触情绪，不配合操作B.患者生命体征平稳，未诉特殊不适，病情好转C.患者14:00诉下腹部切口疼痛，数字疼痛评分3分，切口敷料干燥无渗血渗液D.根据输液滴速估算，患者24小时尿量约1000mlE.患者今日食欲较前明显好转，精神状态佳16.为患者执行静脉输血操作时，需准确记录输血相关护理内容，下列内容中无需记录的是A.输血开始时间、输血结束时间B.供血者血型、受血者血型、血袋唯一编号C.输血前双人核对的医护人员信息D.输血过程中、输血后患者有无不良反应E.为患者采集血交叉标本护士的工龄信息17.护理交接班记录需明确重点交接范围，下列患者中不需要纳入重点交接班记录范畴的是A.新入院4小时的急性ST段抬高型心肌梗死患者B.当日上午行腹腔镜胆囊切除术术后返回病房的患者C.病情稳定、住院第10天的慢性支气管炎康复期二级护理患者D.经外周置入中心静脉导管（PICC）置管后第1天的化疗患者E.跌倒风险评估为高危、既往有2次坠床史的老年痴呆患者18.患者因便秘遵医嘱行0.1%肥皂水清洁灌肠，灌肠后患者解成形大便1次，按照体温单大便记录规范，正确的记录方式为A.1B.1/EC.0/ED.※E.E/119.根据护理核心制度及护理文书书写规范，护士可以执行口头医嘱的唯一合法场景是A.日常病区值班期间，医师通过电话告知的临时用药医嘱B.抢救急危患者或手术过程中，医师当面下达的口头医嘱C.医师在门诊诊室接诊时，口头告知护士为患者执行注射治疗D.患者夜间熟睡时，医师为避免打扰患者休息，口头下达次日清晨的抽血医嘱E.医师在医护休息室用餐时，口头通知护士为发热患者使用退热药物20.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，护理文书作为住院病历的法定组成部分，其保存期限为自患者最后一次住院出院之日起A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.不少于50年E.永久保存二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书是住院病历的重要组成部分，其书写必须遵循的法定基本要求包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.体温单40-42℃横线之间，需使用红笔纵行填写的特殊时间节点包括A.患者入院、转入时间B.患者手术、分娩时间C.患者外出检查时间D.患者出院时间E.患者死亡时间3.按照医嘱性质分类，下列内容中属于长期医嘱范畴的有A.一级护理、持续心电监护B.低盐低脂糖尿病饮食、记24小时出入量C.硝苯地平控释片30mg口服每日1次D.急查血常规、C反应蛋白、降钙素原E.氧气吸入2L/min必要时使用（prn）4.危重患者护理记录单是护士对危重症患者病情观察及护理措施的客观记录，需涵盖的核心内容包括A.患者实时体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征数值B.24小时入量（输液量、饮水量、鼻饲量、输血量等）、出量（尿量、引流量、呕吐物量、出血量等）的准确统计C.患者病情动态变化、异常症状及体征D.护士为患者实施的护理操作、治疗措施及实施后的效果观察E.患者的心理状态、家属的配合度及健康宣教落实情况5.关于医嘱的执行与记录规范，下列说法正确的有A.医嘱必须由具备合法执业资质的医师开具，经护士双人核对无误后方可执行B.执行医嘱时需严格落实三查七对制度，准确执行医嘱的给药途径、剂量、时间要求C.医嘱执行后需及时签署执行时间及执行人全名，签名需清晰可辨D.对存在疑问、表述不清或存在明显错误的医嘱，需与开具医嘱的医师核对确认无误后方可执行E.护士可根据患者的病情变化自行调整医嘱的输液速度、给药剂量，事后再告知医师6.统计患者24小时出入液量时，下列内容中属于入量统计范畴的有A.患者经口饮用的温开水、汤汁、牛奶、茶水等液体量B.患者进食的米饭、面条、水果、蔬菜等食物中所含的水分C.静脉输入的晶体溶液、胶体溶液、静脉营养液的输注量D.静脉输注的红细胞、血浆、血小板等血液制品量E.膀胱冲洗过程中冲入的生理盐水溶液量7.