急性间质性肾炎诊断与治疗文档

急性间质性肾炎诊断与治疗文档急性间质性肾炎（acuteinterstitialnephritis，AIN）是一组以肾间质炎症细胞浸润、水肿伴肾小管上皮细胞急性损伤为主要病理特征的临床综合征，肾小球及肾血管通常无明显受累或受累轻微，是急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）的重要病因。国内多中心AKI流行病学调查显示，AIN占住院患者AKI病因的12.7%，在不明原因AKI中占比可达21.3%，各年龄段均可发病，以中老年人群多见，女性发病率略高于男性。1病因与发病机制1.1病因AIN的病因复杂多样，临床可分为药物相关性、感染相关性、自身免疫性、特发性及少见病因五大类，不同地区、不同人群的病因构成存在一定差异。（1）药物相关性AIN：为临床最常见类型，国内数据显示其占所有AIN病例的60%~70%，可诱发AIN的药物种类繁多，常见类别包括：①抗生素类：占药物性AIN的32.1%，以β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）最为多见，其次为喹诺酮类、利福平、磺胺类、氨基糖苷类等；②非甾体类抗炎药（NSAIDs）：占18.4%，包括布洛芬、萘普生、吲哚美辛、选择性COX-2抑制剂等，老年患者因骨关节疾病长期服用NSAIDs，发病风险显著升高；③质子泵抑制剂（PPI）：占12.7%，包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，近年随着PPI的广泛应用，其所致AIN的发病率呈逐年上升趋势，且因起病隐匿、缺乏典型超敏反应表现，漏诊率较高；④免疫检查点抑制剂（ICIs）：包括PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂等，随着肿瘤免疫治疗的普及，ICIs相关AIN的发病率逐年升高，在接受ICIs单药治疗的患者中发生率为1.4%~2.1%，联合免疫治疗时发生率可升至4.9%，其中3~4级肾损伤占0.6%~1.2%；⑤中药及天然药物：占药物性AIN的9.2%，常见的包括含马兜铃酸类的关木通、广防己、青木香，以及雷公藤、苍耳子、鱼胆、斑蝥等；⑥其他：如别嘌醇、呋塞米、噻嗪类利尿剂、抗癫痫药、造影剂等也可诱发AIN。（2）感染相关性AIN：占所有AIN的15%~20%，可由全身感染或泌尿系统局部感染引起，病原体包括：①细菌：如链球菌、葡萄球菌、布鲁氏菌、军团菌、伤寒沙门菌等，其中肾盂肾炎上行感染所致的AIN多见于尿路梗阻、免疫力低下的患者；②病毒：如EB病毒、巨细胞病毒、汉坦病毒、新型冠状病毒、腺病毒等，病毒感染所致AIN以细胞免疫损伤为主；③其他：如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等也可诱发AIN。（3）自身免疫性AIN：占所有AIN的10%~12%，常继发于系统性自身免疫病，也可表现为肾脏局限性自身免疫损伤，常见病因包括：①干燥综合征：是最常见的继发自身免疫病，约30%~50%的干燥综合征患者可出现间质肾损伤，其中急性起病者占10%~15%；②系统性红斑狼疮（SLE）：约15%~20%的SLE患者可合并急性间质性肾炎，常与狼疮性肾炎同时存在；③IgG4相关性疾病：肾脏受累时以IgG4相关性肾小管间质性肾炎为主要表现，约占IgG4相关性疾病肾脏受累的70%；④肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征（TINU综合征）：以双眼肉芽肿性葡萄膜炎伴急性间质性肾炎为特征，多见于青少年女性，约占儿童AIN的10%~15%；⑤抗肾小管基底膜（TBM）抗体病：罕见，以循环中存在抗TBM抗体、肾活检见IgG沿肾小管基底膜线性沉积为特征。