多发伤急诊救治专家共识（2024版）

多发伤急诊救治专家共识（2024版）一、适用范围与核心定义多发伤是急诊创伤患者中致死率最高的类型，其救治效率直接决定患者生存预后与远期功能恢复。本共识所指多发伤，为同一致伤因素作用下，机体同时或相继遭受2个及以上解剖部位的严重损伤，且至少1处损伤直接危及生命，损伤严重度评分（ISS）≥16分；需排除同一部位的多处浅表损伤、不同致伤因素导致的复合伤（如烧伤合并骨折、创伤合并中毒）。本共识适用于二级及以上医疗机构创伤中心、院前急救机构的一线临床人员，覆盖从院前接警到患者进入ICU完成生理机能复苏前的全流程处置，所有操作均符合《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》紧急救治相关条款要求。二、核心救治原则多发伤救治的核心矛盾是“时间窗内的致命损伤处置”，任何偏离“先救命后治伤、先重后轻”原则的操作都会直接提升死亡率。所有救治行为必须严格遵守4项底层规则：1.时间窗规则：伤后1小时为创伤救治黄金时间，其中前10分钟（白金10分钟）必须完成气道开放、呼吸支持、显性出血控制3项核心处置；伤后3小时为凝血干预黄金窗，超过时间窗后干预效果下降70%（据2023年《中华急诊医学杂志》全国创伤数据统计）。2.零延迟规则：所有致命性损伤处置无需等待完善检查、无需等待缴费、无需等待家属签字，由现场最高年资医师签字后直接执行，相关医疗风险由医疗机构按紧急救治条款承担。3.反复评估规则：每完成一项处置、每一次转运前后，必须重新完成ABCDE初级评估，严禁按首次评估结果固定诊疗方案——多发伤初次评估漏诊率可达12%~20%，隐匿性出血、迟发性血气胸是漏诊致死的首要原因。4.损伤控制优先规则：对生理状态濒临耗竭的患者，严禁追求一期完美修复，优先采用快速、简化的手术控制出血与污染，待患者内环境稳定后再行确定性治疗。三、院前急救处置流程院前处置的核心目标不是“明确诊断”，而是“把活着的患者送到有救治能力的创伤中心”，所有非必要操作都必须为快速转运让路。1.现场安全与检伤：到达现场后首先排查二次伤害风险（交通事故二次撞击、高空坠物、有毒气体泄漏），30秒内完成检伤分类，对ISS预估≥16分的患者直接启动多发伤预警，提前10分钟通知接收医院创伤中心激活绿色通道；严禁在环境不安全的情况下进入现场施救。2.现场处置优先级：按C（循环/出血控制）→A（气道）→B（呼吸）顺序处置，与院内处置顺序存在差异——院前无急诊手术、快速输血条件，未控制的外出血是现场第一致死原因。■显性出血控制：优先使用旋压式止血带控制四肢活动性出血，绑扎位置为伤口近心端5~10cm处，标注绑扎时间（精确到分钟），每90分钟放松1次，每次1~2分钟，放松时采用局部加压止血；严禁使用铁丝、电线等无弹性物品绑扎，严禁止血带下衬垫不足（会导致神经压榨伤）。对开放性骨盆骨折、腋窝/腹股沟等无法上止血带的部位，优先采用止血敷料填塞+弹性绷带加压包扎，压力以伤口无活动性渗血为度。■气道管理：快速清除口腔异物、呕吐物、血凝块，对格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的患者放置口咽通气管，优先采用托下颌法开放气道；严禁对可疑颈椎损伤患者采用仰头抬颏法（会导致颈椎成角、骨块突入椎管造成颈髓二次损伤）。现场气管插管尝试次数不得超过2次，每次操作时间不超过30秒，失败即刻改用球囊面罩通气或放置喉罩，严禁反复试插导致患者缺氧。