急性胆管炎的诊断和治疗指南

急性胆管炎的诊断和治疗指南急性胆管炎是胆道系统因梗阻继发细菌感染引发的全身性炎症反应综合征，严重者可进展为感染性休克、多器官功能障碍综合征，是胆道外科常见的急危重症，病死率随严重程度分级存在显著差异。据全球多中心胆道疾病登记数据显示，急性胆管炎占所有胆道急诊就诊患者的11.2%~18.7%，整体院内病死率为2.7%~10.3%，其中重度急性胆管炎病死率可达20.4%~29.8%，老年（≥75岁）、合并基础脏器功能不全、就诊延迟的患者病死率可升至40%以上。我国作为胆石症高发国家，2022年全国胆石症流行病学调查数据显示成人胆石症患病率达10.6%，其中约8%~15%的胆总管结石患者可在病程中继发急性胆管炎，占所有急性胆管炎病因的60%以上，其余常见病因包括胆道恶性梗阻、医源性胆道损伤/狭窄、胆道寄生虫、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后胆道引流不畅等。正常生理状态下胆道内压力为7~14cmH2O，Oddi括约肌的屏障作用可维持胆道基本无菌状态，当胆道发生完全或不完全梗阻时，胆道内压力进行性升高，当压力超过25cmH2O时，肝细胞停止分泌胆汁，胆-血屏障结构受损，胆道内定植的细菌可经毛细胆管-肝窦交通支、淋巴管反流进入体循环，引发菌血症、内毒素血症；当压力超过30cmH2O时，脓性胆汁可逆流进入肝实质，形成肝内多发性微小脓肿，持续的内毒素刺激可激活单核-巨噬细胞系统释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）等大量促炎因子，诱发全身炎症反应综合征，进一步进展为感染性休克、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、肝功能衰竭等多器官功能损伤。从病因构成来看，急性胆管炎的梗阻因素可分为四类：一是胆源性梗阻，占比最高，为60.1%~78.3%，包括胆囊结石排石过程中嵌顿Vater壶腹、Mirizzi综合征压迫肝总管、肝内胆管结石合并肝门部狭窄等亚型；二是肿瘤性梗阻，占10.4%~16.8%，包括肝门部胆管癌、远端胆管癌、壶腹周围癌、胰腺癌侵犯/压迫胆道，这类患者因梗阻长期存在、机体营养状态差，感染进展速度更快，重症比例达37.2%；三是良性狭窄，占6.1%~9.9%，包括医源性胆道损伤（胆囊切除术后胆管狭窄、肝移植术后胆管吻合口狭窄）、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性胆管炎、先天性胆管囊肿等；四是其他因素，占2.2%~5.6%，包括胆道蛔虫症、华支睾吸虫感染（主要见于我国南方农牧区，目前占比1.1%~3.4%）、ERCP术后胆道引流不畅（发生率0.5%~3.1%）、晚期恶性梗阻患者胆道支架堵塞（占姑息治疗患者的8.9%~12.5%）。从病原学特征来看，急性胆管炎的感染病原菌以革兰阴性杆菌为核心，占72.3%~83.6%，其中大肠埃希菌占比最高（42.5%~54.1%），其次为肺炎克雷伯菌（15.2%~21.7%）、铜绿假单胞菌（4.8%~7.3%）、奇异变形杆菌（2.9%~4.6%）；革兰阳性球菌占14.2%~22.8%，以粪肠球菌（8.2%~12.5%）、屎肠球菌（3.1%~5.7%）、表皮葡萄球菌（1.8%~3.2%）为主；厌氧菌占2.7%~6.9%，以脆弱拟杆菌为主，多见于存在胆肠吻合史、长期胆道支架植入的患者。近年随着广谱抗生素的广泛使用，多重耐药菌占比呈持续升高趋势，其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌占所有分离菌株的28.4%~37.9%，耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）占3.2%~7.8%，耐万古霉素肠球菌（VRE）占1.4%~3.6%，这类耐药菌感染患者的病死率较敏感菌感染升高2.1倍。