（4）特发性AIN：占所有AIN的5%~8%，指经过全面检查仍无法明确病因的急性间质性肾炎，多见于中青年人群，部分患者发病前有上呼吸道感染史，病理以间质淋巴细胞浸润为主。（5）少见病因：占比不足3%，包括恶性肿瘤肾间质浸润（如淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤）、重金属中毒（如铅、镉、汞）、放射性肾炎、代谢性疾病（如高尿酸血症、高钙血症）等。1.2发病机制AIN的发病机制复杂，不同病因所致AIN的发病机制存在差异，核心环节为免疫介导的肾间质炎症损伤，部分病因可通过直接毒性作用损伤肾小管间质。（1）免疫介导损伤：为AIN的主要发病机制，包括细胞免疫和体液免疫两种途径，其中以Ⅳ型超敏反应（迟发型超敏反应）最为重要。药物、病原体抗原、自身抗原等可通过抗原呈递细胞激活CD4+T细胞，释放炎症因子（如IL-2、IFN-γ、TNF-α等），招募单核细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润肾间质，导致间质水肿、肾小管上皮细胞损伤。部分药物（如青霉素、利福平）可诱发Ⅰ型超敏反应，通过IgE介导肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎症介质，加重间质水肿和炎症损伤。体液免疫主要参与自身免疫性AIN的发病，如抗TBM抗体可直接结合肾小管基底膜抗原，激活补体导致肾小管损伤；IgG4相关性疾病中，异常增殖的浆细胞分泌大量IgG4，通过免疫复合物沉积、细胞毒性作用等导致间质炎症和纤维化。（2）直接毒性损伤：部分药物、重金属、毒素等可直接损伤肾小管上皮细胞，导致细胞坏死、脱落，释放损伤相关分子模式（DAMP），激活固有免疫反应，诱发间质炎症。如马兜铃酸可通过DNA损伤、氧化应激等直接损伤近端肾小管上皮细胞，大剂量摄入时可诱发急性间质性肾炎。（3）感染直接侵袭：泌尿系统细菌感染时，病原体可直接侵袭肾间质，导致中性粒细胞浸润、脓肿形成，引起化脓性间质性肾炎。2临床表现AIN的临床表现缺乏特异性，轻重程度不一，轻者可无明显症状，仅表现为尿液检查异常或轻度肾功能损伤，重者可出现AKI3期甚至多器官功能衰竭。2.1全身表现不同病因所致AIN的全身表现差异较大：①药物性AIN：典型患者可出现“药物热、药疹、外周血嗜酸性粒细胞增多”三联征，但该三联征的整体发生率仅为10%~30%，其中β-内酰胺类抗生素所致者三联征发生率较高（30%~40%），而PPI、NSAIDs、ICIs所致者常缺乏典型超敏反应表现，仅表现为乏力、纳差等非特异性症状。药疹多为斑丘疹、荨麻疹，严重者可出现剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征。②感染相关性AIN：患者常有前驱感染史，发病前1~3周可出现发热、寒战、咽痛、咳嗽、腹泻、尿频尿急尿痛等感染相关症状，全身症状轻重与病原体类型及感染严重程度相关。③自身免疫性AIN：患者常伴有基础自身免疫病的表现，如干燥综合征的口干、眼干、猖獗龋，SLE的面部红斑、关节痛、口腔溃疡，TINU综合征的眼痛、畏光、视力下降等葡萄膜炎表现，IgG4相关性疾病的唾液腺肿大、胰腺肿大、胆管炎等多器官受累表现。④特发性AIN：全身症状不明显，部分患者可有低热、乏力、体重下降等非特异性表现。2.2肾脏表现（1）急性肾损伤：为AIN最核心的肾脏表现，患者可出现血肌酐进行性升高，严重者可进展至尿毒症期。根据尿量可分为少尿型和非少尿型，其中非少尿型占比可达40%~60%，尤其是PPI、NSAIDs所致的AIN，因起病隐匿、肾小管损伤程度较轻，多表现为非少尿型AKI，容易漏诊。