经颅磁刺激与经颅超声刺激在意识障碍中的临床应用专家共识

经颅磁刺激与经颅超声刺激在意识障碍中的临床应用专家共识【摘要】意识障碍（DoC）是心脏骤停、颅脑外伤、脑卒中等严重脑损伤后的常见临床问题，主要包括昏迷、无反应觉醒综合征/植物状态（UWS/VS）、微意识状态（MCS）及脱离微意识状态（EMCS）等。经颅磁刺激（TMS）和经颅超声刺激（TUS）是近年来备受关注的无创神经调控技术。TMS可通过调节皮层兴奋性、突触可塑性及脑网络功能连接对意识相关神经网络产生调控作用，TUS具有较好的空间聚焦和深部调控能力，可对丘脑等意识相关脑区及丘脑皮层环路进行干预。本共识围绕TMS和TUS在急慢性DoC中的临床应用，针对患者选择、治疗前评估、刺激靶点及方案、疗效评价和安全管理等关键问题形成专家意见，并对个体化、多靶点及闭环神经调控等方向进行展望，以促进TMS和TUS在DoC领域的规范、合理和安全应用。【关键词】经颅磁刺激；经颅超声刺激；多靶点；闭环神经调控；意识障碍意识障碍（disorders

of

consciousness，DoC）是心脏骤停、颅脑外伤、脑卒中等严重脑损伤后的常见临床问题，主要包括昏迷、无反应觉醒综合征/植物状态（unresponsive

wakefulnesssyndrome/vegetative

state，UWS/VS）、微意识状态（minimally

conscious

state，MCS）及脱离微意识状态（emergence

from

minimally

consciousstate，EMCS）等。DoC患者病因及病理生理机制复杂，意识水平可受觉醒状态、药物、并发症及全身状况等多种因素影响并呈动态波动，临床评估和治疗决策面临较大挑战。目前有效治疗手段仍较有限［1］，探索安全、有效的神经调控技术具有重要临床意义。经颅磁刺激（transcranial

magnetic

stimulation，TMS）和经颅超声刺激（transcranial

ultrasoundstimulation，TUS）是近年来备受关注的无创神经调控技术。重复经颅磁刺激（repetitive

transcranialmagnetic

stimulation，rTMS）技术可通过调节皮层兴奋性、突触可塑性及脑网络功能连接，对意识相关神经网络产生调控作用；TUS，特别是低强度TUS技术具有较好的空间聚焦和深部调控能力，可对丘脑等意识相关脑区及丘脑-皮层环路进行干预。2种技术在刺激靶点及网络调控方式等方面具有一定互补性，已有研究提示其可能改善部分DoC患者的意识水平及神经功能［2-4］。近年来，TMS和TUS在DoC领域的临床研究逐渐增多［3］，但不同研究在患者选择、刺激靶点、刺激参数、治疗疗程及疗效评价等方面存在较大异质性，适宜人群、优化治疗方案及长期获益尚缺乏一致认识。其中如何依据患者脑损伤特征及残余意识网络状态选择适宜刺激靶点，是实现精准神经调控的重要环节。随着神经调控技术的发展，基于个体脑网络特征的精准靶点选择、多靶点或序贯刺激，以及依据实时脑状态动态调整刺激参数的闭环神经调控，可能成为未来重要发展方向。基于现有循证医学证据和临床实践经验，本共识围绕TMS和TUS在急慢性DoC患者中的临床应用，针对患者选择、治疗前评估、刺激靶点及方案、疗效评价和安全管理等关键问题形成专家意见，并对个体化、多靶点及闭环神经调控等方向进行展望，以促进TMS和TUS在DoC领域的规范、合理和安全应用。1共识制订方法1.1专家组成本共识由科技创新2030-“脑科学与类脑研究”重大项目（2021ZD0204300）及国家自然科学基金面上项目（82572929）项目组牵头制定，由中国康复医学会意识障碍康复专业委员会组织相关领域专家成立共识核心工作组。专家遴选遵循专业性、权威性及多学科协同原则，专家组成员主要来自康复医学、神经科学、神经重症医学、神经电生理学、医学影像学、生物医学工程及人工智能等相关领域，均具有DoC评估、治疗、神经调控或相关基础与临床研究经验。1.2共识制订过程共识核心工作组首先厘清本共识的适用范畴与亟待解决的核心临床议题，以TMS与TUS在急慢性DoC患者中的临床实践为切入点，启动文献检索与证据整合工作。检索策略如下：检索数据库包括PubMed、Web