急性胆管炎的诊断需结合全身炎症反应表现、胆汁淤积证据、胆道梗阻影像学证据综合判断，既往经典的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）仅见于53.8%~69.2%的就诊患者，Reynolds五联征（三联征+感染性休克、意识障碍）仅见于12.4%~18.7%的重度患者，不能作为早期筛查的唯一依据，避免因表现不典型漏诊老年、肝内单侧胆管梗阻的患者。具体诊断维度包括三方面：第一是全身炎症反应表现，患者可出现发热（体温≥38.5℃）和/或寒战，占就诊患者的82.7%，部分老年、免疫力低下患者可无明显发热，甚至表现为低体温（<36℃）；实验室检查可见炎症指标升高，外周血白细胞计数>10×10^9/L或<4×10^9/L，C反应蛋白（CRP）≥10mg/L，降钙素原（PCT）≥0.5ng/ml，其中PCT对胆管炎细菌感染的诊断特异度达87.2%，当PCT≥2ng/ml时提示重症感染风险。第二是胆汁淤积相关表现，64.3%的患者可出现显性黄疸，即血清总胆红素≥34.2μmol/L，伴浓茶色尿、陶土样便；但不全梗阻、肝内单侧胆管梗阻患者可无明显黄疸，仅表现为结合胆红素升高，碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）升高超过正常上限2倍对胆道梗阻的提示敏感度达90.4%，可伴谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）一过性升高。第三是影像学提示胆道梗阻或炎症证据，腹部超声作为首选初筛检查，具有无创、便捷、床旁可实施的优势，可显示肝内外胆管扩张（肝外胆管直径≥8mm为扩张，胆囊切除术后患者≥10mm需结合其他证据判断，因术后胆管可出现代偿性扩张）、胆管内结石影、胆管壁增厚（≥3mm），但对胆总管下段结石的诊断敏感度仅为55%~70%，易受肠道气体干扰；腹部增强CT可清晰显示胆管扩张程度、梗阻部位、梗阻病因（结石、肿瘤、狭窄）、是否合并肝脓肿、胆源性胰腺炎，对恶性梗阻的诊断敏感度达86.3%，但对直径<5mm的胆总管小结石漏诊率达22.7%；磁共振胰胆管成像（MRCP）作为无创胆道成像的金标准，对胆管梗阻部位定位准确率达97.8%，对胆管结石、狭窄、肿瘤的病因诊断准确率达93.6%，无电离辐射，适用于CT、超声诊断不明确、碘对比剂过敏的患者；超声内镜（EUS）对胆总管下段微小结石（直径<5mm）的诊断敏感度达95.7%，特异度达98.2%，可同时评估壶腹周围病变性质，适用于无明显胆管扩张、怀疑微小结石嵌顿的患者。当患者同时存在上述三类证据时，可明确诊断急性胆管炎；若存在前两类证据但影像学仅提示胆管扩张未明确梗阻原因时，为疑似诊断，需进一步行MRCP或EUS检查，排除其他部位感染导致的炎症反应。诊断过程中需特别注意两类易漏诊人群：一是单侧肝段胆管梗阻的肝内胆管结石患者，可无明显黄疸、无肝外胆管扩张，仅表现为反复寒战发热，易被误诊为不明原因发热、肝脓肿；二是老年痴呆、意识障碍的老年患者，无法准确表述腹痛症状，可仅表现为发热、低血压、意识改变，需常规排查胆道感染可能。急性胆管炎的严重程度分级是制定治疗方案、判断预后的核心依据，目前临床采用2023年更新的东京指南（TG23）分级标准，结合我国2021版急性胆道感染诊治指南的推荐，将急性胆管炎分为轻度、中度、重度三级。轻度（Ⅰ级）急性胆管炎占所有患者的52.1%~61.3%，指存在明确急性胆管炎诊断依据，初始抗感染、补液治疗后症状可快速缓解，无器官功能损伤表现，需同时满足所有以下条件：体温<39.5℃；白细胞计数<15×10^9/L，PCT<2ng/ml；总胆红素<85.5μmol/L；无低氧血症、低血压、意识改变、急性肾损伤、凝血功能异常等器官功能不全表现。