少尿型患者多见于重症药物性AIN、感染相关性AIN，可出现少尿（尿量<400ml/24h）甚至无尿（尿量<100ml/24h）。（2）肾小管功能障碍：为AIN的特征性表现，可出现近端或远端肾小管功能异常：①近端肾小管功能障碍：表现为肾性糖尿（血糖正常但尿糖阳性）、氨基酸尿、磷酸盐尿、碳酸氢根尿（近端肾小管酸中毒），严重者可出现Fanconi综合征，临床上约30%~40%的AIN患者可出现肾性糖尿，是提示近端肾小管损伤的重要线索；②远端肾小管功能障碍：表现为远端肾小管酸中毒（高氯性代谢性酸中毒、低钾血症）、肾性尿崩症（多饮、多尿、低比重尿、尿渗透压降低）、高钾血症（远端小管泌钾障碍），其中肾性尿崩症发生率约为20%~30%，多见于药物性AIN。（3）腰痛：约30%~50%的患者可出现双侧或单侧腰部胀痛，为肾间质水肿牵拉肾包膜所致，疼痛程度多为轻中度，肾区可有叩击痛，需与肾盂肾炎、肾结石鉴别。（4）尿液异常：①蛋白尿：多为轻度蛋白尿，24小时尿蛋白定量通常<1g，以肾小管性低分子蛋白为主，少数NSAIDs、ICIs所致AIN可合并微小病变性肾病，出现大量蛋白尿（>3.5g/24h），甚至肾病综合征表现，容易误诊为肾小球疾病；②血尿：多为镜下血尿，肉眼血尿少见，发生率约为10%~15%；③白细胞尿：约50%~70%的患者可出现无菌性白细胞尿，部分患者可见白细胞管型，是提示肾间质炎症的重要指标；④嗜酸性粒细胞尿：多见于药物性AIN，发生率约为40%~60%。3实验室及辅助检查3.1尿液检查（1）尿常规：可发现蛋白尿（+~++）、镜下血尿、白细胞尿，部分患者可见白细胞管型、肾小管上皮细胞管型，肾性糖尿、低比重尿（<1.015）、尿pH升高（>6.0）等指标提示肾小管损伤。嗜酸性粒细胞尿可通过Hansel染色检测，其敏感性为40%~60%，特异性为70%~90%，对药物性AIN的诊断具有重要提示意义，但阴性不能排除AIN。（2）尿蛋白定量及组分分析：24小时尿蛋白定量多<1g，尿蛋白电泳显示低分子蛋白（β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、视黄醇结合蛋白、溶菌酶等）占比>50%，提示为肾小管性蛋白尿。若尿蛋白定量>3.5g/24h，需警惕合并肾小球病变。（3）尿酶学检查：尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、尿丙氨酸氨基肽酶（AAP）等肾小管损伤标志物升高，可早于血肌酐升高出现，是早期诊断AIN的敏感指标。（4）尿电解质及酸碱指标：尿钠排泄分数（FENa）多>1%，有助于与肾前性AKI鉴别，但早期非少尿型AIN患者FENa可正常。尿碳酸氢根排泄分数升高提示近端肾小管酸中毒，尿可滴定酸、尿铵降低提示远端肾小管酸中毒。3.2血液检查（1）肾功能：血肌酐、尿素氮进行性升高，可符合AKI1~3期诊断标准，部分重症患者血肌酐可超过707μmol/L，需要肾脏替代治疗。（2）血常规：药物性AIN患者外周血嗜酸性粒细胞升高的发生率为30%~50%，多为轻度升高；感染相关性AIN患者白细胞总数及中性粒细胞比例升高；自身免疫性AIN患者可出现正细胞正色素性贫血，SLE患者可伴有血小板减少、白细胞减少。（3）炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标可升高，其中药物性、自身免疫性AIN多表现为ESR显著升高，CRP轻中度升高；细菌感染相关性AIN可出现CRP、PCT显著升高。（4）自身抗体及免疫指标：自身免疫性AIN患者可出现相关自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）、抗SSA/SSB抗体（干燥综合征）、抗ds-DNA抗体、抗组蛋白抗体（SLE）、抗TBM抗体（抗TBM抗体病）等。