骨质疏松性骨折干预 循证临床诊疗指南

骨质疏松性骨折干预循证临床诊疗指南本指南基于GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）系统制定证据等级与推荐强度。证据等级分为4级：A级（高证据），来自高质量随机对照试验（RCT）、系统评价/Meta分析、大样本长期随访真实世界研究，未来研究几乎不可能改变现有疗效评估的可信度；B级（中证据），来自中等质量RCT、高质量队列研究，未来研究可能对现有疗效评估产生重要影响，存在改变评估结论的可能；C级（低证据），来自低质量队列研究、病例对照研究、规范的专家共识，未来研究极有可能改变现有疗效评估结论；D级（极低证据），来自个案报道、小样本病例系列、专家意见，疗效评估存在高度不确定性。推荐强度分为2级：1级（强推荐），干预措施的获益明确大于风险，或风险明确大于获益，适用于绝大多数临床场景与患者；2级（弱推荐/有条件推荐），干预措施的获益与风险边界存在不确定性，或获益/风险平衡受患者价值观、偏好、经济成本影响较大，需结合患者个体情况决策。一、骨质疏松性骨折的风险筛查与分层评估基于全国骨质疏松症流行病学调查数据，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率达19.2%，其中女性为32.1%、男性为6.9%；50岁以上人群椎体骨折患病率为11.6%，其中女性15.1%、男性8.1%，髋部骨折年发病率达175/10万。骨质疏松性骨折（即脆性骨折，指低能量外力下发生的骨折，如从站立高度或更低高度跌倒、日常活动中发生的骨折）是骨质疏松症最严重的并发症，其中髋部骨折后1年内全因死亡率达20%~30%，50%的存活患者会遗留永久性活动障碍，再发骨折风险是普通人群的5~10倍。早期筛查、精准分层是降低骨折发生率的核心前提。1.筛查人群与指征推荐对以下人群常规开展骨质疏松性骨折风险筛查：①65岁以上女性、70岁以上男性，无论是否存在临床症状（A级证据，1级推荐）；②65岁以下女性、70岁以下男性，存在至少1项骨质疏松危险因素（包括绝经年龄<45岁、母系髋部骨折史、体重指数<18.5kg/㎡、长期吸烟、过量饮酒、慢性腹泻、长期服用糖皮质激素/抗癫痫药/芳香化酶抑制剂等影响骨代谢药物）（B级证据，1级推荐）；③所有已经发生脆性骨折的患者，无论年龄与骨密度水平，均需纳入高风险人群管理（A级证据，1级推荐）；④50岁以上人群存在身高缩短≥3cm、进行性驼背、慢性腰背痛症状，即使无明确外伤史，需常规拍摄胸腰椎X线侧位片排查隐匿性椎体骨折（B级证据，1级推荐）。2.筛查工具与风险分层（1）骨密度检测：推荐采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎1-4、全髋、股骨颈骨密度，以T值进行骨量分层：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5同时合并脆性骨折为严重骨质疏松。DXA骨密度检测是骨质疏松诊断的金标准，检测结果需结合最小显著变化值（LSC）判断骨量变化的临床意义，避免将检测误差误判为骨量丢失（A级证据，1级推荐）。对于存在腰椎退变、肥胖、血管钙化的老年人群，可结合定量CT（QCT）检测椎体骨密度，提升诊断准确率（B级证据，2级推荐）。（2）骨折风险评估：推荐采用世界卫生组织推荐的FRAX®工具评估患者10年主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨近端）风险与髋部骨折风险。当10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%时，判定为高骨折风险，需启动临床干预（A级证据，1级推荐）。对于骨量减少人群，若FRAX评估未达高风险阈值，需每2年复评1次。（3）跌倒风险评估：90%以上的骨质疏松性骨折由跌倒诱发，推荐采用Morse跌倒风险评估量表对所有筛查对象进行跌倒风险分层：量表评分<25分为低风险，25~44分为中风险，≥45分为高风险，高跌倒风险人群需同步开展跌倒干预（B级证据，1级推荐）。