中度（Ⅱ级）急性胆管炎占所有患者的26.7%~33.4%，指存在明确诊断依据，经初始24h内科治疗后症状无明显缓解，且存在以下任意2项异常、无持续性器官功能衰竭表现：体温≥39.5℃；白细胞计数≥15×10^9/L或<4×10^9/L；PCT≥2ng/ml；总胆红素≥85.5μmol/L；影像学提示胆管扩张直径≥12mm、胆管内可见脓性胆汁征象、或合并局限性肝脓肿；年龄≥75岁、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心功能不全（NYHAⅢ级以上）、慢性肾功能不全（CKD3期以上）等基础疾病。重度（Ⅲ级）急性胆管炎占所有患者的8.9%~14.5%，指存在明确诊断依据，发病后即出现至少1个及以上器官/系统功能障碍，满足以下任意1项即可诊断：心血管功能障碍，即需要使用血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.1μg/kg/min）才能维持平均动脉压≥65mmHg，或收缩压持续<90mmHg经充分液体复苏无改善；神经系统功能障碍，即格拉斯哥昏迷评分（GCS）<12分，出现意识模糊、嗜睡、昏迷；呼吸系统功能障碍，即氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg，需要机械通气支持；肾功能障碍，即尿量<0.5ml/kg/h持续6h以上，或血肌酐≥176.8μmol/L（超过基础值2倍以上）；肝功能障碍，即凝血酶原时间国际标准化比值（INR）≥1.5，或总胆红素≥171μmol/L；凝血功能障碍，即血小板计数<50×10^9/L，或存在明确的出血倾向、DIC表现。临床数据显示，重度急性胆管炎患者发病至胆道减压的时间与预后直接相关，延迟减压每超过12h，病死率升高5.7%，发病6h内减压的患者病死率为13.2%，12h后减压病死率升至33.7%，24h后减压病死率可达50%以上。急性胆管炎的临床表现缺乏特异性，需与以下疾病鉴别：一是急性胆囊炎，疼痛以右上腹为主，Murphy征阳性，黄疸发生率不足20%，胆红素升高多<34.2μmol/L，影像学提示胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊结石，肝外胆管多无扩张，无胆总管梗阻证据，但需注意急性胆囊炎合并Mirizzi综合征时可继发胆管炎，需通过MRCP明确诊断。二是急性胆源性胰腺炎，可合并胆管炎，患者以持续性上腹部疼痛、向腰背部放射为主要表现，血淀粉酶/脂肪酶升高超过正常上限3倍，影像学提示胰腺肿大、胰周渗出，需常规排查是否存在胆总管结石嵌顿共同通道。三是原发性肝脓肿，患者表现为寒战高热、肝区叩痛，黄疸出现晚，影像学提示肝内单发或多发低密度占位，增强扫描可见环形强化，无肝外胆管梗阻、扩张表现，若脓肿破溃入胆管可继发急性胆管炎。四是右侧大叶性肺炎/胸膜炎，可表现为右上腹牵涉痛、发热，但无黄疸、胆管扩张表现，胆红素、胆道酶谱正常，胸部影像学可发现肺部炎症病灶。五是其他来源的脓毒症，如泌尿系感染、消化道穿孔、皮肤软组织感染，这类患者可出现寒战高热、休克表现，但无胆汁淤积证据、无胆道梗阻影像学表现，可通过血培养、相关部位影像学检查鉴别。急性胆管炎的治疗需遵循“复苏支持-抗感染-胆道减压-病因治疗”的分层处理原则，其中及时、有效的胆道减压是治疗的核心，单纯抗感染、支持治疗无法替代胆道引流的作用。