IgG4相关性疾病患者血清IgG4水平升高（>135mg/dl），其诊断敏感性为70%~80%，特异性为80%~90%。SLE患者可出现补体C3、C4降低。（5）电解质及酸碱平衡：可出现高钾血症、低钾血症、低钠血症、低磷血症、高氯性代谢性酸中毒等多种电解质紊乱及酸碱失衡，与肾小管功能障碍直接相关。3.3影像学检查（1）泌尿系超声：为首选影像学检查，AIN患者多表现为双肾大小正常或轻度增大，肾皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾锥体肿胀，可排除梗阻性肾病、慢性肾损伤等疾病。慢性间质性肾炎多表现为双肾缩小、皮质变薄、表面凹凸不平，可与急性病变鉴别。（2）CT及MRI：一般不作为常规检查，仅用于怀疑肿瘤浸润、IgG4相关性疾病等特殊情况。IgG4相关性肾小管间质性肾炎患者增强CT可表现为肾皮质多发低密度灶、肾轮廓结节状隆起，MRIT2加权像可见肾间质多发高信号病灶，增强扫描呈延迟强化。（3）核素肾动态显像：可评估双肾灌注及分肾功能，AIN患者多表现为肾灌注正常或轻度降低，肾小管功能受损，肾图呈抛物线型，排泄延缓，但对病因诊断无特异性。3.4肾穿刺活检肾穿刺活检是AIN诊断的金标准，可明确病理类型、评估损伤程度、指导治疗及判断预后。（1）穿刺指征：①不明原因AKI，排除肾前性、肾后性因素，临床怀疑AIN者；②药物性AIN停用可疑药物后3~7天肾功能无改善或进行性恶化者；③怀疑自身免疫性AIN、特发性AIN，需要明确病理指导免疫抑制治疗者；④合并大量蛋白尿、血尿，怀疑合并肾小球病变者；⑤AKI持续超过2周，无法明确病因者。（2）病理表现：①大体病理：肾脏体积增大，包膜紧张，切面皮质苍白、肿胀，髓质充血水肿；②光镜检查：肾间质呈弥漫性或局灶性炎症细胞浸润，间质水肿明显，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，肾小管管腔扩张，基底膜完整，肾小球及肾血管基本正常（或合并轻微病变）。炎症细胞类型与病因相关：药物性AIN以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润为主，约30%的患者可出现间质肉芽肿；感染相关性细菌性AIN以中性粒细胞浸润为主，病毒感染以淋巴细胞浸润为主；IgG4相关性AIN以大量IgG4阳性浆细胞浸润为特征，常伴有席纹状纤维化、闭塞性静脉炎；抗TBM抗体病可见肾小管基底膜断裂、炎症细胞围绕基底膜浸润。根据间质损伤程度可将AIN分为三级：轻度：间质炎症浸润累及<25%皮质区域，肾小管损伤轻微，无坏死；中度：25%~50%皮质区域受累，肾小管局灶性坏死；重度：>50%皮质区域受累，广泛肾小管坏死，或伴有肉芽肿形成、间质出血。③免疫荧光检查：多数AIN患者免疫荧光阴性，部分自身免疫性AIN可见免疫球蛋白、补体沉积：抗TBM抗体病表现为IgG沿肾小管基底膜线性沉积；IgG4相关性疾病表现为IgG、C3在肾间质颗粒状或团块状沉积，其中IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视野，IgG4/IgG比例>40%；SLE相关AIN可见IgG、IgA、IgM、C3、C1q多部位沉积。④电镜检查：可见肾小管上皮细胞微绒毛脱落、线粒体肿胀、内质网扩张、溶酶体增多，严重者可见肾小管上皮细胞坏死、基底膜断裂，间质水肿、炎症细胞浸润，肾小球结构基本正常，合并微小病变者可见足突广泛融合。