直肠癌Miles术围手术期护理

护理教学·专题汇报直肠癌Miles术围手术期护理术前准备·术后管理·造口护理·并发症防控汇报人护理教学组日期2026年10月课程导览01认识术式与术前准备建立Miles术认知，明确术前护理要点02术后管理与并发症防控掌握术后监护与会阴切口、尿潴留护理03造口护理核心技术规范造口评估、换袋流程与并发症处理04健康教育全程指导落实饮食、生活、复查与心理支持认识术式与术前准备理解术式是护理的起点从术式认知到术前准备，打好护理基础01Miles术是什么术式Miles术即腹会阴联合直肠癌根治术，是低位直肠癌与肛管癌的标准根治术式。切除范围乙状结肠远端全部直肠肠系膜下动脉及区域淋巴结全直肠系膜肛提肌与坐骨直肠窝脂肪肛管及肛门周围约5cm皮肤组织关键特征左下腹行永久性乙状结肠单腔造口患者将终身携带造口永久造口适用人群腹膜返折以下直肠癌肛管癌进展期直肠癌且无远处转移全身状态可耐受手术者主要影响排便功能丧失可能波及排尿与性功能术后生活质量需重点维护术前心理与肠道准备肠道准备的彻底程度，直接决定术后感染风险术前心理疏导与肠道准备，是降低术后并发症的关键防线心理护理3项患者多有悲观、恐惧、焦虑反应，对永久性人工肛门尤难接受反复教育解释，客观介绍手术效果与并发症，介绍成功病例有条件时安排与已接受Miles术的康复患者交流，减轻心理负担肠道准备4项术前3天进无渣流质，减少粪便形成口服灭滴灵0.4g每日三次、庆大霉素8万单位，抑制肠道细菌肌注维生素K1，补充抑菌剂造成的维生素K合成障碍术前一日14时口服洗肠液，术前晚及术晨清洁灌肠，彻底排空肠道术前一般护理与营养支持术前状态越好，手术耐受力越强呼吸与体位训练术前练习床上小便、有效咳嗽与深呼吸，注意保暖避免受凉。营养准备给予高蛋白、高热量、高维生素少渣饮食，纠正营养不良、低蛋白血症与贫血。合并症处理针对糖尿病、高血压等全身性疾病术前给予有效治疗，待指标达标后手术。皮肤准备术前洗澡备皮，保持术区清洁。造口定位一般选择左下腹部，距肛门口约5至10厘米，避开皮肤皱褶、瘢痕与腰带压迫处。术后管理与并发症防控术后监护决定康复质量生命体征、体位、引流，环环相扣02术后生命体征与体位管理体位与监测是术后安全的第一道防线生命体征监测术后15至30分钟测量脉搏、呼吸、血压一次，病情平稳后延长间隔，维持稳定血压与尿量。体位护理去枕平卧6小时，麻醉清醒、病情稳定后改半卧位，利于盆腔及腹膜后渗出物排入骶前腔。侧卧方向向人工肛门侧侧卧，防止肠液流出污染腹部切口或经造口基底部流入腹腔。吸氧支持合并心肺功能障碍及明显贫血者，术后第一日间断吸氧。引流管与胃肠减压护理第1环减压胃肠减压持续减压至造瘘口排出粪便或气体后