所有患者就诊后10min内需完成快速初始评估，监测体温、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态，建立两条以上大口径静脉通路，急查血常规、CRP、PCT、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血气分析，在使用抗生素前采集2套血培养（每套包括需氧、厌氧瓶，每瓶采血量8~10ml，寒战发作时采集血培养的阳性率可达48.7%，较发热高峰时高15.2%），完善床旁腹部超声初步判断胆管扩张情况。对存在低血压、组织灌注不足的重度患者，立即启动液体复苏，首选晶体液（乳酸林格液、0.9%氯化钠注射液），初始3h内输注30ml/kg，复苏目标为平均动脉压≥65mmHg，心率<100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h，血乳酸<2mmol/L；对充分液体复苏后仍存在低血压的患者，尽早启动去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，避免使用大剂量多巴胺增加心律失常风险。对存在低氧血症（SpO2<93%）的患者，立即给予鼻导管或面罩吸氧，氧合无改善、出现ARDS时及时行气管插管机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP根据氧合调整）；对出现急性肾损伤、容量负荷过重、高钾血症、严重酸中毒的患者，尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）；对凝血功能障碍、血小板<30×10^9/L伴出血倾向的患者，输注新鲜冰冻血浆、单采血小板纠正凝血异常。复苏过程中需避免因等待检查结果、或等待“状态好转”延迟胆道减压，对重度患者，只要血压可通过血管活性药物维持、氧合可通过通气支持保证，就应尽快启动减压操作。抗感染治疗需把握精准启动时机与分层用药原则，所有怀疑急性胆管炎的患者，在完成血培养采集后应立即启动经验性抗感染治疗，无需等待细菌培养结果，对重度患者，抗生素启动时间需控制在就诊后1h内，每延迟1h使用抗生素，病死率升高2.9%。抗菌药物选择需遵循三项原则：一是覆盖胆道常见革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，存在胆肠吻合、长期支架植入史的患者需覆盖厌氧菌；二是优先选择在胆汁中浓度高、肝肾毒性小的药物，需注意氨基糖苷类药物在胆道梗阻时胆汁中浓度仅为血药浓度的10%~20%，且存在肾毒性、耳毒性，不推荐作为一线用药；三是根据患者严重程度、当地细菌耐药监测数据、患者近期抗生素使用史调整方案，避免盲目使用广谱抗生素诱导耐药。根据严重程度分层选择经验性抗感染方案：轻度急性胆管炎（无基础疾病、近3个月无抗生素使用史）首选第二代头孢菌素（如头孢呋辛1.5gq8h静滴）、或第三代头孢菌素（头孢曲松2gqd静滴）联合甲硝唑（0.5gq8h静滴），或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h静滴），这类方案对ESBLs低风险患者的治疗有效率达92.3%；中度急性胆管炎（存在基础疾病、近3个月有抗生素使用史、高龄）首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮舒巴坦3gq6h静滴、哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静滴），对ESBLs高风险患者（既往ESBLs菌定植、反复胆道感染、长期留置胆道支架），可选择氧头孢烯类（拉氧头孢2gq12h静滴）或厄他培南1gqd静滴，革兰阳性球菌感染风险高的患者可联合硝基咪唑类覆盖厌氧菌，必要时加用万古霉素覆盖耐药肠球菌；重度急性胆管炎（感染性休克、多器官功能损伤）首选广谱碳青霉烯类药物（亚胺培南西司他丁0.5gq6h静滴、美罗培南1gq8h静滴），对存在CRE感染风险（近期住院史、既往CRE定植、长期使用碳青霉烯类）的患者，可选择头孢他啶阿维巴坦2.5gq8h静滴，联合替加环素（首剂100mg，后续50mgq12h静滴）或多粘菌素B覆盖耐药菌，对VRE高风险患者加用利奈唑胺600mgq12h静滴。