4诊断与鉴别诊断4.1诊断标准目前AIN的诊断主要参照《中国急性间质性肾炎诊疗指南（2021版）》及KDIGO2023年肾小球肾炎诊疗指南，诊断标准如下：（1）急性肾损伤：符合AKI诊断标准，即48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内血肌酐升高至基础值的1.5倍以上，或尿量减少（<0.5ml/kg/h持续6小时以上）。（2）存在AIN相关诱因：如发病前1~4周内有可疑药物使用史、感染史、自身免疫病史或肾毒性物质接触史。（3）尿液检查提示肾小管间质损伤：出现无菌性白细胞尿、嗜酸性粒细胞尿、肾性糖尿、低分子蛋白尿、尿酶升高等任意2项及以上异常。（4）影像学检查提示双肾大小正常或轻度增大，皮髓质分界不清。（5）肾活检病理证实：肾间质炎症细胞浸润伴水肿，肾小管急性损伤，肾小球无明显受累或受累轻微。其中第（5）条为AIN确诊的金标准。对于存在明确诱因、临床表现及实验室检查符合AIN特征，且排除其他原因所致AKI的患者，若无法行肾穿刺活检，可作出临床诊断。4.2鉴别诊断AIN需与以下可引起AKI的疾病相鉴别：（1）急性肾小管坏死（ATN）：ATN是最常见的肾性AKI病因，占肾性AKI的70%~80%，需与AIN重点鉴别。ATN多有明确的肾缺血（如休克、大手术、严重脱水）或肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂）接触史，临床表现以少尿型AKI多见，尿沉渣可见大量肾小管上皮细胞、上皮细胞管型，无嗜酸性粒细胞尿，肾性糖尿少见，尿钠排泄分数多>2%，尿蛋白定量多<0.5g/24h。鉴别困难时需行肾穿刺活检，ATN病理表现为广泛肾小管上皮细胞坏死、脱落，间质炎症浸润轻微，以单核细胞为主，无明显嗜酸性粒细胞浸润。（2）急进性肾小球肾炎（RPGN）：RPGN也可表现为急性肾损伤，但患者多有肾小球疾病病史或诱因，临床表现为大量蛋白尿（>1g/24h，常达肾病综合征水平）、肉眼血尿、红细胞管型，常伴有水肿、高血压，部分患者可出现肾病综合征。自身抗体检查可发现抗GBM抗体、ANCA阳性，补体降低。肾活检病理表现为新月体肾炎，肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成，可与AIN鉴别。（3）急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎也可出现发热、腰痛、白细胞尿，严重者可出现AKI，需与感染相关性AIN鉴别。急性肾盂肾炎多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，尿沉渣以中性粒细胞为主，尿细菌培养阳性，抗生素治疗后症状及尿液异常迅速缓解，肾功能多在短期内恢复正常，一般不出现肾性糖尿、低分子蛋白尿等广泛肾小管功能损伤表现。重症肾盂肾炎合并肾脓肿、肾乳头坏死时，可通过影像学检查鉴别。（4）肾前性AKI：肾前性AKI是由于有效循环血量不足、肾灌注减少所致，患者多有明确的诱因，如呕吐、腹泻、大量利尿、消化道出血、心力衰竭等，临床表现为尿量减少、尿比重升高（>1.020）、尿钠降低（<20mmol/L）、尿钠排泄分数<1%，补液及纠正病因后肾功能可在24~72小时内迅速恢复，无嗜酸性粒细胞尿、肾性糖尿等肾小管损伤表现。（5）肾后性AKI：肾后性AKI是由于尿路梗阻所致，患者多有尿路结石、肿瘤、前列腺增生、腹膜后纤维化等病史，临床表现为少尿或无尿，腰痛明显，泌尿系超声可见肾盂积水、输尿管扩张，解除梗阻后肾功能可迅速恢复，与AIN鉴别不难。（6）慢性间质性肾炎急性加重：慢性间质性肾炎患者多有长期肾毒性药物使用史、慢性肾盂肾炎史或遗传性肾病史，临床表现为慢性肾功能不全，伴有贫血、高血压、肾小管浓缩功能障碍（夜尿增多、低比重尿），泌尿系超声显示双肾缩小、皮质变薄、表面凹凸不平，肾活检可见广泛间质纤维化、肾小管萎缩，可与AIN鉴别。