2026年综合内科护理文书书写规范培训测试题

2026年综合内科护理文书书写规范培训测试题一、单项选择题（每题1分，共30分）1.护理文书书写应当遵循的原则是？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、简洁、及时、完整C.真实、美观、规范、及时D.准确、完整、艺术、及时2.体温单中，口温的绘制符号是？A.蓝"×"B.蓝"●"C.蓝"○"D.红"●"3.护理记录单中，记录时间应当精确到？A.小时B.分钟C.秒钟D.日4.因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，应在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时5.护理文书书写中出现错字时，正确的处理方法是？A.用刀片刮除原字迹后重写B.用涂改液遮盖原字迹后重写C.用双线划在错字上，保留原字迹清楚可辨，注明修改时间并签名D.将整页撕毁重新抄写6.体温单40～42℃之间纵行书写的内容是？A.体温数值B.脉搏次数C.入院、手术、转科、出院、死亡时间D.血压数值7.下列哪项不属于护理文书？A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.检验报告单8.体温单中，腋温的绘制符号是？A.蓝"●"B.蓝"×"C.蓝"○"D.红"○"9.体温单大便次数栏内"1/E"表示？A.灌肠1次B.灌肠后排便1次C.自行排便1次D.腹泻1次10.临时备用医嘱（sos）的有效时间为？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.长期备用医嘱（prn）的有效期为？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.护理记录单一般应使用何种笔书写？A.铅笔B.圆珠笔C.蓝黑墨水笔D.红色签字笔13.体温单中，脉搏的绘制符号是？A.红"●"B.蓝"●"C.红"×"D.蓝"○"14.患者物理降温后复测体温，体温单上的绘制方法是？A.用蓝圈"○"表示，与降温前体温用蓝线相连B.用红圈"○"表示，与降温前体温用红虚线相连C.用红点"●"表示，与降温前体温用红线相连D.用蓝叉"×"表示，不与降温前体温相连15.下列哪项不属于护理记录单的书写内容？A.患者生命体征B.护理措施及效果C.护理人员的主观推测D.患者病情变化16.危重患者的护理记录，至少应每多长时间记录1次？A.每周1次B.每日1次C.每班1次D.每2小时1次17.护士执行临时医嘱后，应当？A.下班前集中签名B.在执行后及时注明执行时间并签名C.次日核对后签名D.无需签名18.使用电子护理病历系统时，下列哪项做法正确？A.使用他人账号登录代为书写B.打印病历由他人代签名C.使用本人账号操作，完成电子签名D.任意删除已保存的记录19.护理交接班时，下列哪类患者属于重点交班对象？A.病情稳定待出院患者B.当日新入院患者C.恢复期康复患者D.长期住院慢性病患者20.患者24小时入量的记录不包括下列哪项？A.饮水量B.静脉输液量C.食物含水量D.尿量21.体温单大便次数栏内，"E"表示？A.灌肠B.腹泻C.便秘D.大便失禁22.关于体温单眉栏的填写，正确的是？A.用红笔填写患者姓名、住院号B.用蓝黑墨水笔填写患者姓名、科别、床号、住院号、入院日期等C.可只填写床号D.由患者本人填写23.病重患者的护理记录，至少应每多长时间记录1次？A.每日1次B.每周2次C.每班1次D.每4小时1次24.护理文书中患者姓名的书写，正确的是？A.使用与身份证一致的全名B.可写昵称或简称C.可用床号替代D.只写姓氏25.长期医嘱"螺内酯20mg口服bid"中"bid"的含义是？A.每日1次B.每日2次C.每日3次D.隔日1次26.下列关于护理记录单书写的表述，错误的是？A.如实记录病情变化B.记录护理措施及效果C.可使用"病情平稳"等笼统描述替代具体记录D.记录应连续、完整27.患者由消化内科转入综合内科时，接收科室护士应？A.在体温单40～42℃区间用红笔纵行记录"转入"时间B.重新建立全部护理文书，不沿用原科室记录C.仅作口头交接，不再记录D.在原科室记录上直接涂改28.体温单中，呼吸的正确记录方法是？A.以红点绘制成曲线B.以阿拉伯数字记录在呼吸栏内，相邻两次数字上下交错C.以蓝色圆圈绘制D.以文字描述29.关于护理文书的签名要求，正确的是？A.可由他人代签B.必须由本人签名并清晰可辨C.可用任意印章代替签名D.实习生可不签名30.综合内科对糖尿病患者进行健康教育后，护理记录中应重点体现？A.宣教内容及患者掌握情况B.患者家属的职业C.患者的经济收入D.患者的兴趣爱好二、多项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书书写的基本要求包括？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.下列哪些时间应在体温单40～42℃之间用红笔纵行记录？A.入院时间B.手术时间C.转科时间D.