评估内容需包含近1年跌倒史、肌力、平衡能力、视力、日常用药、居家环境等维度，避免单一指标判断风险。二、常见骨质疏松性骨折的急性期规范化处置骨质疏松性骨折急性期处置需遵循“复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗同步启动”的核心原则，避免仅关注骨折局部处理、忽视骨质量改善的诊疗误区。骨折复位固定以“创伤最小化、早期活动、减少并发症”为目标，不追求过度解剖复位而增加手术创伤。1.骨质疏松性椎体压缩骨折椎体骨折是发病率最高的骨质疏松性骨折，约占所有骨质疏松性骨折的50%，其中2/3为隐匿性骨折，易被漏诊。（1）保守治疗指征与方案：对于椎体压缩程度<1/3、后凸畸形角度<20°、无神经压迫症状、疼痛VAS评分<5分的稳定骨折，首选保守治疗。保守治疗方案包括：①短期镇痛：伤后72小时内可选用对乙酰氨基酚或非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，严格控制NSAIDs用药疗程不超过2周，避免长期使用导致的胃肠道损伤、肾功能损害、心血管事件风险；不推荐常规使用阿片类药物镇痛，仅对于重度疼痛、NSAIDs禁忌患者短期使用弱阿片类药物，减少便秘、意识模糊、跌倒等不良反应（A级证据，1级推荐）。②制动原则：不推荐长期绝对卧床，卧床1周可导致全身骨量丢失约1%（相当于正常人1年的生理性骨丢失），同时显著增加坠积性肺炎、深静脉血栓、肌肉萎缩风险；疼痛缓解（通常为伤后24~48小时）后即可佩戴硬质腰围下床进行床边站立、短距离行走活动（A级证据，1级推荐）。③功能锻炼：伤后1周即可开始腰背肌等长收缩训练（如五点支撑法），根据耐受情况逐渐增加训练强度。（2）手术治疗指征与方案：对于椎体压缩程度≥1/3、疼痛VAS评分≥7分、规范保守治疗2周疼痛无缓解、后凸畸形进行性加重、存在骨块突入椎管导致神经压迫症状的患者，需采取手术干预。①经皮椎体后凸成形术（PKP）为首选手术方式，相比经皮椎体成形术（PVP），PKP可更好恢复椎体高度、降低骨水泥渗漏率（A级证据，1级推荐）；手术需严格把握骨水泥注入量（单个胸椎注入量3~4ml、腰椎4~6ml），避免过量注入导致骨水泥渗漏、相邻椎体骨折风险升高。②对于椎体后壁破裂、骨块突入椎管压迫硬膜囊超过1/3椎管容积、合并神经损伤症状的患者，禁忌使用PVP/PKP，需采取开放减压、骨水泥强化螺钉内固定手术，充分解除神经压迫（B级证据，1级推荐）。③术后管理：术后24小时即可佩戴硬质腰围下床活动，腰围佩戴总时长不超过3个月，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩；术后避免弯腰负重、久坐久站，3个月后逐步恢复脊柱全范围活动（B级证据，1级推荐）。2.骨质疏松性髋部骨折髋部骨折是致死、致残率最高的骨质疏松性骨折，约占所有骨质疏松性骨折的15%，骨折后6个月患者死亡率可达15%，1年内死亡率达20%~30%。（1）手术时机：对于无明确手术禁忌证的髋部骨折患者，推荐在伤后48小时内完成手术。大样本队列研究数据显示，相比伤后48小时内手术的患者，手术延迟超过48小时的患者1年内全因死亡率升高2.3倍，术后肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症发生率升高1.8倍（A级证据，1级推荐）。对于合并严重内科疾病的患者，需联合麻醉科、内科快速调整基础状态，尽可能缩短术前等待时间，不推荐因追求“完全调整至正常状态”而延迟手术。（2）术式选择：①股骨颈骨折：GardenⅠ、Ⅱ型无移位稳定骨折，可采用空心加压螺钉内固定，术中需对螺钉道进行骨水泥强化，降低内固定松动风险（B级证据，1级推荐）；GardenⅢ、Ⅳ型移位骨折，65岁以上患者首选人工关节置换术，其中活动量较大、无严重认知障碍、髋臼条件良好的患者选择全髋关节置换，高龄、活动量低、合并严重认知障碍或内科基础疾病的患者选择半髋关节置换（A级证据，1级推荐）。