of

Science、Cochrane

Library、Embase等国际外文数据库，以及中国知网、万方数据、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库等国内中文数据库，检索时限从各数据库建库至2025年12月31日，语种限制为中英文。检索词包括（“disorders

of

consciousness”OR“意识障碍”）AND（“transcranial

magneticstimulation”OR“transcranial

ultrasoundstimulation”OR“repetitive

transcranial

magneticstimulation”OR“focused

ultrasound”）等，并根据各数据库检索字段特点进行适当调整。纳入标准：①研究对象为DoC患者（包括昏迷、UWS/VS、MCS及EMCS）；②干预措施为TMS或TUS；③研究类型为随机对照试验（randomizedcontrolled

trial，RCT）、队列研究、病例对照研究、病例系列及系统综述/meta分析；④报告了意识水平相关结局指标（如改良昏迷恢复量表评分、格拉斯哥昏迷量表评分等）。排除标准：①非同行评议文献，如会议摘要、评论、社论等；②数据不完整无法提取关键信息的研究；③重复发表文献仅保留最新或最完整者。初检共检索到文献69篇，经标题/摘要筛选及全文评估后，最终纳入32篇文献用于证据整合。在此基础上，全方位搜集TMS、TUS应用于DoC评估与干预的相关临床研究资料，并融合国内外最新学术动态与一线临床实践经验，对既有证据体系进行系统性梳理与综合提炼。首轮专家咨询与研讨环节：共识初稿连同推荐意见草案一并呈送全体共识专家组成员，依托线上平台广泛征询专家观点，系统收集专家对各章节内容架构及推荐意见的认可度评估、优化建议与补充论据。核心工作组对回收的反馈意见进行归类整理，聚焦刺激靶点遴选、刺激参数设定、目标人群界定及安全性考量等存在争议的关键问题进行专项梳理。在此基础上，召集15位核心专家开展线下或线上专题研讨会议，针对主要争议焦点及推荐意见逐条审议，依托现有研究证据与临床实践经验展开深入论证，最终凝练形成初步共识框架。次轮专家咨询与研讨环节：依据首轮专家反馈信息及专题研讨结论，核心工作组对共识正文内容与推荐意见进行修订完善，并附具修订说明后再次呈送专家组审阅。次轮咨询重点围绕首轮存在分歧的议题、修订后的推荐意见以及新增内容展开深入研讨与表决。对于仍存争议的条目，经进一步检索补充证据、专家深度研讨及文字优化修订后予以再次确认。最终，各项推荐意见须经超过70%专家投票同意后方可正式纳入共识，由此形成最终定稿版本。经两轮专家咨询与讨论，本共识共形成8条推荐意见。各推荐意见获得专家同意率范围为85%～100%（均超过70%的纳入标准），经进一步讨论与文字修订后达成共识。1.3共识形成方法及推荐等级分类本共识基于牛津循证医学中心（Oxford