当胆汁培养、血培养结果回报后，需根据药敏试验结果及时降阶梯治疗，选择窄谱抗生素覆盖病原菌，避免长期广谱抗生素使用导致菌群失调、真菌感染。抗感染疗程需结合患者病情严重程度、引流效果确定：轻度患者在胆道有效减压后疗程为5~7d；中度患者疗程为7~10d；重度患者、合并肝脓肿的患者疗程需延长至14~21d，需注意不能以白细胞、CRP轻度升高作为延长抗生素使用的唯一依据，需结合患者体温、症状、影像学改变综合判断，避免疗程过长诱导耐药。需特别强调的是，胆道梗阻未解除时，抗生素在胆汁中的浓度仅为无梗阻时的1/10~1/5，单纯依赖抗生素无法控制感染，必须联合有效的胆道引流。胆道减压是急性胆管炎治疗的核心环节，需根据患者严重程度确定减压时机：轻度患者经内科治疗症状缓解后，可在住院期间72h内行病因治疗同时完成胆道引流；中度患者需在24~48h内完成胆道减压；重度患者需在初始复苏后12h内（最佳时间窗为6h内）完成紧急胆道减压。目前临床常用的胆道减压方式包括ERCP下引流、经皮经肝胆道穿刺引流（PTCD）、外科手术引流，优先选择微创引流方式，外科引流仅作为微创引流失败后的补救措施。ERCP下胆道引流是目前急性胆管炎胆道减压的首选方式，整体操作成功率达92.7%~97.3%，操作相关并发症发生率为3.2%~6.8%（包括术后胰腺炎、出血、穿孔），操作相关病死率为0.4%~1.2%。操作需遵循“救命第一、简化操作”的原则，尤其是对重度、生命体征不稳定的患者，不追求一次性取尽结石或处理狭窄，以快速、有效胆道减压为首要目标，优先选择内镜下鼻胆管引流（ENBD）或内镜下胆道塑料支架置入（ERBD），待患者感染控制、一般情况好转后二期处理病因，可显著降低操作相关并发症发生率。ENBD的优势是可外接引流袋观察胆汁性状、冲洗胆道，缺点是鼻咽部不适感强，对存在重度食管胃底静脉曲张的患者有出血风险；ERBD的优势是患者舒适度高、无消化液持续丢失，缺点是无法进行胆道冲洗，支架堵塞风险相对较高，两种引流方式的减压有效率无显著差异（94.2%vs93.7%），可根据患者具体情况选择。对于十二指肠乳头嵌顿结石的患者，可行内镜下乳头括约肌小切开，取出嵌顿结石后放置引流，避免大切开增加出血、穿孔风险；若导丝无法越过梗阻段，不应反复尝试延长操作时间，应立即转行PTCD引流。PTCD是ERCP失败、存在ERCP禁忌证患者的首选引流方式，操作成功率达90.4%~95.8%，操作相关并发症发生率为4.7%~8.9%（包括胆道出血、胆漏、气胸、穿刺通道感染、导管移位），操作相关病死率为0.8%~1.7%。操作需在超声联合DSA引导下进行，优先选择扩张明显的肝内胆管分支（通常选择右肝管B8段或左肝管B3段）穿刺，成功后放置8~10F外引流管，首次引流时避免快速大量放出脓性胆汁导致胆管内压力骤降诱发胆心反射，可先放出10~20ml胆汁后固定引流管，后续缓慢持续引流。对单侧肝内胆管梗阻的患者，穿刺引流梗阻侧胆管即可达到减压效果；对肝门部梗阻累及双侧胆管的患者，若单侧引流后感染症状无改善，需行双侧胆管穿刺引流。PTCD术后需密切观察引流液性状，若引流液为鲜红色血液提示胆道出血，可先试行夹闭引流管1~2h使胆管内压力升高压迫止血，无效应及时行肝动脉栓塞治疗。外科手术胆道引流仅作为ERCP和PTCD失败、或同时存在需要外科处理的腹腔病变（如胆囊穿孔、消化道穿孔、坏疽性胆囊炎、胆管穿孔）时的补救措施，急诊外科手术引流的病死率达15.6%~23.8%，显著高于微创引流方式。手术需遵循简单、快速、有效减压的原则，首选胆总管切开T管引流术，术中不追求一次性取出所有结石、不行复杂的胆肠吻合，仅放置T管引流胆道，待患者感染控制、一般情况恢复后3~6个月二期手术处理病因，最大程度降低手术创伤。