②股骨转子间骨折：首选髓内固定系统（如股骨近端防旋髓内钉PFNA），髓内固定的生物力学稳定性更适配骨质疏松骨质，允许患者术后早期负重，内固定失败率显著低于髓外固定系统（如动力髋螺钉DHS）；对于不稳定型转子间骨折，不推荐使用髓外固定，其内固定失败率可达20%以上（A级证据，1级推荐）。（3）围手术期管理：①深静脉血栓预防：入院后排除活动性出血禁忌即启动血栓预防，采用物理预防（梯度压力袜、间歇充气加压装置）联合药物预防方案，药物可选择低分子肝素、直接口服抗凝药（如利伐沙班），抗凝预防需持续至术后35天，降低深静脉血栓与肺栓塞发生率（A级证据，1级推荐）。②多模式镇痛：采用术前非甾体类药物预防性镇痛、术中切口局部罗哌卡因浸润麻醉、术后非甾体类药物联合短期弱阿片类药物的镇痛方案，将术后疼痛VAS评分控制在3分以下，减少阿片类药物用量（B级证据，1级推荐）。③术后康复：术后24小时内即开始踝泵训练、股四头肌等长收缩训练，在康复师指导下进行部分负重站立训练，根据骨折固定稳定性与耐受情况逐步过渡到全负重行走，避免长期卧床（A级证据，1级推荐）。3.骨质疏松性桡骨远端骨折桡骨远端骨折是最常见的上肢骨质疏松性骨折，约占所有骨质疏松性骨折的15%，多为跌倒时手掌撑地导致。（1）保守治疗指征与方案：对于骨折无移位、或手法复位后达到复位标准（关节面台阶<1mm、桡骨短缩<2mm、掌倾角丢失<10°、尺偏角丢失<15°）的稳定骨折，首选保守治疗。采用石膏或腕关节支具固定腕关节于功能位（背伸20°~30°、尺偏10°~15°），固定时长为4~6周；固定期间需指导患者进行手指屈伸、肩肘关节主动活动，避免关节僵硬、肩手综合征等并发症（A级证据，1级推荐）。复位后1周、2周需复查X线片，若出现骨折移位需及时调整复位或改为手术治疗。（2）手术治疗指征与方案：对于手法复位失败、复位后不稳定、关节面塌陷≥2mm、合并正中神经压迫症状、开放性骨折的患者，推荐手术治疗。首选掌侧锁定钢板内固定，锁定钢板的角稳定机制可显著提升骨质疏松骨质下的内固定把持力，降低内固定松动、复位丢失风险（B级证据，1级推荐）。对于80岁以上、活动量极低、无法耐受开放手术的患者，可采用闭合复位外固定架固定，减少手术创伤（C级证据，2级推荐）。4.骨质疏松性肱骨近端骨折肱骨近端骨折约占所有骨质疏松性骨折的7%，多见于老年女性跌倒时上肢外展撑地致伤。（1）保守治疗指征与方案：对于Neer分型Ⅰ型（无移位）、Ⅱ型（轻度移位，骨折块移位<1cm、成角<45°）的稳定骨折，首选保守治疗。采用颈腕吊带悬吊固定3~4周，固定期间即开始肩关节钟摆样功能锻炼，避免肩关节粘连僵硬（A级证据，1级推荐），4周后逐步增加肩关节主动活动范围训练。（2）手术治疗指征与方案：对于NeerⅢ型、Ⅳ型明显移位骨折，根据患者骨质条件、活动需求选择术式：骨质条件尚可、活动量较大的患者，采用锁定钢板内固定，术中可结合骨水泥强化、自体骨植骨提升内固定稳定性；骨质条件极差、无法获得有效内固定、合并肱骨头坏死风险的高龄患者，选择人工肱骨头置换术（B级证据，1级推荐）。三、抗骨质疏松药物规范化干预抗骨质疏松药物治疗是降低再骨折风险、改善长期预后的核心措施，所有发生骨质疏松性骨折的患者，只要无药物禁忌证，均需在骨折急性期启动规范抗骨质疏松治疗，无需等待骨折愈合——现有证据证实早期启动抗骨质疏松治疗不会延迟骨折愈合，部分药物（如特立帕肽）还可加速骨痂形成、缩短骨折愈合时间（A级证据，1级推荐）。药物选择需根据患者骨折风险分层、合并疾病、药物可及性综合决策。1.基础补充剂钙剂与维生素D是所有抗骨质疏松治疗的基础，需贯穿治疗全程。（1）钙剂：50岁以上人群每日元素钙推荐摄入量为1000~1200mg，优先通过膳食摄入（如奶制品、豆制品、绿叶蔬菜），膳食摄入不足部分采用钙剂补充。不推荐每日元素钙总摄入量超过2000mg，过量补钙可能增加肾结石、心血管事件风险；常规剂量钙剂与食物同服时，可通过结合肠道草酸降低肾结石发生风险，无需过度担忧结石不良反应（A级证据，1级推荐）。