centrefor

evidence-based

medicine，OCEBM）的证据分级标准2009［5］对证据进行质量分级及推荐等级分类。证据等级Ⅰa：基于同质性较好的RCT系统综述，Ⅰb：单项RCT，Ⅰc：“全或无”证据；Ⅱa：基于同质性较好的队列研究的系统综述，Ⅱb：单项队列研究及质量较差的RCT，Ⅱc：结局研究；Ⅲa：基于同质性较好的病例对照研究的系统综述，Ⅲb：单项病例对照研究；Ⅳ：病例分析；Ⅴ：专家意见。基于Ⅰ类证据形成的推荐意见归为A级推荐，基于Ⅱ、Ⅲ类证据形成的推荐意见归为B级推荐，基于Ⅳ类证据形成的推荐意见归为C级推荐，基于Ⅴ类证据形成的推荐意见归为D级推荐。部分缺乏循证医学证据的情况下，推荐意见等级由共识专家组基于临床经验和专业知识研讨确定。2经颅磁刺激在意识障碍的应用现状现有研究提示刺激靶点是影响rTMS治疗效应的重要因素之一。意识的维持依赖多个皮层及皮层下区域之间的协同活动，不同刺激靶点可能通过不同的意识相关网络产生调控效应。目前DoC领域rTMS研究涉及背外侧前额叶皮层、后顶叶皮层、初级运动皮层以及其他意识相关网络节点。不同靶点的循证证据及潜在适宜人群仍存在差异，目前尚未形成适用于所有DoC患者的统一最优刺激靶点［2-3］。2.1背外侧前额叶皮层背外侧前额叶皮层（dorsolateral

prefrontalcortex，DLPFC）是目前rTMS治疗DoC研究较为集中的刺激靶点，现有研究尤以左侧DLPFC为主。DLPFC是额顶控制网络的重要节点，并与丘脑、顶叶皮层及其他意识相关脑区存在广泛的结构和功能连接。对DLPFC进行刺激不仅可能改变局部皮层兴奋性，还可能通过额顶及丘脑-皮层网络产生远隔调控效应，从而促进意识相关网络活动的恢复。目前已有多项临床研究采用高频rTMS刺激左侧DLPFC，并观察到部分DoC患者改良昏迷恢复量表（Coma

Recovery

Scale-Revised，CRS-R）评分及脑电活动改善［2，4，6-9］。然而患者间治疗反应存在明显差异，不同研究在意识状态、病因、病程及刺激方案等方面亦存在较大异质性。因此现阶段可将DLPFC视为DoC领域rTMS治疗中证据相对较充分的单一皮层靶点。在缺乏明确个体化靶点依据时，可优先考虑结构相对完整且具有良好网络连接的DLPFC作为治疗性rTMS候选靶点［2-3］；如目标区域存在明显结构损伤，则应结合患者影像学及神经电生理特征重新评估刺激靶点。2.2顶叶及后部意识网络相关靶点顶叶皮层参与额顶意识网络及多个高阶认知网络的功能整合。后顶叶皮层（posterior

parietalcortex，PPC）与前额叶、丘脑以及默认模式网络等存在广泛联系，是DoC领域rTMS研究中的另一重要候选靶点。已有随机假刺激对照研究提示对PPC进行高频rTMS可能改善部分DoC患者的CRS-R评分，并伴随脑电频谱活动变化［10-11］，提示其可能通过调节后部皮层活动以及额顶网络功能连接发挥作用。总体而言，PPC具有一定的神经网络理论基础和初步临床研究支持，但现有研究数量和样本量仍相对有限，其疗效稳定性、适宜患者特征以及相对于DLPFC的优势尚需进一步验证。除PPC外，角回等默认模式网络相关后部皮层节点近年来亦开始受到关注［12-13］。已有包括随机假刺激对照研究在内的初步临床证据提示，针对这些网络节点的刺激可能与意识相关行为改善及功能网络重构有关，为从传统固定解剖靶点向网络导向靶点选择提供了新的研究方向。2.3初级运动皮层及其他探索性靶点初级运动皮层（primary