对合并胆囊坏疽、穿孔的患者，可同期行胆囊造瘘术，若患者生命体征极不稳定，可仅行胆管引流，暂不处理胆囊。胆道引流后需评估引流有效性，有效引流的判定标准为：引流后24~48h内患者体温逐渐下降、血流动力学稳定、白细胞及PCT进行性下降、胆汁引流通畅（每日引流量300~800ml）；若引流48h后患者仍有持续发热、休克无改善，需考虑引流管堵塞、引流位置不佳、存在未引流的梗阻胆管、或合并肝脓肿/腹腔脓肿，需立即复查影像学，调整引流管位置或追加引流。病因去除是预防胆管炎复发的关键，需在患者感染控制、一般情况稳定后实施，根据不同病因选择个体化方案。对于胆总管结石相关急性胆管炎，若急诊ERCP仅放置引流未取石，可在引流后5~7d、患者感染控制、肝功能恢复正常后再次行ERCP取石，根据结石大小选择乳头括约肌小切开联合球囊扩张，用取石网篮、球囊取出结石，结石直径>15mm的可采用机械碎石、激光碎石、液电碎石后取尽结石，取石后常规造影确认无结石残留；对合并胆囊结石的患者，建议在胆管结石取尽、感染控制后同次住院期间行腹腔镜胆囊切除术，可将胆管炎1年复发风险从32.7%降至4.1%；对肝内胆管结石合并胆管狭窄、受累肝段萎缩的患者，在感染控制后行解剖性肝段/肝叶切除术，去除狭窄胆管及萎缩肝组织，避免结石残留、胆管炎反复发作及长期炎症诱发胆管癌变。对于恶性梗阻相关急性胆管炎，经急诊引流感染控制后，根据肿瘤分期选择治疗方案，对可切除的肝门部胆管癌、远端胆管癌、壶腹周围癌、胰腺癌，完善术前评估后行根治性手术切除，需注意急性感染期禁忌行根治性手术，感染状态下手术并发症发生率达47.2%，病死率达11.3%，显著高于感染控制后延期手术的患者；对不可切除的晚期恶性肿瘤，可在引流后放置胆道金属支架（中位通畅时间8~10个月，长于塑料支架），或经PTCD/ENBD长期外引流，辅以化疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗，定期复查支架通畅情况，出现支架堵塞时及时更换。对于良性胆道狭窄相关急性胆管炎，医源性胆管损伤/吻合口狭窄的患者，若狭窄段较短、无明显胆道缺损，可首选ERCP下球囊扩张+多个塑料支架支撑，每3个月更换支架，支撑时间12个月以上，狭窄解除率达72.4%；对狭窄段较长、ERCP治疗失败的患者，可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术重建胆道连续性；原发性硬化性胆管炎、IgG4相关性胆管炎患者，在引流基础上给予针对性药物治疗（IgG4相关性胆管炎给予糖皮质激素联合免疫抑制剂），进展为肝硬化失代偿的患者可行肝移植治疗。对于胆道寄生虫相关急性胆管炎，在感染控制、引流基础上给予阿苯达唑等驱虫治疗，必要时内镜下取出虫体，合并胆管结石的患者同期取出结石。支持治疗与并发症管理是提升救治成功率的重要环节，患者急性期需禁食水，待腹痛缓解、体温正常、胃肠功能恢复后逐渐恢复低脂饮食；给予营养支持，重度患者预计禁食时间>3d的，优先启动肠内营养（经鼻空肠管输注，避免刺激胰液分泌），肠内营养不耐受的给予肠外营养，注意补充维生素K纠正因胆汁淤积导致的维生素K缺乏、凝血功能异常；维持水电解质酸碱平衡，避免低钾、低钠、代谢性酸中毒。常见并发症的处理：一是胆源性肝脓肿，为急性胆管炎最常见的并发症，发生率为5.7%~9.2%，对直径<3cm的脓肿，在充分胆道引流、抗感染治疗下多可自行吸收；对直径≥3cm的脓肿，可在超声引导下行经皮肝穿刺脓肿置管引流，定期冲洗脓腔，待脓腔闭合后拔除引流管。二是急性胆源性胰腺炎，合并胆总管结石嵌顿的患者尽早行ERCP取出结石、引流胆道，按急性胰腺炎指南给予液体复苏、抑制胰酶分泌、器官支持治疗。三是胆道出血，发生率为1.4%~3.2%，多由结石