出院时间E.死亡时间3.下列哪些属于患者出量的记录内容？A.尿量B.呕吐量C.大便量D.引流量E.汗液量4.护理记录单的书写内容包括？A.生命体征B.病情变化C.护理措施D.护理效果E.患者的主诉及心理状态5.下列哪些情况应在护理记录单上及时记录？A.患者病情突然加重B.实施特殊检查或治疗前C.患者手术前后D.患者转入或转出E.患者生命体征平稳且无任何变化6.关于护理文书错字的修改，正确的做法包括？A.用双线划在错字上B.保留原字迹清楚可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.使用涂改液或胶带粘贴掩盖7.医嘱按有效期分类，包括？A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.口头医嘱8.体温单记录的内容包括？A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重C.出入量D.大便次数E.入院、手术、出院等时间9.危重患者护理记录中应重点观察和记录的内容包括？A.意识状态B.瞳孔大小及对光反射C.生命体征D.24小时出入量E.皮肤黏膜及引流情况10.关于临时医嘱的执行，正确的做法包括？A.执行前认真查对B.执行后注明执行时间C.执行护士签名D.可推至下一班执行E.执行后观察用药反应三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书书写可以使用铅笔或圆珠笔。2.护理记录单上的记录时间应精确到分钟。3.因抢救未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。4.物理降温后复测的体温，用红圈"○"表示，并与降温前体温用红虚线相连。5.护理文书出现错字时，可以采用刀片刮除或涂改液覆盖后重写。6.长期备用医嘱在病情需要时使用，医生停止医嘱后方失效。7.患者入院时间应在体温单40～42℃之间用红笔纵行记录。8.护理文书上的签名可以由其他护士代签。9.对于心力衰竭患者，准确记录24小时出入量有助于评估体液潴留情况。10.护理记录中可以使用"病情尚可""如常"等含糊表述代替客观具体的病情描述。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的基本原则。2.简述体温单40～42℃区间记录的内容及书写要求。3.简述护理交接班记录中重点交接患者的范围及交接内容。4.简述抢救护理记录的补记要求。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者，男性，68岁，因"慢性心力衰竭急性加重"收入综合内科。医嘱予"呋塞米20mg静脉注射st"。护士小张执行后在临时医嘱单上签名。晚间交班时，小张在护理记录单上仅记录"患者今日病情稳定，无特殊"。次日晨间查房时，医生发现患者24小时尿量仅650mL，双下肢水肿较前加重。请回答：（1）护士小张执行"呋塞米20mg静脉注射st"后，除签名外，在医嘱单上还应注明什么？（2分）（2）小张在护理记录单上的书写存在哪些问题？（3分）（3）针对该心力衰竭患者，护理记录中应重点观察和准确记录哪些内容？（5分）2.患者，女性，76岁，因"慢性阻塞性肺疾病急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭"收入综合内科。21:00患者突发意识模糊，血氧饱和度降至70%，值班护士立即配合医生抢救，行气管插管、机械通气，抢救至次日01:30患者生命体征趋于稳定。因抢救期间工作紧张，当班护士未及时书写护理记录。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A2.答案：B解析：体温符号均为蓝色，口温为"●"、腋温为"×"、肛温为"○"；红色用于绘制脉搏和心率。3.答案：B4.答案：C解析：依《病历书写基本规范》，抢救结束后应在6小时内据实补记，并注明补记时间。5.答案：C解析：错字修改须用双线划去并保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，不得刮、粘、涂、盖。6.答案：C7.答案：D解析：检验报告单不属于护理文书。护理文书主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、护理交接班记录、手术清点记录等。8.答案：B解析：腋温符号为蓝"×"，与口温蓝"●"、肛温蓝"○"相区分。9.答案：B解析："E"代表灌肠，"1/E"表示灌肠后排便1次，灌肠后未排便记录为"0/E"。10.答案：B解析：sos为临时备用医嘱，12小时内有效，必要时执行1次，过期未用自动失效；prn长期备用医嘱则为24小时以上有效。11.答案：C解析：prn有效期为24小时以上，须注明用药间隔时间，医生开具停止医嘱后方失效。12.答案：C13.答案：A解析：脉搏用红"●"，心率用红"○"；体温用蓝色绘制，注意颜色区分。14.