motor

cortex，M1）是TMS研究中较早应用且便于进行神经生理学定位的皮层区域。M1与丘脑、基底节以及其他皮层区域之间存在广泛连接，因此已有研究尝试通过刺激M1调节DoC患者皮层兴奋性及相关脑网络活动。目前以M1区为靶点的rTMS在DoC患者中的临床研究结果并不一致［14-16］，部分研究观察到神经行为或神经电生理指标改善，亦有研究未显示明确临床获益。现有结果提示其治疗效应可能受到患者病因、病程、意识状态及残余脑网络功能等因素影响。除上述靶点外，其他额叶、顶叶及意识相关网络节点亦有不同程度的探索［17］。由于现有证据总体有限，其临床价值及适宜应用场景仍需进一步验证。2.4靶点选择与个体化定位DoC患者脑损伤的部位、范围及脑网络受损模式具有明显个体差异，因此单纯依据固定头皮标志选择统一刺激位置可能难以满足精准神经调控需求。有条件时，建议结合个体结构影像并采用神经导航进行靶点定位［3］。靶点选择可综合考虑目标皮层的结构完整性、目标区域与丘脑及额顶意识网络的连接状态、原发病灶的位置和范围，以及脑电图（electroencephalography，EEG）、经颅磁刺激同步脑电图（transcranial

magnetic

stimulationcombined

with

electroencephalography，TMS-EEG）或功能影像所提示的残余脑网络活动［18］。在多个候选靶点均可刺激的情况下，可优先选择结构保存相对完整、与意识相关网络连接较好且具有可调控性的皮层节点。总体而言，目前DoC领域rTMS治疗仍以固定单靶点刺激为主，但靶点选择正逐步由基于解剖位置的经验性定位向基于个体脑结构、功能连接及神经电生理特征的精准定位转变。多靶点、序贯刺激及闭环神经调控的具体应用见本共识相关章节。2.5刺激参数与实施原则现有临床研究中，针对DLPFC和PPC等意识相关皮层靶点，多采用10～20

Hz高频rTMS［2-3］，刺激强度通常依据个体运动阈值设定，部分随机对照研究采用90%～100%静息运动阈值（restingmotor

threshold，RMT）；单次治疗脉冲数及疗程则因研究方案不同而存在较大差异。rTMS刺激方案的制定应综合考虑刺激靶点、患者病因及病程、脑结构损伤程度、癫痫风险以及个体神经生理特征。刺激强度宜根据个体运动阈值等指标进行校准，并遵循现行TMS安全规范［19-20］。在实施和研究报告中，应完整记录刺激模式、频率、强度及其阈值定义、单次脉冲数、刺激串持续时间及间隔、每日治疗次数、总疗程、线圈类型及靶点定位方法，以提高治疗的安全性、可重复性及不同研究之间的可比性。目前尚无充分证据表明某一固定频率、刺激强度或总刺激剂量对所有DoC患者具有一致优势。未来应进一步探索刺激参数与靶点、患者脑状态及意识相关网络特征之间的交互作用，并在此基础上发展个体化参数优化及闭环调控策略。值得注意的是，TMS在DoC患者中的临床研究尚未充分区分急性期与慢性期患者的疗效差异。