1天，再拔除胃管第2环促排气促排气肠鸣音恢复后经胃管注入生豆油

100至150克，30分钟后足三里穴位注射新斯的明

1毫克，待造瘘口排出生豆油后拔管第3环饮食饮食过渡拔管次日起进流食，逐渐增加进食量第4环补液静脉补液足量补液，进食后逐渐减量，维持水电解质平衡第5环用药抗生素应用每日静脉注射，针对革兰阴性杆菌为主会阴切口感染如何防控会阴切口感染率达15%至30%，是Miles术后主要并发症之一骶前双管持续灌洗引流可使会阴切口一期愈合率达91.11%，平均住院日缩短14天感染与骶前间隙引流是否通畅、残腔能否及时闭合、盆底腹膜是否关闭密切相关四种引流方式的会阴切口感染率对比尿潴留与疼痛护理尿潴留护理原因盆腔手术可能损伤支配膀胱的神经，导致排尿功能障碍措施间断夹闭尿管训练膀胱功能，拔管后观察排尿情况，必要时诱导排尿或重新导尿记录记录出入量，维持尿量稳定疼痛护理评估工具数字评分法、面部表情疼痛量表、言语描述法药物干预按疼痛程度使用非甾体抗炎药或阿片类药物非药物干预体位调整、放松训练、心理疏导下肢血栓与应激性溃疡预防静脉血栓观察观察双下肢有无肿胀、疼痛与静脉血栓形成迹象处理出现时抬高下肢并遵医嘱使用溶栓制剂风险观察淋巴回流障碍观察关注下肢淋巴水肿的发生处理及时给予相应处理风险观察应激性溃疡用药术后3日内给予甲氰米胍或雷尼替丁每日800毫克目的预防应激性溃疡预防措施早期活动活动鼓励尽早床上翻身、踝泵运动进阶病情允许时下床活动预防措施造口护理核心技术造口护理是专科硬功夫评估、换袋、防漏，规范操作03造口评估看什么黏膜颜色正常呈红色或粉红色，湿润有光泽；发白、发紫或发黑提示缺血坏死，须立即通知医生大小与形态直径约1.5至2.5厘米，高出皮肤平面1至2厘米，便于粘贴造口袋周围皮肤完整、无红肿、无渗漏，渗液多提示感染或造口旁疝排泄功能观察排泄物的颜色、性状与量，正常为黄褐色软便造口袋更换标准流程更换频率提示造口袋粘贴3至5天袋内排泄物达1/3时排放皮肤有痒或灼热感提示需提前更换第1步准备准备造口袋及附件产品、剪刀、造口测量尺、棉签、温水或生理盐水、纸巾第2步揭除揭除底盘一手按住皮肤，一手自上而下轻柔揭除，困难时湿润或使用黏胶去除剂第3步检查检查查看底盘黏胶是否被侵蚀，周围皮肤有无发红破损第4步清洗清洗用生理盐水或清水清洗并擦干，切忌使用酒精、碘伏等消毒液第5步观察观察查看黏膜色泽、有无水肿及皮肤黏膜分离第6步测量裁剪测量裁剪底盘开孔比造口大1至2毫米，捋平内缘防止划伤造口第7步防护防护均匀喷洒造口护肤粉，涂抹皮肤保护膜，必要时涂防漏膏第8步粘贴粘贴由下往上紧密贴合，由内向外画圈按压，手掌温热按压不少于2分钟底盘裁剪与防漏技巧开孔尺寸比造口实际大1至2毫米，过小压迫造口致缺血水肿，过大致肠液漏出腐蚀皮肤边缘处理用手指捋平内缘保持圆滑，防止棱角划伤黏膜更换时机选择空腹、餐前半小时或餐后2小时，避免排泄物喷出防漏要点造口凹陷或有褶皱处使用防漏膏或防漏贴环，粘贴后温热按压1至2分钟造口并发症识别与处理造口并发症发生率可高达70%，早识别早处理是关键并发症表现处理要点造口周围皮炎皮肤发红、糜烂、渗液无敏底盘，护肤粉加保护膜造口狭窄排便困难、粪便变细每日扩肛，严重用扩张器造口脱垂肠管外翻突出体表平卧回纳，重度用造口腹带造口回缩平齐或凹陷于皮肤凸面底盘配合腰带造口出血黏膜或袋内血性液体棉签压迫加造口护肤粉造口旁疝造口周围出现包块避免腹压升高，严重需手术造口周围皮炎分级护理造口周围皮炎是最常见的造口并发症，居家护理问题多与皮肤相关禁忌警示不在造口周围涂普通药膏、面霜、爽身粉不重复使用造口袋造口周围皮炎按皮肤损伤程度分级护理，分度施护、对症处理轻度皮肤红肿、少量渗液清洁后皮肤保护粉薄撒，配合皮肤保护膜防护。中度部分皮层损伤伴少量渗出护肤粉撒两次吸净渗液保护膜用2至3次加强防护重度渗液量大、损伤面积广改用藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料外贴超薄水胶体或泡沫敷料周围涂防漏膏扩肛护理术后1周起开始扩肛，戴手套涂润滑剂，食指伸入造口约

4厘米，持续1至2分钟，每日1次动作轻柔切勿粗暴过深，防止肠穿孔，扩肛时可张口呵气避免腹压升高健康教育全程指导让患者带着方法出院饮食、生活、复查、心理，四位一体04术后饮食如何递进禁食3至4天禁食造口排气后进流质1周后半流质2周左右少渣普食饮食原则清淡、软烂、适量、规律少食多餐、细嚼慢咽减少臭味宜吃牛奶、酸奶、藕粉避免蛋、蒜、葱、虾高危食物与饮水豆类、洋葱、红薯、碳酸饮料易胀气坚果、糯米易堵塞造口每日1500至2000毫升，分次少量饮用日常生活怎么安排穿衣•选宽松柔软的纯棉衣物•腰带避开造口位置•避免紧身裤与化纤面料摩擦洗澡•造口愈合后可淋浴•可佩戴造口袋或用防水贴保护•禁止泡澡、泡温泉运动•术后1周内以床上翻身、踝泵运动为主•2周后逐步步行•3个月内避免提重物与增加腹压的动作出行•随身备应急包，含备用造口袋、皮肤保护膜、棉签与湿巾•久坐者每小时起身活动复查随访与危险信号“超过24小时无排气排便，须立即就医”随访是防复发转移的基石规律复查计划3项术后

2年内

每3个月复查肠镜、肿瘤标志物与CT，5年内

每半年复查监测造口功能，排查狭窄、脱垂等并发症不明原因体重下降、排便习惯改变须及时就诊立即就医的危险信号5项造口发黑、发紫、苍白干瘪，无光泽持续大量出血，腹痛腹胀明显超过24小时

无排气排便，伴腹胀呕吐造口严重回缩、脱出且无法回纳造口周围皮肤大面积溃烂、感染流脓心理护理与社会回归“规范护理下，多数患者术后6至12个月可恢复正常生活与工作