答案：B解析：物理降温30分钟复测体温，以红圈"○"绘制在降温前体温同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连。15.答案：C16.答案：C解析：病危（危重）患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；病重患者至少每日记录1次。17.答案：B18.答案：C19.答案：B20.答案：D21.答案：A22.答案：B解析：眉栏信息用蓝黑墨水笔填写，同时核对患者身份信息；红笔仅用于40～42℃区记录特殊时间。23.答案：A解析：病重患者至少每日记录1次，与病危患者至少每班记录1次相区别。24.答案：A25.答案：B26.答案：C解析：护理记录要求客观、具体、准确，应以具体症状、体征和数据描述替代"平稳""如常"等含糊用语。27.答案：A解析：转入、转出时间均须在体温单40～42℃区间用红笔纵行记录，护理记录应保持连续，交接时不得涂改原记录。28.答案：B解析：呼吸以蓝黑墨水笔将数字记录在呼吸栏内，相邻两次呼吸数字上下交错书写，便于清晰辨认。29.答案：B30.答案：A二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：该原则系《病历书写基本规范》对病历书写的基本要求，护理文书书写同样适用。2.答案：ABCDE解析：手术（分娩）、转入、转出、入院、出院、死亡时间均在40～42℃区间用红笔纵行记录。3.答案：ABCD解析：出量包括尿量、粪便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、引流液量及创面渗出液量等，汗液不常规计量。4.答案：ABCDE解析：护理记录单应全面体现病情观察、护理措施实施及效果评价，同时记录患者主诉与心理状态。5.答案：ABCD解析：病情突变、特殊检查治疗前后、手术前后及转科出入院均须及时记录；病情平稳者按常规频率记录即可。6.答案：ABCD解析：错误字修改须双线划去并保留原字迹，注明修改时间及修改人签名，禁止刮、粘、涂、盖。7.答案：ABCD解析：口头医嘱是抢救时医嘱的传达方式，不属于按有效期划分的医嘱种类，抢救后医师须及时补记。8.答案：ABCDE解析：体温单除绘制体温、脉搏、呼吸外，尚包含血压、体重、出入量、大便次数及特殊时间记录等内容。9.答案：ABCDE解析：危重患者应全面动态记录意识、瞳孔、生命体征、出入量、皮肤黏膜及引流情况，以反映病情演变。10.答案：ABCE解析：临时医嘱应尽快执行，执行后及时注明执行时间并签名，同时观察用药反应；不得无故拖延。三、判断题1.答案：错误解析：护理文书应使用蓝黑墨水笔或黑色签字笔书写，禁用铅笔和圆珠笔（复写资料除外）。2.答案：正确3.答案：正确4.答案：正确5.答案：错误解析：错字修改须用双线划在错字上，保留原字迹清楚可辨，注明修改时间并签名，禁止刮、粘、涂、盖。6.答案：正确7.答案：正确8.答案：错误解析：谁执行、谁记录、谁签名，签名须由本人书写且清晰可辨，不得代签。9.答案：正确10.答案：错误解析：护理记录须客观、具体，使用规范医学术语描述症状、体征及数据，避免含糊笼统。四、简答题1.答案：(1)客观、真实、准确、及时、完整、规范。(2)使用蓝黑墨水笔或黑色签字笔书写，字迹清晰、书写工整。(3)使用规范的医学术语，记录时间精确到分钟，内容简明扼要。(4)错字用双线划去，保留原字迹，注明修改时间并签名，不得涂改、粘贴、刮除。(5)因抢救未能及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。(6)执行者本人签名，签名清晰可辨，不得代签。2.答案：(1)记录内容：患者入院、手术、转科、出院、死亡等时间。(2)书写要求：用红笔在40～42℃之间相应时间格内纵行填写；时间记录具体到分钟；字迹端正、清晰，不得遮盖体温、脉搏绘制区域。3.答案：(1)重点交接范围：危重患者、当日手术及术后患者、新入院患者、特殊检查或治疗患者、病情突然发生变化者，以及有发生压疮、跌倒、非计划拔管等安全风险的患者。(2)交接内容：患者病情、生命体征、意识与瞳孔、各种管道、皮肤情况、用药与治疗落实情况、护理措施及效果、心理状态，以及下一班需重点观察和处理的事项。4.答案：(1)因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(2)补记时注明"补记"及补记时间，时间精确到分钟。(3)补记内容应包括抢救起止时间、病情变化、抢救措施、抢救用药、各项监测结果及转归，力求完整、真实、准确。(4)补记内容需与医生书写的抢救病历记录保持一致，补记后由补记人签名。五、案例分析题1.答案：（1）应在医嘱单"执行时间"栏内注明执行时间（精确到分钟）。临时医嘱须在执行后及时注明执行时间并签名。（2）存在的问题：①记录内容笼统、不客观，"病情稳定，无特殊"不能真实反映病情；②遗漏心衰患者的关键观察指标，如24小时出入量、体重、水肿程度、呼吸困难等；③未记录已实施的护理措施及效果；④未及时发现并记录患者尿量减少、水肿加重等病情变化，记录失去及时性和连续性，可能延误病情观察与处理。（3）应重点记录：①生命体征及意