医疗机构危急值管理规范与质控指南

医疗机构危急值管理医疗机构危急值管理规范与质控指南识别·报告·处置·质控日期2026年10月内容导览01制度认知危急值定义、管理意义与制度依据02流程执行识别报告接收处置全链条时限要求03质控闭环质控指标、监督考核与持续改进SECTION01制度认知危急值管理是医疗安全的底线明确边界，方能守住安全危急值的定义与判定危急值意味着患者正处于生命危险边缘危急值=生命危险信号患者正处于生命危险边缘，需立即干预紧急处置基本定义生命危险严重偏离参考范围检验或检查结果严重偏离正常参考范围生命危险状态提示患者可能处于生命危险状态，需立即干预危及生命风险若未及时处理，可造成严重损害甚至危及生命判定原则阈值由医疗机构结合行业标准与临床实际设定各专业组分别制定并动态维护危急值项目清单覆盖范围检验类血常规、生化、凝血、血气分析等检查类影像、心电、病理等为什么必须重视危急值管理危急值管理是医疗质量与患者安全的底线要求危急值管理，不容有失的医疗质量底线患者安全及时发现、及时干预，直接关系救治成败法律风险漏报、迟报可能引发医疗纠纷与责任追究质量评价危急值管理是医疗质量安全核心制度的重要组成部分管理价值以制度规范流程，把偶然的安全变为必然的安全制度依据与组织保障有据可依、有人负责、有章可循以制度为基础，以组织为保障，让危急值管理有据可依、有章可循制度依据基本遵循以医疗质量安全核心制度为基本遵循制度制定结合行业规范与本院实际，制定危急值管理制度组织保障组织成立成立危急值管理组织，明确医务、护理、检验、临床各岗职责统一发布统一发布项目清单、报告流程与处置要求评审维护定期评审更新维护，确保制度与实际相符管理闭环纵横联动制度提供依据，组织保障落实，形成管理闭环持续改进定期评审更新，确保制度与实际持续相符SECTION02流程执行每一分钟都关乎患者安危环环相扣，限时必达第一步：识别与复核发现危急值，第一步是确认结果可靠1发现危急值检验、检查人员发现危急值结果，立即启动复核程序2排除干扰排除标本质量、仪器状态、操作误差等干扰因素3复核确认经复核确认后，方可按危急值报告流程上报4审慎上报未确认前不得随意报告，避免误报引发不必要的处置第二步：报告时限与方式报告必须及时、准确、可追溯时限要求即确认后立即报告，不得延误即·时·响·应报告方式主以电话等即时方式为主，辅以信息系统推送电·话·直·达报告内容患者信息项目名称结果数值报告人记录要求1报告时间2接收人3接收时间均须留痕第三步：接收、登记与确认接收方需复述确认，杜绝信息失真接收、登记与确认4项复述确认临床接收人员须复述确认关键信息，双方核对无误完整登记登记患者信息、项目名称、结果、报告与接收时间、双方姓名全程可追溯登记录入信息系统或专用登记本，保证全程可追溯及时回询对可疑或不确定的信息，及时回询核实第四步：处置与反馈闭环报告不等于处置，闭环才算完成形成

评估·处置·反馈·归档

全流程闭环1立即评估›2联动处置›3结果反馈›4记录归档接报后医护人员立即评估患者，及时采取处置措施必要时启动抢救、会诊、复查等联动流程处置后须反馈结果，形成报告、处置、反馈的闭环记录处置过程与结局，为后续质控提供数据SECTION03质控闭环没有质控的规范只是纸面文章以数据驱动持续改进质控指标体系把规范要求转化为

可衡量

的指标及时性指标报告及时率处置及时率完整性指标登记完整率信息准确率规范性指标复核率反馈闭环率效果指标危急值处置效果相关不良事件发生情况监督考核与问题追溯定期检查，及时发现问题以监督促规范、以考核促落实，让危急值管理环环可查、责任到人专项检查定期开展危急值管理专项检查同步开展数据统计分析追溯通报对漏报、迟报等情况进行追溯对未处置情况进行通报绩效考核将危急值管理纳入科室绩效考核纳入个人绩效考核问题整改建立问题台账明确整改责任与期限持续改进与培训以培训固规范，以改进促提升1培训定期开展危急值管理制度与流程培训，覆盖全员›2整改针对质控发现的问题，开展针对性整改与再培训›3更新