5治疗AIN的治疗原则为：尽早去除病因，抑制免疫炎症反应，保护肾小管功能，防治并发症，延缓肾功能进展。5.1病因治疗去除病因是AIN治疗的首要措施，直接影响患者预后。（1）停用可疑药物：对于药物相关性AIN，一旦怀疑或确诊，应立即停用所有可能诱发AIN的药物，包括可疑的抗生素、NSAIDs、PPI、ICIs、中药及保健品等。若患者因基础疾病无法停药，需由相关学科医师共同评估风险，更换为肾毒性更小的替代药物。对于ICIs相关AIN，需根据肾损伤程度调整治疗方案：1级AKI（血肌酐升高<1.5倍正常上限）：可在密切监测肾功能的前提下继续使用ICIs，无需特殊处理；2级AKI（血肌酐升高1.5~3倍正常上限）：暂停ICIs，给予糖皮质激素治疗，肾功能恢复至1级以下后可考虑重启ICIs；3级及以上AKI：永久停用ICIs，给予积极免疫抑制治疗。循证医学证据显示，药物性AIN患者若能在发病后1周内停用可疑药物，肾功能完全缓解率可达70%以上；若停药时间延迟至发病后2周以上，完全缓解率可降至50%以下，且遗留慢性肾损伤的风险升高2~3倍。（2）感染控制：对于感染相关性AIN，应根据病原体类型选择敏感、肾毒性小的抗感染药物，尽早控制感染。细菌感染应根据尿培养、血培养及药敏试验结果选择抗生素，疗程一般为10~14天，重症感染可延长至2~4周，避免使用肾毒性抗生素。病毒感染所致AIN以支持治疗为主，必要时给予抗病毒药物，一般不常规使用糖皮质激素，避免感染扩散。对于感染控制后肾功能仍持续恶化、病理提示免疫介导的间质炎症明显的患者，可在有效抗感染的基础上联合小剂量糖皮质激素治疗。（3）自身免疫病治疗：对于自身免疫性AIN，应针对原发病进行规范治疗，控制自身免疫炎症活动。干燥综合征相关AIN：若病情较轻，仅表现为肾小管酸中毒，可给予碳酸氢钠、枸橼酸钾等对症治疗；若出现肾功能进行性下降、间质炎症明显，需给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。IgG4相关性AIN：糖皮质激素为一线治疗药物，对于复发或难治性患者，可联合利妥昔单抗治疗。TINU综合征：眼部病变以局部糖皮质激素治疗为主，肾脏病变需全身使用糖皮质激素，合并葡萄膜炎复发者可加用免疫抑制剂。（4）其他病因治疗：对于肿瘤浸润所致AIN，应针对原发肿瘤进行化疗、放疗等治疗；重金属中毒所致者，应立即脱离中毒环境，给予螯合剂治疗；高钙血症、高尿酸血症所致者，应积极纠正代谢异常。5.2免疫抑制治疗免疫抑制治疗是AIN的重要治疗措施，需严格掌握适应症，根据病因、病理类型及病情严重程度选择合适的治疗方案。（1）适应症：①药物性AIN：停用可疑药物后3~7天肾功能无改善，或肾活检提示间质炎症浸润范围>25%、有肉芽肿形成、广泛肾小管坏死者；②自身免疫性AIN：所有患者均需免疫抑制治疗；③感染相关性AIN：感染控制后肾功能仍进展，病理提示免疫介导的炎症反应明显，且无激素禁忌者；④特发性AIN：肾功能进行性下降或病理提示间质炎症明显者。（2）糖皮质激素：为AIN免疫抑制治疗的一线药物。常用方案为泼尼松1mg/kg/d（最大剂量不超过60mg/d），晨起顿服，疗程4~6周，待肾功能恢复、炎症指标好转后逐渐减量，每1~2周减量5~10mg，总疗程2~3个月。对于重症AIN患者，如AKI3期、需要肾脏替代治疗、病理提示广泛间质炎症或肉芽肿形成，可给予甲泼尼龙冲击治疗，剂量为0.5~1g/d，静脉滴注，连续3天，冲击结束后改为泼尼松1mg/kg/d口服，逐渐减量。Meta分析结果显示，药物性AIN患者接受糖皮质激素治疗后，肾功能完全缓解率较单纯停药组提高28%，透析依赖发生率降低22%，且不增加严重不良反应的发生率。使用糖皮质激素期间需注意监测血糖、血压、电解质，预防消化道溃疡、骨质疏松、感染等不良反应，必要时给予胃黏膜保护剂、钙剂、维生素D等辅助治疗。