手术护理记录需准确记录术中物品清点情况，器械护士与巡回护士需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后共同清点核对的物品包括A.手术缝针、针头、手术刀片等锐器B.纱布、纱垫、棉片、棉球等敷料类物品C.止血钳、持针器、拉钩、剪刀等手术器械D.患者带入手术室的假牙、首饰等个人物品E.术中使用的特殊耗材，如吻合器、闭合器、止血材料等8.下列护理文书记录方式中，不符合书写规范要求的有A.使用24小时制阿拉伯数字记录时间，记录精确到分钟B.记录患者症状时使用地方方言进行描述，方便同科室护士理解C.自行编制简化英文缩写记录护理操作，以缩短书写时间D.实习护士独立书写的护理记录，无需带教护士审阅签名即可归档E.记录日期采用公历纪年，按照“年-月-日”格式规范书写9.针对急诊抢救患者的护理记录，下列说法符合规范要求的有A.需准确记录患者到达急诊的时间、首诊医师接诊时间B.需准确记录各项抢救措施的实施时间、具体操作内容、患者的反应及效果C.因抢救危重患者未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记D.补记的抢救记录需在内容末尾注明“补记”字样，并标注补记的具体时间及补记人签名E.抢救记录仅需记录医师开具的治疗措施，无需记录护士独立观察到的病情变化10.护理文书书写过程中，需使用红墨水笔填写或标注的内容包括A.药物皮肤过敏试验阳性结果B.体温单40-42℃区间内的入院、手术、分娩、出院、死亡等时间C.脉搏短绌患者的心率绘制曲线，以及脉搏与心率测量点之间的填充斜线D.医嘱单上作废医嘱的“取消”标注及医师、护士签名E.患者药物过敏史的警示标识、输血核对的特殊标记三、判断题（每题1分，共15分，正确选√，错误选×）1.护理文书记录应当使用规范中文和通用医学术语，公认的通用外文缩写可正常使用，不得使用自行编造的缩写、符号或方言表述。（）2.体温单上的呼吸频率记录需使用红笔绘制曲线，相邻两次呼吸测量值用红直线连接。（）3.临时医嘱有效时间在24小时以内，需在短时间内执行，部分限定执行时间的临时医嘱需严格按照标注时间执行。（）4.护士处理医嘱时，若发现医嘱开具的药物剂量存在明显的用药错误，应先按照医嘱内容执行，待操作完成后再告知开具医嘱的医师。（）5.住院期间患者因检查、治疗等原因外出无法测量体温、脉搏时，应在体温单相应时间栏内标注“外出”，暂不绘制体温、脉搏曲线，外出前后的体温、脉搏曲线不做连接。（）6.护理记录中描述患者疼痛症状时，可仅记录“患者诉疼痛，遵医嘱给予止痛药物”，无需记录疼痛部位、性质、疼痛评分及用药后的效果观察。（）7.长期备用医嘱（prn）每次执行后，需在临时医嘱单上记录具体执行时间并签署执行人全名，供各班次护士参考。（）8.新入院患者的入院护理评估单，应当由接诊护士在患者入院后24小时内完成评估并签署全名。（）9.体温单体重记录要求为：新入院患者当日测量体重并记录，住院期间病情稳定的患者每周测量体重1次并记录，因卧床、病情危重等原因无法测量体重的患者，需在体重栏标注“卧床”。（）10.患者转科时，转出科室护理记录需注明转科时间、转科时患者病情、转科前护理措施，转入科室无需重复评估，仅需记录转入当日的患者情况即可。（）11.发生护理不良事件时，护理记录需客观、真实记录事件发生的时间、具体经过、处置措施及患者转归，不得隐瞒、篡改或虚构记录内容。（）12.医师在医嘱单上开具的医嘱，若护士尚未执行，医师可直接在原医嘱上修改内容，无需注明修改时间或签名。（）13.为患者测量下肢血压时，需在体温单血压记录数值旁标注“下”字，与上肢血压测量值进行区分。（）14.护理文书书写完成后，签名处可仅签署姓氏，无需签署全名，只要同科室护士能够识别即可。（）15.患者出院时，出院护理评估单、健康指导记录、出院随访记录等护理文书需随住院病历一并归档保存，不得随意遗失、涂改或丢弃。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.请简述护理文书书写过程中出现错字时的正确修改要求。2.请简述临床工作中口头医嘱的适用场景及执行规范。3.请简述危重患者护理记录的核心书写内容及频次要求。4.