重症肺炎的现代诊疗和治疗

重症肺炎

当代诊疗治疗主任医师肖彪重症肺炎的现代诊疗和治疗1/77定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外,还有呼吸衰竭和其它系统显著受累表现。重症肺炎的现代诊疗和治疗2/77重症肺炎可发生于小区取得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)医院取得性肺炎(nosocomialpneumonia，NP或hospitalacquiredpneumonia，HAP)以重症监护病房（ICU)里取得性肺炎和呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)常见。HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其它重危患者。重症肺炎的现代诊疗和治疗3/77小区取得性肺炎重症肺炎的现代诊疗和治疗4/77重症CAP临床表现1.意识障碍2.呼吸频率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气4.血压<90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:99

重症肺炎的现代诊疗和治疗5/77重症肺炎的现代诊疗和治疗6/77重症肺炎的现代诊疗和治疗7/77重症肺炎的现代诊疗和治疗8/77重症CAP罹患原因1.年纪＞65岁。2.存在基础疾病及相关原因：①慢性阻塞性肺疾病;

②糖尿病;③慢性心、肾功效不全;④吸入或易致吸入原因;⑤近1年内有因CAP而住院史;⑥精神状态改变;⑦脾切除术后状态;⑧慢性酗酒或营养不良。

重症肺炎的现代诊疗和治疗9/77重症CAP罹患原因3.体征异常：①呼吸频率＞30次／min;②脉搏≥120次／min;③血压＜90／60mmHg;④体温≥40℃或＜35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

重症肺炎的现代诊疗和治疗10/77重症CAP罹患原因4.试验室和影像学异常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数<1×109／L;②

呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg;③

血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L;④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％;⑤

血浆白蛋白＜2.5g/L;⑥

败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板降低;⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶快速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎的现代诊疗和治疗11/77ATS重症CAP诊疗标准

主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰

次要标准1.呼吸

30/min2.

PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊疗:1条主要标准或2条次要标准AJRCCM;163:1770AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine

重症肺炎的现代诊疗和治疗12/77重症CAP诊疗标准符合1条主要标准或2条次要标准即可诊疗为重症肺炎。具备2条主要标准（机械通气或败血症体征)中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2<250)中2条，作为入住ICU标准。AJRCCM;163:1770重症肺炎的现代诊疗和治疗13/77英国胸科学会（BTS)CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识障碍中2条属于重症肺炎,应及时收治ICU。重症肺炎的现代诊疗和治疗14/77医院取得性肺炎重症肺炎的现代诊疗和治疗15/77HAP诊疗标准(1)中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布《医院感染诊疗标准》中下呼吸道感染诊疗标准重症肺炎的现代诊疗和治疗16/77HAP诊疗标准(2)临床诊疗

入院48小时后发生肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊疗。1.患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有以下情况之一：

（1)发烧。

（2)白细胞总数和（或)嗜中性粒细胞百分比增高。

（3)X线显示肺部相关性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定时（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有显著改变或新病变。重症肺炎的现代诊疗和治疗17/77HAP诊疗标准(3)

病原学诊疗

临床诊疗基础上，符合下述六条之一即可诊疗。1.经筛选痰液，连续两次分离到相同病原体。2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml3.血培养或并发胸腔积液者胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本

刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集下呼吸道分泌物分离

到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包含支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植细菌或其它特

殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学病原学诊疗证据。"colonyformingunits”。cfu/mL指是每毫升样品中含有细菌群落总数。重症肺炎的现代诊疗和治疗18/77HAP病情严重度

轻、中症：普通状态很好。早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危原因，生命体征稳定，器官功效无显著异常。

重症：同CAP。晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天)和存在高危原因者，即使不完全符合重症肺炎要求标准，亦视为重症。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:99

重症肺炎的现代诊疗和治疗19/77内源性感染机制HAP病原菌与患者本身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免疫防御机制引发HAP。重症肺炎的现代诊疗和治疗20/77HAP危险原因

宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性长久住院尤其是久住ICU、人工气道和机械通气、长久经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药品和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。重症肺炎的现代诊疗和治疗21/77HAP临床诊疗注意事项