■呼吸支持：对张力性气胸患者，立即在患侧锁骨中线第2肋间用14G粗针头穿刺减压，穿刺成功后接单向活瓣（可临时用无菌手套指套剪1cm小口制作）；严禁等待胸片确诊后再穿刺——张力性气胸从出现典型症状到心搏骤停的中位时间仅为6分钟。连枷胸患者用厚棉垫加压固定浮动胸壁，予10~15L/min流量氧疗，维持血氧饱和度≥90%。■骨折与脊柱固定：可疑脊柱损伤患者采用硬质铲式担架整体搬运，保持头、颈、躯干成一条直线，严禁1人抱头、1人抬腿的错误搬运方式；四肢长骨骨折用充气式夹板固定，固定范围覆盖骨折上下两个关节，固定后立即检查远端动脉搏动。3.转运决策：优先选择距离最近、具备严重创伤救治能力的三级创伤中心，若预计转运时间超过30分钟，先转运至途中最近的二级医院完成止血、气胸减压等救命操作后再转诊；严禁为追求“高级别医院”长距离转运存在未控制出血、未处置张力性气胸的患者。转运途中每5分钟监测1次生命体征，提前将患者受伤机制、已做处置、预估到达时间告知接收医院。四、急诊初始评估与处置急诊接诊后的初始评估必须严格按标准化流程执行，任何因“患者看起来还行”跳过评估步骤的行为，都可能遗漏隐匿性致命损伤。患者进入抢救室后，必须在1分钟内组建由急诊外科医师1名、护士2名、麻醉科医师1名组成的创伤救治小组，10分钟内完成初级评估与紧急处置。4.1初级评估（ABCDE流程，0~10分钟完成，评估与处置同步开展）•A（气道与颈椎保护）：首先评估气道是否通畅，排查舌后坠、异物、颌面部骨折导致的梗阻，同步采用颈托+双侧沙袋固定颈椎，严禁在未排除颈椎损伤前移除固定装置。对GCS≤8分、气道梗阻、颌面严重损伤的患者，必须在5分钟内完成气管插管，首选可视喉镜操作，插管成功率要求≥95%；若2次插管失败，立即行环甲膜穿刺切开通气，严禁反复试插导致缺氧（缺氧超过4分钟会造成不可逆脑损伤）。•B（呼吸与通气）：观察双侧胸廓起伏对称性，听诊双肺呼吸音，叩诊排查气胸、血胸，立即连接心电监护监测血氧饱和度、呼吸频率。对开放性气胸患者立即用无菌敷料做三边封闭（留一边作为单向活瓣），严禁完全密闭封闭伤口（会导致进展为张力性气胸）；对血气胸导致肺压缩>30%、伴呼吸困难的患者，立即放置32F胸腔闭式引流管，置管位置为患侧腋中线第5~6肋间，若首次引流暗红色血液≥1500ml，或每小时引流量≥200ml持续3小时，立即启动开胸探查流程。•C（循环与出血控制）：首先触摸颈动脉、股动脉搏动，快速判断意识状态，建立2条以上18G外周静脉通路，优先选择肘正中静脉，严禁在受伤肢体建立输液通路；若外周通路建立失败，立即行胫骨粗隆下1~2cm平面骨髓腔穿刺输液——骨髓腔通路输液速度与中心静脉相当，可快速输注血制品、血管活性药物，穿刺全程不超过90秒。显性出血立即按院前规范采用止血带、加压包扎控制；可疑骨盆骨折患者立即在髂嵴与大转子之间绑扎骨盆固定带，压力以可插入1根手指为度，严禁将固定带绑在髂嵴以上（固定无效且会压迫腹腔脏器）。液体复苏采用限制性策略：对未控制出血的患者，收缩压维持在80~90mmHg即可，严禁大量输注晶体液（会稀释凝血因子、升高血压冲破已形成的血栓，加重出血）；需输血者立即启动大量输血方案，按红细胞:血浆:血小板=1:1:1比例申请，首次申请红细胞10U、血浆1000ml、血小板1治疗量，要求15分钟内输注第一批血制品。•D（神经功能评估）：记录首次GCS评分、瞳孔大小与对光反射、肢体活动情况，若GCS评分较初始值下降≥2分，提示存在颅内进展性出血，立即请神经外科会诊。