起始降胆固醇策略选择的中国专家共识解读总结2026

起始降胆固醇策略选择的中国专家共识解读总结2026心血管疾病居我国居民死因首位，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，即缺血性脑卒中、缺血性心脏病等）占心血管病死因63%以上。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素，也是血脂干预的首要靶点。降胆固醇治疗成效如何，很大程度上取决于"第一步"怎么走。为此，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会组织专家，经文献检索与专家表决（超75%同意即达成意见）制定本共识。1起始策略为什么关键我国血脂管理现状不乐观：18岁及以上居民血脂异常患病率38.1%，治疗率10.1%，控制率仅4.8%；ASCVD极高危人群LDL-C<1.8mmol/L达标率仅26.6%。既往多采用"阶梯式"策略：先他汀，不达标再加胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂（PCSK9i）。目标值日益严格后，这种策略达标慢、停药多。而早期强效降脂获益明确：急性冠脉综合征（ACS）后早期他汀联合依折麦布，3年全因死亡风险较单药降低48%，治疗52天即显现；心梗后延迟联合依折麦布者，3年主要不良心血管事件（MACE）风险更高。起始策略的选择，要兼顾疗效、安全性、依从性和可操作性（专家意见1）。2先按危险分层定目标依据2023年中国血脂管理指南：超高危：≥2次严重ASCVD事件，或1次严重事件合并≥2个高危因素，LDL-C目标<1.4mmol/L且较基线降>50%极高危：不符合超高危标准的其他ASCVD患者，目标<1.8mmol/L且较基线降>50%中、高危：糖尿病、LDL-C≥4.9mmol/L、慢性肾脏病3~4期、高血压合并危险因素等，目标<2.6mmol/L低危：其余人群，目标<3.4mmol/L3主要起始策略与证据3.1单药起步中等强度他汀：日剂量可降LDL-C25%~50%，是中国指南推荐的起始方案和联合治疗基石（专家意见2），适合一级预防；血脂康供他汀不耐受者选用。高强度/最大耐受剂量他汀：降幅≥50%，是欧美指南的起始选择，但存在"6%效应"（剂量加倍降幅仅增约6%），不良反应随剂量增多，亚洲人群耐受性差，除家族性高胆固醇血症（FH）外不推荐常规起始。胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布）：单药降幅10%~20%，耐受性好；≥75岁老年人一级预防可考虑依折麦布起步（EWTOPIA75研究终点风险降34%），他汀不耐受者也可选用。PCSK9i：单药降幅45%~57%，但缺乏心血管获益证据，真实世界12个月脱落率达91.1%，暂不推荐常规单药起步；他汀不耐受、沟通后仍顾虑他汀者可以选用。3.2联合起步中等强度他汀+胆固醇吸收抑制剂：降幅50%~60%，与阿托伐他汀80mg单药相当，RACING研究证实其疗效不劣于高强度他汀单药，本共识推荐为中国ASCVD二级预防及部分一级预防患者的首选起步方案（专家意见3）；单片复方制剂（FDC）依从性更好。高强度他汀+胆固醇吸收抑制剂：降幅60%~65%，适用于欧美高危、极高危患者，尤其ACS住院期间。他汀+PCSK9i：降幅约75%，用于基线LDL-C≥4.9mmol/L的超高危患者，FOURIER等研究显示MACE风险约降15%。胆固醇吸收抑制剂+PCSK9i：降幅约70%，适合他汀不耐受的极高危、超高危患者。中等强度他汀+吸收抑制剂+PCSK9i：降幅70%~80%，适合基线LDL-C≥4.9mmol/L的超高危患者及FH患者（专家意见4）。高强度他汀三联、加脂蛋白分离术或普罗布考：主要用于欧美超高危患者及FH，尤其纯合子FH（HoFH），脂蛋白分离术可使LDL-C降55%以上（专家意见5）。3.3新型药物贝派地酸（降幅21%~30%，国内未上市）、依维苏单抗、洛美他派（均用于HoFH，降幅约47%~53%），服务他汀不耐受和FH人群。4临床实施建议流程按分层推进：中高危他汀不耐受者以依折麦布起步，否则中等强度他汀，不达标联合依折麦布；基线LDL-C≥4.9mmol/L者直接联合PCSK9i。极高危以中等强度他汀联合依折麦布起步，不达标加PCSK9i。超高危起步即三联，仍不达标加脂蛋白分离术。方案选择还需综合病因（原发或继发）、基础疾病（肝肾功能、糖尿病）、用药史（抗生素、抗凝药等）、药物可及性与医保政策、患者经济条件和依从性。依从性提升靠四点：复方制剂简化方案、个体化定制、加强患者教育与随访、强化医患