请简述体温单需要记录的患者信息及核心监测项目。五、案例分析题（共25分）1.（12分）患者王某，男性，68岁，因“持续心前区压榨样疼痛2小时”于2024年5月20日8:30经急诊收入心内科冠心病监护病房（CCU），入院时患者伴大汗、恶心，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，医师下达病危通知，遵医嘱给予高流量吸氧、持续心电监护、静脉溶栓治疗。当日11:15患者突发意识丧失、呼之不应，心电监护提示心室颤动，医师立即启动心肺复苏流程，给予非同步电除颤2次、持续胸外按压、肾上腺素每3分钟静推等抢救措施，11:45患者恢复窦性心律，意识逐渐转清，生命体征平稳。抢救过程中参与抢救的护士忙于配合处置，未及时书写护理记录。请结合护理文书书写规范回答下列问题：（1）针对该病危患者，日常护理记录的频次要求是什么？（4分）（2）抢救结束后，当班护士需在多长时间内完成抢救护理记录的补记？补记过程中需要遵守哪些规范要求？（8分）2.（13分）患者李某，女性，45岁，因“转移性右下腹痛1天”诊断为急性阑尾炎，于2024年6月10日9:00在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术，10:30术毕安返普外科病房。返回病房时患者神志清楚，精神尚可，应答切题，测血压125/75mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态），腹部切口敷料干燥固定，无渗血渗液，留置腹腔引流管1根，固定通畅，引流出淡红色血性液体20ml，留置导尿管通畅，尿液清亮、淡黄色。当班护士张某为该患者书写术后首次护理记录时，内容为“患者术后返回病房，神志清，生命体征平稳，切口无异常，引流管通畅，无特殊不适。”请结合护理文书书写规范回答下列问题：（1）该护士书写的术后护理记录存在哪些不符合规范的问题？（6分）（2）请书写符合规范要求的术后首次护理记录示例。（7分）参考答案一、单项选择题1.C2.D3.B4.B5.B6.B7.C8.C9.C10.B11.D12.C13.A14.C15.C16.E17.C18.B19.B20.C解析：第1题依据《病历书写基本规范》第二十二条，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记；第2题40-42℃栏仅记录入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，患病起始时间记录在入院评估单中；第3题临时医嘱有效时间24小时内，需短时间内执行；第4题药物皮试阳性需用红笔标注对应药物名称及(+)符号；第5题口温为蓝色圆点，腋温为蓝色叉号，肛温为蓝色圆圈，脉搏为红色圆点，心率为红色圆圈；第6题长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效；第7题临床通用24小时出入量统计节点为当日7:00至次日7:00，总结数值记录于体温单对应栏；第8题手术护理记录需器械护士与巡回护士共同清点物品后签名确认；第9题常规护理记录需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，保证字迹持久可辨；第10题st为立即执行医嘱，需15分钟内执行，sos为临时备用医嘱12小时有效，prn为长期备用医嘱，hs为睡前，ac为饭前；第11题错字修改需采用双划线划除，保留原字迹清晰，注明修改时间及签名，严禁刮、粘、涂、使用涂改液；第12题脉搏短绌需同时绘制脉搏与心率曲线，两者间用红斜线填充；第13题sos为临时备用医嘱，12小时内有效，仅可执行1次，过期未执行则失效；第14题死亡时间以医师正式宣布的时间为准，精确到分钟；第15题护理记录需客观、可测量，避免主观判断词汇，需有具体评估数值；第16题输血记录无需记录采血护士工龄，其余内容均需客观记录；第17题病情稳定的康复期二级护理患者不属于重点交接班范围，新入院、危重、手术、置管、高风险患者需重点交接；第18题灌肠后大便1次记录为1/E，无大便记录为0/E，大便失禁记录为※；第19题仅在抢救急危患者或手术过程中可执行口头医嘱，其余场景一律不得执行口头医嘱；第20题住院病历法定保存期限为患者最后一次出院后不少于30年，门急诊病历保存不少于15年。