•E（暴露与保温）：完全剪开患者衣物，充分暴露所有体表部位检查伤口，同时采用加温毯维持患者核心体温≥36℃，严禁低体温——核心体温<35℃会诱发凝血功能障碍、恶性心律失常，患者死亡率提升3倍以上。4.2次级评估（生命体征相对稳定后10~30分钟完成）按照CRASHPLAN顺序逐一系统查体：C（心脏）、R（呼吸）、A（腹部）、S（脊柱）、H（头颅）、P（骨盆）、L（四肢）、A（动脉）、N（神经），记录每一处损伤；颈椎损伤排查需完成颈椎CT三维重建，未排除骨折前严禁移除颈托。五、致命性损伤紧急处置规范致命性损伤的处置不存在“观察看看”的选项，只要达到指征必须立即干预，延迟10分钟患者死亡率提升10%~15%。各类常见致命性损伤的处置要求如下：损伤类型快速确诊方式紧急处置指征要求处置时限责任科室颅内血肿伴脑疝头颅CT、瞳孔不等大、GCS骤降血肿量>30ml、中线移位>5mm、一侧瞳孔散大确诊后30分钟内开颅减压神经外科张力性/开放性气胸查体、床旁胸片/超声呼吸困难、颈静脉怒张、患侧呼吸音消失确诊后5分钟内穿刺减压/伤口封闭急诊外科进行性血胸胸腔闭式引流计量首次引流≥1500ml、持续3小时每小时引流≥200ml确诊后20分钟内开胸探查胸外科/急诊外科心脏压塞床旁心脏超声、Beck三联征心包积液>1cm伴低血压、颈静脉怒张确诊后10分钟内心包穿刺/开胸止血急诊外科/心外科腹腔实质脏器破裂出血床旁FAST超声、诊断性腹腔穿刺腹腔游离积液、穿刺抽出不凝血伴休克确诊后30分钟内开腹/介入栓塞急诊外科/介入科骨盆骨折伴大出血骨盆挤压试验、CT增强低血压、骨盆环不稳定、造影见造影剂外渗确诊后20分钟内骨盆绑定+介入栓塞/外固定骨科/介入科四肢血管损伤查体肢体苍白冰冷、远端动脉搏动消失、活动性出血确诊后60分钟内恢复肢体血供骨科/血管外科六、辅助检查策略多发伤患者的辅助检查必须遵循“床旁优先、快速优先、不因为检查中断处置”的原则，严禁为了完成检查将生命体征不稳定的患者送出抢救室。检查分层要求如下：1.入急诊0~10分钟必须完成的检查：床旁心电监护、指尖血氧饱和度、床旁创伤超声（FAST，排查心包、肝周、脾周、盆腔、双侧胸腔游离积液/积血）、动脉血气分析（含血红蛋白、乳酸、碱剩余，乳酸≥4mmol/L提示组织灌注严重不足）、血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质。2.生命体征稳定后（收缩压≥90mmHg、血氧≥90%、气道固定牢靠）可完成的检查：全身CT平扫+增强（覆盖头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱），CT室必须预留多发伤专用机位，要求患者从进入CT室到完成扫描的时间不超过10分钟，严禁让多发伤患者排队等待检查。3.严禁开展的非必要检查：对生命体征不稳定、高度怀疑致命性活动性出血的患者，严禁安排胃镜、四肢X线平片等非紧急检查，直接送手术室开展止血操作。七、损伤控制外科（DCS）应用规范损伤控制不是“不彻底的手术”，而是针对严重创伤患者生理极限的理性选择，对符合指征的患者强行开展一期确定性手术，死亡率可达80%以上。1.启动指征：满足任意1项必须启动损伤控制流程：①严重酸中毒：pH≤7.2，碱剩余≤-8mmol/L；②低体温：核心体温≤35℃；③凝血功能障碍：PT≥18秒、APTT≥60秒，或创面广泛渗血无凝血块；④ISS≥35分，合并胸、腹、盆腔多部位损伤，预计手术时间≥90分钟；⑤心搏骤停复苏后、低血压持续时间≥30分钟。