临床表现、试验室和影像学所见对HAP诊疗特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药品性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检验能够阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10~20%患者X线检验完全正常。重症肺炎的现代诊疗和治疗22/77病原学标本采集准确病原学诊疗对HAP处理主要性甚过CAPHAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体检验重症肺炎的现代诊疗和治疗23/77病原学标本采集为降低上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采取侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌能够引发HAP暴发性发病。重症肺炎的现代诊疗和治疗24/77小儿重症肺炎小儿重症肺炎多见于6月--1岁小儿,除普通肺炎所含有热、咳、喘和肺部罗音外,因为严重缺氧和毒血症,常有全身中毒症状和其它系统受累表现。凡属以下类型者都为重症肺炎。重症肺炎的现代诊疗和治疗25/771.心血管型:主要为心衰表现:a.心率突然>180次/分b.呼吸突然加紧，>60次/分c.突然极度烦燥不安，显著发绀，面色灰白，指甲微循环再充盈时间延长。d.肝脏快速增大。e.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。f.少尿或无尿，颜面、眼睑或下肢浮肿。重症肺炎的现代诊疗和治疗26/772.喘憋型肺炎起病急,严重喘憋,可闻及哮鸣音,烦躁不安,缺氧严重者可呈昏迷状,吃奶饮水发呛,大都不能进食。重症肺炎的现代诊疗和治疗27/773.败血症型中毒症状严重,如高热,嗜睡或昏迷,不能进食,皮肤可见出血点。重症肺炎的现代诊疗和治疗28/774.胃肠型纳差,腹泻,呕吐,若发生中毒性肠麻痹,腹胀加重影响呼吸,肠鸣音消失,呕吐咖啡渣样物,血便。重症肺炎的现代诊疗和治疗29/775.神经系统型a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。b.球结膜水肿，前囟担心。c.昏迷，昏睡，重复惊厥(高热，低钙除外)。d.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。e.中枢性呼吸节律不整或暂停。f.脑脊液压力增高，细胞数，蛋白正常或偏高。重症肺炎的现代诊疗和治疗30/77输液实施标准为预防输液加重心脏负担，引发心衰。

１．输液前可给一剂强心针。５０％GS10ml西地兰0.02mg／kg（iv慢)２．掌握输液量、质、速

。重症肺炎的现代诊疗和治疗31/77量:按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。详细使用方法:先给总量１／２，ivgtt。如能口服，余量可迟缓口服。如不能口服，则余量亦ivgtt，速度要更慢。假如仅为静脉给药，按每日20ml／kg计算。重症肺炎的现代诊疗和治疗32/77质:1.补液宜低张液，以4:1液为佳。配制方法:4份5-10％GS+1份0.9％NS。2.酸中毒宜适当补碱，一次用量为5％SB5ml／kg，必要时可重复一次。5％SB为重张液,静滴前稀释成1.4％等张液。稀释方法:5份5-10％GS+2份5％SB。3.如发生酸中毒后综合征(纠正酸中毒后，突然发生惊厥，手足抽搐或呼吸改变)，可马上给予10％GaGS10ml加入4:1液中ivgtt。4.对强心甙治疗无效心血管型肺炎，可用0.5％硫酸镁治疗。详细使用方法:25％MgSO44ml+5％GS20ml即成，每日总量0.1／kg，可连用2-6天。重症肺炎的现代诊疗和治疗33/77速：以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内进入体内总量=同时间肾成尿量+皮肤不自觉蒸发量，不至引发循环量突然增多而致心衰、肺水肿)，输液时可分三步进行：1.4:1液20ml/kg2.1.4％SB15-20ml/kg（8-10gtt/分)3.4:1液20ml/kg（5-7gtt/分)，胃肠型并发脱水酸中毒者可用2:2:1液纠正，总量比无肺炎胃肠型患儿少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10％GS+2份0.9％NS+1份1.4％SB。小儿重症肺炎治疗315重症肺炎的现代诊疗和治疗34/77重症肺炎治疗病原菌抗生素宿主原因重症肺炎的现代诊疗和治疗35/77重症肺炎抗菌治疗重症肺炎的现代诊疗和治疗36/77（一)重症肺炎抗菌治疗难点与问题1.特异性诊疗困难:在重症肺炎侵袭性诊疗技术应用常受限制诊疗往往仅是临床上，特异性很低。2.病原学检验结果临床意义不易判定:在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。重症肺炎的现代诊疗和治疗37/77（一)重症肺炎抗菌治疗难点与问题3.抗生素耐药:使抗生素选择愈加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，怎样判定体外药敏结果等问题存在迷惑。4.难以克服宿主原因:免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功效损害。5.感染控制办法不力。重症肺炎的现代诊疗和治疗38/77（二)抗菌药利用策略重症肺炎的现代诊疗和治疗39/771.“重锤猛击”与