（2）维生素D：50岁以上人群每日维生素D推荐摄入量为800~1000IU，用于维持血清25羟维生素D水平在20~30ng/ml。对于血清25羟维生素D<20ng/ml的维生素D缺乏患者，可先给予负荷量补充（每周5000IU，连续补充8周），后续给予维持剂量治疗。不推荐单次超大剂量补充维生素D（单次剂量≥30万IU），RCT研究证实该方案可能升高跌倒与骨折风险（A级证据，1级推荐）。对于合并骨化三醇缺乏的慢性肾病、甲状旁腺功能减退患者，可选用活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），服药期间需定期监测血钙、尿钙水平，避免高钙血症（B级证据，1级推荐）。2.抑制骨吸收类药物抑制骨吸收类药物通过抑制破骨细胞活性、减少骨量丢失降低骨折风险，是骨质疏松治疗的一线用药。（1）双膦酸盐类：为临床应用最广泛的一线抗骨吸收药物。①口服制剂（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）：阿仑膦酸钠每周70mg口服，可使椎体骨折风险降低50%、髋部骨折风险降低40%、非椎体骨折风险降低30%（A级证据，1级推荐）。口服双膦酸盐需严格遵循服用规范：空腹状态下用200ml温白水送服，服药后30分钟内保持直立位（站立或坐位），避免平卧，期间禁止进食、饮用饮料或服用其他药物，减少反流性食管炎的发生风险。②静脉制剂（唑来膦酸）：每年静脉输注5mg，HORIZON-RFT研究证实，髋部骨折后患者每年输注唑来膦酸，可使新发临床骨折风险降低35%、全因死亡率降低28%（A级证据，1级推荐），适用于口服双膦酸盐不耐受、依从性差的患者。静脉输注唑来膦酸前需充分水化，常规补充维生素D，输注后3天内可能出现一过性发热、肌肉酸痛等流感样症状，可给予非甾体类药物对症缓解。③疗程规范：双膦酸盐在骨组织中存在长期残留效应，口服双膦酸盐连续治疗5年、静脉唑来膦酸连续治疗3年后，需重新评估骨折风险：低风险患者（T值>-2.5、治疗期间无新发骨折、FRAX评估为低/中风险）可进入药物假期，暂停双膦酸盐治疗2~3年，期间定期监测骨密度与骨转换标志物；高风险患者（T值≤-2.5、治疗期间发生新发骨折、FRAX评估为高风险）可继续延长治疗2~3年再评估，避免长期无限期使用升高非典型股骨骨折、下颌骨坏死风险（A级证据，1级推荐）。（2）RANKL抑制剂（地舒单抗）：每6个月皮下注射60mg，FREEDOM研究证实其可使椎体骨折风险降低68%、髋部骨折风险降低40%、非椎体骨折风险降低20%，且药物代谢不受肾功能影响，适用于肾功能不全（eGFR≥15ml/min/1.73㎡）、双膦酸盐不耐受的患者（A级证据，1级推荐）。地舒单抗无骨组织残留效应，停药后会出现快速骨量丢失、反弹式椎体骨折风险升高，因此停药后必须序贯双膦酸盐等其他抗骨吸收药物，维持骨密度水平；地舒单抗目前无明确药物假期推荐，需持续用药至骨折风险降至低水平（A级证据，1级推荐）。（3）降钙素类：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素，可通过中枢镇痛作用快速缓解骨痛，同时轻度抑制骨吸收。推荐用于骨质疏松性骨折急性期（伤后2~4周）的疼痛缓解，鲑鱼降钙素鼻喷剂每日200IU或肌肉注射50IU/隔日，不推荐连续使用超过3个月，长期使用可能升高肿瘤发生风险（B级证据，1级推荐）。（4）选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）：每日口服60mg，可使椎体骨折风险降低40%，不刺激子宫内膜与乳腺组织，同时可降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生风险，适用于绝经后女性以椎体骨折风险升高为主、无静脉血栓高危因素的患者；药物可轻度升高静脉血栓栓塞风险，禁用于有深静脉血栓病史、长期卧床的患者（B级证据，1级推荐）。