二、多项选择题1.ABCDEF2.ABDE3.ABCE4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCE8.BCD9.ABCD10.ABCDE解析：第2题外出时间记录在体温单35℃线以下栏，不属于40-42℃栏记录内容；第3题急查检验项目为临时医嘱，其余为长期医嘱；第5题护士无权自行调整医嘱，存在疑问需及时与医师沟通；第6题膀胱冲洗液未进入体内循环，冲入量与引出量均不计入出入量统计；第7题患者个人物品不属于手术清点范围，由巡回护士术前核对后交家属或定点存放；第8题护理记录需使用规范医学术语，不得使用方言及自创缩写，实习护士书写的记录需带教老师审阅签名后方可生效；第9题抢救记录需包含护士观察到的病情变化及护理措施落实情况。三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×11.√12.×13.√14.×15.√解析：第2题呼吸记录使用蓝黑笔，在呼吸栏内上下错开记录数值，无需绘制曲线连线；第4题对存在错误的医嘱需核对确认无误后方可执行，不得盲目执行错误医嘱；第6题疼痛记录需包含部位、性质、评分、措施、效果等要素，不得笼统描述；第10题转入科室需及时完成转入评估，后续按照护理级别要求连续记录病情变化；第12题已开具的医嘱不得随意涂改，作废医嘱需用红笔标注“取消”并签名注明时间；第14题护理文书签名需签署全名，清晰可辨，具备法律效力。四、简答题1.护理文书书写出现错字时，需按照以下要求修改：（1）采用原色书写工具（常规记录为蓝黑/碳素墨水笔，红笔记录内容采用红笔）以双横线划在错字上，确保被划除的原字迹清晰可辨，不得采用刮、粘、涂、涂改液覆盖、记号笔涂黑等方式掩盖原字迹；（2）在错字旁边的空白处书写正确内容；（3）在修改处注明修改的具体日期、时间，并签署修改人全名；（4）每处修改仅可划改个别错字，不得整句、整段划除重写，不得伪造、篡改原始记录内容。2.（1）适用场景：仅在抢救急危患者、手术进行过程中，医师无法书写纸质/电子医嘱时，可下达口头医嘱，其余日常诊疗场景（如电话告知、非抢救时段的口头交代、医师不在场时的口头指令）一律不得执行口头医嘱。（2）执行规范：①医师下达口头医嘱后，执行护士需当场复诵医嘱内容，包括药物名称、剂量、给药途径、执行时间等，经下达医嘱的医师确认无误后方可执行；②执行过程中需保留使用过的药物安瓿、药瓶，待抢救结束、医师核对无误后再丢弃；③抢救或手术结束后，医师需在6小时内据实补开书面医嘱，护士核对补记的医嘱与实际执行内容一致后签署执行时间及姓名。3.（1）核心记录内容：①患者基本信息：姓名、床号、住院号、诊断；②生命体征及监测指标：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态、瞳孔变化等；③出入液量：准确统计每小时及24小时入量（输液、饮水、鼻饲、输血等）、出量（尿量、引流量、呕吐物、出血量、排泄物等）；④病情动态：患者症状、体征变化、异常检验检查结果、护理级别；⑤诊疗护理措施：遵医嘱实施的治疗操作、护理干预、用药后的效果及不良反应；⑥患者心理状态、家属沟通情况、特殊健康指导内容。（2）频次要求：病危患者需根据病情变化随时记录，至少每1小时记录1次病情变化；病情稳定后可根据护理级别调整记录频次，病情变化时随时记录。4.（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期、诊断、过敏史。（2）核心监测项目：①40-42℃栏：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间；②生命体征曲线：体温（口温/腋温/肛温）、脉搏、心率、呼吸、血压；③特殊监测项目：大便次数、出入液量、体重、住院天数、手术后天数；④特殊标识：药物过敏史、外出、拒测等特殊情况标注。五、案例分析题1.（1）该患者为病危患者，护理记录需按照危重症患者记录要求执行：①需安排专人护理，严密观察病情变化，根据病情动态随时