2.实施三阶段：■第一阶段（首次手术，时长控制在90分钟以内）：快速控制出血（血管结扎、创面填塞、临时血管分流）、控制污染（肠破裂快速闭合/造口，不做肠吻合）、临时关闭体腔（采用无菌临时材料覆盖，不做层次缝合，避免腹腔间隔室综合征）；严禁在此阶段开展骨折内固定、血管重建等耗时操作。■第二阶段（ICU复苏，术后24~72小时）：采用加温输液、血制品输注、机械通气等措施纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍（创伤致死三角），维持内环境稳定，复查CT明确所有损伤。■第三阶段（确定性手术，术后72小时后）：待患者生理指标稳定后，返回手术室完成消化道重建、骨折内固定、血管吻合、创面修复等确定性操作。八、院内转运与多学科协作机制多发伤患者的院内转运是不良事件高发环节，据统计转运过程中严重不良事件发生率可达25%，必须执行标准化管控。1.转运要求：转运前必须确认气道固定牢靠、胸腔引流管通畅、输液通路通畅、显性出血已控制；由1名急诊外科医师+1名护士全程陪同，携带转运监护仪、球囊面罩、急救药品（肾上腺素、阿托品、胺碘酮等）、便携式吸引器；严禁仅由护工、实习医师单独转运患者。转运前提前告知接收科室（CT室、手术室、ICU）患者到达时间，提前做好设备、床位准备，做到“患者等资源，不能让资源等患者”；转运过程中每3分钟监测1次生命体征，出现血氧下降、血压骤降时立即停止转运，就地开展抢救。2.多学科协作机制：多发伤预警启动后，急诊外科主任担任创伤团队总指挥，10分钟内必须到位的科室包括神经外科、胸外科、普通外科、骨科、麻醉科、介入科；30分钟内必须到位的科室包括泌尿外科、血管外科、ICU。会诊严禁出现“先收我科再检查”“不是我科问题我不处理”的推诿行为，所有科室先共同处置致命损伤，再由总指挥明确收住科室，若存在收治争议由总指挥直接决策，相关处置责任由总指挥承担首要责任。九、常见并发症早期防治多发伤患者后期死亡70%以上由并发症导致，早期识别、提前干预可将并发症死亡率降低40%以上。核心并发症防治要求如下：1.创伤性凝血病：核心预防措施为早期按1:1:1比例输注血制品、维持核心体温≥36℃、避免大量输注晶体液；对已出现凝血病的患者，在补充血制品基础上输注氨甲环酸，首剂1g10分钟内静脉输注，后续1g维持8小时，要求伤后3小时内给药，超过3小时给药反而会增加血栓风险。2.腹腔间隔室综合征（ACS）：对腹腔填塞、大量液体复苏、骨盆骨折的患者，每4小时监测膀胱内压，膀胱内压≥25mmHg伴少尿、气道压升高时，立即行腹腔减压，严禁等待出现肾功能衰竭再处置。3.深静脉血栓（DVT）：患者生命体征稳定后24小时内启动DVT预防，优先采用间歇充气加压装置物理预防；出血控制后48小时启动低分子肝素药物预防，严禁因“担心出血”完全不开展血栓预防——多发伤患者DVT发生率可达50%，肺栓塞致死率达20%。4.感染：所有开放性损伤患者伤后3小时内使用广谱抗生素，开放性颅脑损伤、开放性骨折加用抗厌氧菌药物，抗生素使用时间不超过48小时，除非有明确感染证据，严禁长期预防性使用抗生素。十、救治质量控制与考核标准多发伤救治质量不能靠个人经验，必须靠可量化的指标持续改进，这是降低区域多发伤死亡率的核心手段。1.核心时间节点指标（必须达标）：■多发伤预警启动至创伤团队全部到位时间：≤10分钟■有指征患者气管插管完成时间：≤5分钟■张力性气胸穿刺减压完成时