（5）雌激素替代治疗：适用于60岁以下或绝经10年以内、合并明显更年期血管舒缩症状（潮热、盗汗）、无雌激素禁忌证（乳腺癌、子宫内膜癌、活动性血栓、不明原因阴道出血）的绝经后女性，采用最低有效剂量治疗，可使椎体、非椎体骨折风险降低30%~40%。不推荐60岁以上女性启动雌激素替代治疗，避免升高心血管事件、乳腺癌风险（A级证据，1级推荐）。3.促进骨形成类药物特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）：每日皮下注射20μg，疗程不超过24个月，FPT研究证实其可使椎体骨折风险降低65%、非椎体骨折风险降低53%，同时可加速骨折愈合、减少内固定失败率，适用于极高骨折风险患者（包括多发椎体骨折、髋部骨折、T值≤-3.5、双膦酸盐治疗失败的患者）（A级证据，1级推荐）。特立帕肽疗程结束后，必须序贯抗骨吸收药物维持治疗，避免骨量快速反弹丢失。4.双重作用药物罗莫司单抗（抗硬骨素单克隆抗体）：每月皮下注射210mg，疗程12个月，FRAME研究证实其可使椎体骨折风险降低73%、非椎体骨折风险降低25%、高风险人群髋部骨折风险降低40%以上，兼具促进骨形成与抑制骨吸收的双重作用，适用于极高骨折风险患者。因药物可能轻度升高心肌梗死、卒中的发生风险，有明确心血管疾病史（近6个月内心肌梗死、卒中）的患者需谨慎使用（B级证据，2级推荐）。疗程结束后需序贯抗骨吸收药物维持骨密度。5.药物治疗监测与不良反应防控（1）疗效监测：启动抗骨质疏松治疗后，每3~6个月检测血清骨转换标志物（Ⅰ型前胶原N端肽P1NP、Ⅰ型胶原交联C端肽β-CTX）评估早期治疗反应，每1~2年复查腰椎、髋部DXA骨密度。若治疗期间骨密度下降幅度超过LSC、或发生2次及以上新发脆性骨折，判定为治疗失败，需排查患者用药依从性、维生素D缺乏、继发性骨质疏松病因，必要时调整治疗方案（A级证据，1级推荐）。（2）不良反应防控：①下颌骨坏死：使用双膦酸盐、地舒单抗治疗前，建议患者完成全面口腔检查，必要的有创口腔操作（拔牙、种植牙）需在药物启动前完成；治疗期间尽量避免有创口腔操作，若必须进行需暂停药物3~6个月，待口腔创面完全愈合后再恢复用药，可使下颌骨坏死发生率降低90%以上（B级证据，1级推荐）。②非典型股骨骨折：长期使用双膦酸盐（疗程>5年）的患者，若出现大腿或腹股沟区不明原因疼痛，需及时拍摄股骨全长X线片，排查非典型股骨骨折前驱征象（股骨外侧皮质增厚、横行透亮线）；发现前驱征象需立即停用双膦酸盐，采取保护性负重，必要时行预防性内固定（B级证据，1级推荐）。四、跌倒风险综合干预跌倒是骨质疏松性骨折的直接诱因，针对跌倒危险因素的多维度干预可使跌倒风险降低30%以上，相应减少20%的骨质疏松性骨折发生。1.运动干预：推荐高风险人群每周至少完成3次、每次30分钟的平衡与肌力训练，包括太极拳、八段锦、渐进式下肢抗阻训练，RCT研究证实长期坚持太极拳可使跌倒风险降低32%、髋部骨折风险降低25%（A级证据，1级推荐）。运动训练需遵循个体化、循序渐进原则，避免剧烈对抗性运动。2.环境改造：对高跌倒风险人群开展居家环境适老化改造，包括卫生间、楼道安装扶手，清除地面障碍物与易滑动的地毯，保持地面干燥，增加夜间感应照明，穿着防滑合脚的鞋具，可使居家跌倒风险降低20%（B级证据，1级推荐）。3.药物调整：定期梳理高风险人群的日常用药清单，尽可能减少或停用会增加跌倒风险的药物，包括苯二氮卓类镇静催眠药、第一代抗组胺药、抗精神病药、大剂量利尿剂、易导致体位性低血压的降压药；其中苯二氮卓类药物可使跌倒风险升高50%，为老年人跌倒的首要药物危险因素，需优先停用（A级证据，1级推荐）。4.视力矫正：每年进行1次视力检查，及时矫正屈光不正、白内障等视力损害问题；老年人活动时避免佩戴多焦点镜片，因其会干扰深度视觉、增加下楼梯时的跌倒风险，建议活动时佩戴单光镜片（B级证据，1级推荐）。5.辅助器具：对于平衡能力极差的高风险人群，推荐使用四脚助行器辅助行走；长期居住于养老机构的高龄老人，可佩戴外戴式髋部保护垫，跌倒时可缓冲髋部冲击力，使髋部骨折风险降低30%（C级证据，2级推荐）。