（3）免疫抑制剂：为二线治疗药物，主要用于糖皮质激素治疗无效、激素依赖或自身免疫性AIN患者，需根据病因及病情选择合适的药物：①吗替麦考酚酯（MMF）：为自身免疫性AIN的首选免疫抑制剂，尤其适用于IgG4相关性、干燥综合征相关AIN，剂量为1~2g/d，分2次口服，疗程6~12个月。研究显示，MMF联合糖皮质激素治疗自身免疫性AIN的完全缓解率可达80%以上，复发率较单纯激素治疗降低30%左右。②环磷酰胺（CTX）：主要用于重症自身免疫性AIN，如SLE相关、抗TBM抗体病相关AIN，可采用每月冲击疗法（0.5~1g/m²体表面积，静脉滴注，每月1次，共6~8次）或口服疗法（50mg每日2次，总量6~8g），使用期间需监测血常规、肝功能，注意骨髓抑制、性腺毒性、出血性膀胱炎等不良反应。③利妥昔单抗：为CD20单克隆抗体，主要用于IgG4相关性AIN、难治性自身免疫性AIN，常用方案为375mg/m²体表面积，每周1次静脉滴注，共4次，或1000mg静脉滴注，间隔2周，共2次。研究显示，利妥昔单抗治疗IgG4相关性AIN的完全缓解率可达90%以上，1年复发率<10%。④钙调磷酸酶抑制剂（CNI）：如他克莫司、环孢素，主要用于合并肾小球病变（如微小病变）的AIN患者，或激素、其他免疫抑制剂无效的难治性AIN，他克莫司剂量为0.05~0.1mg/kg/d，分2次口服，血药谷浓度维持在5~8ng/ml，疗程6~12个月。⑤硫唑嘌呤：主要用于AIN的维持治疗，剂量为1~2mg/kg/d，因不良反应发生率较高，目前临床应用逐渐减少。5.3肾脏替代治疗AIN患者出现严重AKI时，需及时给予肾脏替代治疗（RRT），以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，清除尿毒症毒素，为肾功能恢复争取时间。RRT的适应症与其他病因所致AKI一致：①严重高钾血症：血钾>6.5mmol/L，或血钾升高伴有心电图异常；②严重代谢性酸中毒：动脉血pH<7.2，或碳酸氢根<12mmol/L；③急性左心衰、肺水肿，利尿剂治疗无效；④尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性消化道出血等严重尿毒症并发症；⑤少尿4天以上或无尿2天以上，血肌酐>442μmol/L；⑥严重药物、毒物中毒，需通过血液净化清除。AIN患者的RRT为临时性治疗，约75%~85%的患者可在1~4周内肾功能恢复，脱离透析。RRT模式可根据患者病情选择：血流动力学稳定的患者可选择间歇性血液透析或腹膜透析；血流动力学不稳定、多器官功能衰竭的患者，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）。仅约5%~10%的重症AIN患者会进展为终末期肾病，需要长期肾脏替代治疗。5.4对症支持治疗与并发症防治（1）维持水、电解质、酸碱平衡：根据患者尿量、水肿情况、电解质水平调整补液量及成分，纠正脱水或容量过多。高钾血症患者需立即给予钙剂稳定心肌细胞膜，胰岛素联合葡萄糖促进钾离子向细胞内转移，口服降钾树脂或利尿剂促进钾排泄，严重者紧急透析。肾小管酸中毒患者需给予碳酸氢钠或枸橼酸钾纠正酸中毒，同时补充钾离子，维持血钾在正常范围。肾性尿崩症患者需限制钠盐摄入，给予氢氯噻嗪联合吲哚美辛治疗，减少尿量。（2）营养支持：给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg/d，保证足够的热量摄入（30~35kcal/kg/d），避免营养不良。透析患者可适当提高蛋白质摄入量至1.0~1.2g/kg/d。（3）血压管理：AIN患者的高血压多为容量依赖性，首先应限制钠盐摄入（<3g/d），给予利尿剂及钙通道阻滞剂控制