降阶梯治疗策略重症肺炎的现代诊疗和治疗40/77重锤猛击指在重症HAP取得细菌培养结果之前,应早期给予广谱抗生素联合治疗,尽可能覆盖全部可能致病菌,如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶肠杆菌科细菌。AmpC酶是一类既可由染色体介导,又可由质粒介导头孢菌素酶,它与质粒介导超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是造成革兰阴性杆菌耐药最主要两类酶。重症肺炎的现代诊疗和治疗41/77重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合以下条件：1.重症肺炎；2.高APACHII评分；(急性生理学和慢性健康情况评分)3.存在危险原因（已接收抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气)；4.老年人。碳青霉烯类或含有抗假单孢菌活性β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。重症肺炎的现代诊疗和治疗42/77降阶梯治疗在最初经验性"猛击”治疗后，一旦取得细菌培养结果，尽可能依据临床情况和病原菌药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱抗菌药品。重症肺炎的现代诊疗和治疗43/77"重锤猛击”与降阶梯治疗策略"猛击”和"降阶梯”实际上是一个整体治疗两个不一样阶段，相当于"经验性治疗”与"目标治疗”。适合用于已经有器官功效损害重症肺炎，威胁生命肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主肺部感染。

重症肺炎的现代诊疗和治疗44/772.抗生素干预策略

（策略性换药）重症肺炎的现代诊疗和治疗45/77抗生素干预策略（策略性换药)抗生素耐药日趋严重,尤其是三代头孢耐药率不停上升。在医院尤其是ICU等高耐药病区应依据耐药监测资料,采取果断办法停用严重耐药抗生素,而以新、有效抗生素取代,以控制耐药菌传输与蔓延。抗生素干预策略用于重症感染可供选择药品主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。策略性换药是循环用药一个。

重症肺炎的现代诊疗和治疗46/77在一个病区内应预防长时间使用一个或几个抗生素。严格限制第三代头孢菌素应用。一个病区内应依据本病区细菌学调查情况,抗生素敏感情况,选取抗生素。策略性换药详细方法重症肺炎的现代诊疗和治疗47/773.联适用药重症肺炎的现代诊疗和治疗48/77联适用药对于多重耐药病原菌感染重症肺炎联合治疗采取第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药品联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。采取联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该"整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。已用各种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病判别。

重症肺炎的现代诊疗和治疗49/774.呼吸道局部给药不主张普遍使用抗生素呼吸道局部给药法。增加细菌耐药可能性重症肺炎的现代诊疗和治疗50/77（三)重症CAP抗菌治疗重症肺炎的现代诊疗和治疗51/77重症CAP常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。老年人尤其是吸烟者流感嗜血杆菌百分比增加，其它G－杆菌亦常见;慢阻肺者，G－杆菌包含铜绿假单孢菌增加;免疫抑制宿主特殊病原体百分比显著增加。

重症肺炎的现代诊疗和治疗52/77重症CAP抗菌药品选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;含有抗假单孢菌活性广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类;碳青霉烯类;青霉素过敏者选取新喹诺酮联合氨基糖甙类。重症肺炎的现代诊疗和治疗53/77说明:①

青霉素中介耐药(MIC0.1～1.0μg/ml)肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提升剂量,如青霉素G240万U静脉滴注q4～6h。高水平耐药或存在耐药高危险原因时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类,或万古霉素、亚胺培南。最低抑菌浓度MinimumInhibitoryConcentrations重症肺炎的现代诊疗和治疗54/77说明:②