五、营养与生活方式干预1.营养支持：老年人每日蛋白质推荐摄入量为1.0~1.2g/kg体重，骨折患者需提升至1.2~1.5g/kg体重，充足的蛋白质摄入可减少肌肉量丢失、降低跌倒风险、促进骨折愈合；对于存在营养不良的老年患者，可在营养师指导下补充乳清蛋白制剂，避免长期低蛋白饮食加重肌少症与骨质疏松（A级证据，1级推荐）。2.生活方式调整：严格戒烟，吸烟可使肠道钙吸收减少、雌激素水平下降，导致髋部骨折风险升高40%；限制酒精摄入，每日酒精摄入量不超过20g，过量饮酒（每日酒精>20g）可抑制成骨细胞活性、增加跌倒风险，使骨折风险升高30%；避免过量饮用咖啡（每日>3杯）、碳酸饮料，减少骨量丢失（A级证据，1级推荐）。六、全周期康复干预康复干预需贯穿骨质疏松性骨折治疗全程，以恢复功能、减少并发症、降低再骨折风险为目标。1.分阶段康复方案（1）椎体骨折：伤后/术后1~2周，以卧床腰背肌等长收缩训练、呼吸训练为主，避免脊柱前屈、旋转动作；伤后/术后2~12周，在腰围保护下逐步开展站立位平衡训练、腰背肌肌力训练，逐步增加活动量；术后/伤后3个月，去除腰围，开展脊柱全范围活动训练、核心肌力训练，恢复日常活动能力（B级证据，1级推荐）。（2）髋部骨折：术后24小时内开始踝泵训练、股四头肌等长收缩训练；术后1~2周，在康复师辅助下开展髋关节被动/主动屈伸活动训练，从部分负重逐步过渡到全负重站立、行走训练；术后3个月，逐步开展下肢抗阻训练、平衡功能训练，改善步态稳定性；人工髋关节置换术后3个月内避免髋关节屈曲超过90°、过度内收内旋动作，防止关节脱位（A级证据，1级推荐）。（3）桡骨远端、肱骨近端骨折：固定期间开展未固定关节的主动活动训练，避免关节僵硬；去除固定后逐步开展关节活动度训练、肌力训练，配合蜡疗、超声波等物理因子治疗缓解软组织粘连，改善关节功能（B级证据，1级推荐）。2.康复禁忌：骨质疏松人群禁止开展增加脊柱负荷的动作，包括仰卧起坐、弯腰触脚、躯干过度扭转、负重深蹲等，此类动作可使椎体前缘压力显著升高，增加椎体压缩骨折风险（A级证据，1级推荐）。七、继发性骨质疏松与共病管理约30%的骨质疏松性骨折患者存在继发性骨量丢失病因，未及时纠正继发性因素会导致抗骨质疏松治疗效果不佳、再骨折风险升高。所有首次发生脆性骨折的患者，需常规开展继发性病因筛查，检测项目包括血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、25羟维生素D、甲状腺功能、血清蛋白电泳、尿本周蛋白，男性需加测血清总睾酮水平，必要时排查多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、性腺功能减退、糖皮质激素诱导的骨质疏松等病因（B级证据，1级推荐）。1.糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）：对于每日泼尼松等效剂量≥5mg、连续使用超过3个月的人群，无论年龄与基础骨密度水平，均需常规补充钙剂与维生素D，首选双膦酸盐类药物启动抗骨质疏松治疗——糖皮质激素使用6个月即可使椎体骨折风险升高3倍、髋部骨折风险升高2倍，早期干预可使骨折风险降低50%以上（A级证据，1级推荐）。2.糖尿病性骨质疏松：2型糖尿病患者即使骨密度检测正常，因晚期糖基化终末产物蓄积导致骨质量下降，骨折风险为同龄非糖尿病人群的2~3倍。对于病程超过10年、合并糖尿病慢性并发症的患者，需常规筛查骨折风险，血糖控制过程中避免使用噻唑烷二酮类（如罗格列酮）等升高骨折风险的降糖药，骨折高风险患者及时启动抗骨质疏松治疗（B级证据，1级推荐）。3.男性骨质疏松：男性骨质疏松知晓率、治疗率不足女性的1/4，髋部骨折后死亡率是女性的2倍。70岁以上男性发生脆性骨折后，若检测存在血清总睾酮<8nmol/L，排除前列腺癌禁忌证后可联合睾酮补充治疗，首选双膦酸盐类药物改善骨密度（B级证据，1级推荐）。八、再骨折防控体系建设骨质疏松性