急性期DoC患者（通常指脑损伤后4周内）常伴随脑水肿、颅内压变化及全身并发症等复杂因素，可能影响TMS的安全性及治疗反应；而慢性期患者（脑损伤后超过1个月）脑损伤状态相对稳定，但神经可塑性也可能随病程延长而下降。现有rTMS临床研究纳入患者的病程差异较大，多数研究未对急性期与慢性期亚组进行分层分析，因此目前尚无法明确TMS在不同病程阶段DoC患者中的疗效差异及最优干预时机。未来高质量临床研究应预先设定病程分层策略，比较急性期与慢性期患者的治疗反应差异，以确定最佳干预窗口。推荐意见推荐意见1：左侧DLPFC是目前rTMS治疗DoC研究较充分的皮层靶点之一，在无明确个体化靶点依据且结构相对完整时，可作为主要候选靶点（Ⅰb级证据，A级推荐）。推荐意见2：PPC等顶叶及后部意识网络节点具有一定临床研究证据，可作为DLPFC之外的重要候选刺激靶点。（Ⅰb级证据，A级推荐）。推荐意见3：M1区证据未显示稳定临床获益，目前不建议作为DoC患者常规首选rTMS靶点（Ⅰb级证据，A级推荐）。推荐意见4：有条件时建议采用神经导航进行靶点定位，并结合结构影像、功能影像以及EEG、TMS-EEG等神经电生理信息进行个体化靶点选择，神经导航个体化定位的潜在理论获益存在，但尚无高质量RCT证实相比固定头皮靶点可以提升患者临床结局（Ⅴ级证据，D级推荐）。推荐意见5：尚无充分证据证明某一固定频率、强度或总剂量对所有DoC患者具有一致优势（Ⅰb级证据，A级推荐），应遵循TMS安全规范，以个体RMT校准强度并完整报告刺激参数（Ⅴ级证据，D级推荐）。3经颅超声刺激在意识障碍的应用现状TUS是一种新型深部神经调控技术，具备深部靶向与高空间分辨率调控效果，能够精准调控丘脑核团，改善意识相关丘脑-皮层回路，促进DoC患者的意识恢复。目前DoC领域TUS研究仍局限于单中心、小样本前瞻性研究，仍没有形成统一的治疗方案［21-22］。3.1刺激靶点中央丘脑在意识活动中发挥关键作用，不仅是脑干上行网状激活系统与大脑皮层之间的关键中继站，也直接负责大脑维持觉醒度和产生意识活动。中央丘脑是DoC神经调控的重要靶点，特别是深部脑调控技术。临床上通过电刺激或者超声刺激直接激活中央丘脑，调节前额叶-纹状体-丘脑回路，重建大脑皮层的长程功能连接，改善全脑的功能活动，有效恢复患者的意识水平。现有研究均选择中央丘脑作为TUS调控靶点，47%（8/17）DoC患者接受TUS治疗后CRSR评分改善［21，23-26］。现有结果显示中央丘脑是DoC领域TUS调控的首选靶点，暂无其他靶点调控效果的研究报道。因此现阶段可将中央丘脑视为DoC领域TUS治疗中仅有的有证据支撑的单一靶点。在缺乏明确个体化丘脑靶点依据时，结合患者影像学特征优先考虑结构相对完整中央丘脑作为治疗性TUS候选靶点。左侧中央丘脑可作为优先考虑的靶侧，并根据颅骨缺损、颅骨修补及邻近植入器械等情况综合评估声学通路与安全性，必要时调整靶侧。3.2经颅超声刺激参数TUS的神经调控效果的影响因素包括脉冲重复频率（pulse