支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单孢菌是常见病原体,应针对性选择药品。亦有些人提倡喹诺酮类联合大环内酯类,据认为这类药品易穿透或破坏细菌生物被膜。③

疑有吸入原因时宜联合选取抗厌氧菌药品,如甲硝唑或克林霉素,或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。重症肺炎的现代诊疗和治疗55/77说明:④

抗菌药品疗程普通可于热退和主要呼吸道症状显著改进后3～5天停药,视不一样病原体、病情严重程度轻重而异。⑤

重症肺炎除有效抗菌治疗外,支持治疗十分主要。重症肺炎的现代诊疗和治疗56/77（四)重症HAP抗菌治疗重症肺炎的现代诊疗和治疗57/77重症HAP

治疗标准经验性治疗选择对常见致病菌有效广谱抗生素急性而危及生命全身性感染应重视搜集细菌学资料无法及时得到细菌学资料针对性治疗依据临床情况,参考药敏结果针对性地改用对应抗生素重症肺炎的现代诊疗和治疗58/77重症HAP常见病原体铜绿假单孢菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌重症肺炎的现代诊疗和治疗59/77抗菌药品选择:喹诺酮类或氨基糖甙类联合以下药品之一抗假单孢菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦、替考拉宁);碳青霉烯类(如亚胺培南);必要时联合万古霉素、斯沃(针对MRSA);高度怀疑真菌感染时应选取有效抗真菌药品。

重症肺炎的现代诊疗和治疗60/77病原菌检测留取微生物检验标本(痰、血液)须在抗菌治疗前进行;经验治疗48～72ｈ后对病情重新评定，有效者继续原方案治疗，无须顾及痰病原菌检验结果(血培养例外);重症肺炎的现代诊疗和治疗61/77病原菌检测无效者则应将病原学检验结果结合临床，就其诊疗意义作出判断，合理调整抗生素。治疗无效有4种表现：①病情连续恶化;②肺炎连续存在或扩展;③一度好转，72小时后恶化;④治疗反应迟缓，疗效出现超出预期时间，且不显著。

重症肺炎的现代诊疗和治疗62/77五、抗生素治疗失败原因①抗菌谱未有效覆盖致病菌；②致病菌耐药；③抗生素局部浓度低；④二重感染（肺内、肺外)；⑤出现系统性炎症反应综合征（SIRS)和肺损伤。重症肺炎的现代诊疗和治疗63/77六、耐药菌治疗ESBL:对三代头孢菌素均不敏感碳青霉烯类是合理选择应用含有β内酰胺酶抑制剂抗生素头孢吡肟应用须依据药敏MIC监测AmpC:对三代头孢菌素不敏感头孢吡肟及碳青霉烯类是治疗首选喹诺酮类及氨基糖甙类防止使用三代头孢及其与酶抑制剂复合制剂

重症肺炎的现代诊疗和治疗64/77耐药菌治疗MRSA

发生率伴随大剂量化疗应用、口腔粘膜炎及中心置管增加而增加选取万古霉素、替考拉宁替考拉宁尤其适合用于肾功效损害者重症肺炎的现代诊疗和治疗65/77耐药菌治疗多重耐药绿脓杆菌可选取以下药品头孢他啶、头孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可适用阿奇霉素抑制生物被膜形成重症肺炎的现代诊疗和治疗66/77耐药菌治疗嗜麦芽窄食假单孢菌磺胺加用以下药品之一头孢哌酮/舒巴坦、先福吡兰、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶重症肺炎的现代诊疗和治疗67/77真菌感染治疗伴随广谱抗生素大量应用，真菌感染发生率有上升趋势真菌感染特征临床表现无特异性机会性真菌感染约20%发生全身血行散播90%出现真菌性肺炎全身反应：寒战高热，甚至中毒性休克。精神状态改变：昏睡，冷淡，谵语，一过性意识障碍。局部反应：肺炎、脑膜炎、消化道症状重症肺