repetition

frequency，PRF）、占空比（duty

cycle，DC）和声强（intensity）。3个参数决定了机械力如何作用于神经元膜上的机械敏感离子通道，进而引发兴奋或抑制效应。PRF指超声脉冲每秒发射的次数（单位：Hz），决定机械刺激的时间节律。DC指在一个脉冲周期内，超声发射时间（脉冲持续时间）与总周期时间的比值（通常以百分比表示），决定能量的传递效率和热效应风险。声强代表了超声波的物理能量密度，是驱动机械效应的原动力。现有DoC临床研究的TUS刺激参数相对集中［21-26］，已报道研究的基波频率主要为650

kHz，PRF为100～200

Hz，DC为5%～6%；刺激时序由早期较长脉冲串持续时间（pulse

train

duration，PTD）、较低PRF的方案逐渐扩展至较短PTD、较高PRF的重复刺激方案，治疗模式也由单次或少量治疗向连续多疗程干预发展。3.3经颅超声刺激路径和导航刺激导航对于保证TUS准确作用于目标脑区具有重要意义，尤其在丘脑等深部靶点刺激中，需要结合个体影像确定靶点、换能器位置及入射方向。现有DoC患者TUS研究主要采用磁共振成像（magnetic

resonance

imaging，MRI）或神经影像引导。现有DoC患者TUS研究仍主要依赖MRI等个体结构影像进行解剖靶点定位和换能器放置，尚未常规开展基于个体颅骨结构及声学特征的经颅声场仿真和入射路径优化［27-28］。未来可进一步融合个体影像、经颅声场仿真与神经导航，优化换能器位置和入射方向，并将声学规划结果准确映射至实际刺激过程，以提高DoC患者深部靶点TUS的靶向准确性和个体化水平。借鉴TUS在其他领域应用场景，分为路径规划和导航靶向刺激。在路径规划阶段，基于患者的影像数据构建声学模型，利用仿真软件模拟声波传播路径，确保声束能穿透复杂颅底结构直达靶心。在导航靶向刺激阶段，借助光学神经导航系统将换能器与MRI影像进行高精度空间配准，选择准确声场入射靶点能够准确作用到中央丘脑。同样TUS在DoC患者中的应用也需关注急性期与慢性期患者的差异。Cain等［23-24］分别报道了TUS在慢性期和急性期DoC患者中的应用结果：慢性期研究中47%（8/17）患者CRS-R评分改善［23］，而急性期初步临床验证研究也观察到部分患者意识水平提升［24］，但2项研究在样本特征、刺激参数及疗效评价方面存在差异，尚不足以得出明确的病程-疗效关系结论。此外，急性期DoC患者常伴有颅内压波动、脑水肿及多器官功能不全等复杂情况，TUS应用于该类患者的安全性数据仍较为有限。现有TUS临床研究纳入患者的病程异质性较大，缺乏针对急性期与慢性期亚组的预设分层分析。未来研究应继续开展前瞻性、多中心研究比较不同病程阶段患者的TUS治疗反应及安全性，以指导临床实践中TUS干预时机的个体化选择。推荐意见推荐意见6：对于DoC患者，推荐将丘脑作为TUS的主要刺激靶点，其中中央丘脑可作为重点靶区，左侧中央丘脑可作为优先刺激侧；具体靶区及刺激侧别宜结合患者脑损伤情况和个体影像学特征确定（Ⅳ级证据，C级推荐）。推荐意见7：目前尚缺乏DoC患者TUS最优刺激参数的直接证据，临床应用可参考现有临床研究采用的低强度脉冲TUS方案，基波频率以650

kHz为主，脉冲持续时间（pulse

duration，PD）为0.3～0.5

ms、PRF为100～200

Hz、DC为5%～6%，空间峰值脉冲平均声强（spatial-peakpulse-average

intensity，ISPPA）约为12～14.39

W/cm2，空间峰值时间平均声强（spatialpeak

temporal-average

intensity，ISPTA）约为720

mW/cm2；具体刺激时序、治疗疗程及声学剂量应结合刺激靶点和患者个体情况进行设置。需要注意的是，目前尚无针对不同病程（急性期与慢性期DoC）及不同年龄组（成人与儿童）的TUS参数比较研究，现有参数主要基于慢性期成人患者的研究经验。急性期DoC患者由于脑损伤处于动态变化期，建议谨慎选择刺激参数并密切监测不良反应；儿童患者因颅骨厚度及声学特性与成人存在差异，参数设置需更加个体化（Ⅳ级证据，C级推荐）。推荐意见8：DoC患者实施TUS前宜结合个体神经影像进行刺激靶点及入射路径规划，并采用神经导航辅助换能器定位；宜结合个体颅骨影像开展经颅声场模拟，对焦点位置及声强衰减进行评估，以优化换能器位置和入射方向（Ⅴ级证据，D级推荐）。4脑电闭环-经颅磁刺激/经颅超声刺激多靶点技术的应用现状4.1脑电图-经颅磁刺激技术脑电图-经颅磁刺激（EEG-TMS）技术通过实时解析大脑皮层的振荡动力学特征，实现了对TMS的精准相位锁定，从而在毫秒级时间尺度上调控特定神经网络的兴奋性。该技术的核心在于构建一个闭环反馈系统：首先利用高时空分辨率的EEG实时采集目标脑区的θ振荡信号，并通过带通滤波提取特定频段成分。针对信号处理与传输固有的延迟问题，系统引入前向预测算法自回归模型对瞬时相位进行超前估计，确保在检测到预设靶相位（波谷、波峰）的瞬间，能够补偿系统延迟并同步触发TMS脉冲。此外，该技术通过滑动平均分析TMS诱发的EEG响应，提取网络调节的生物标记物，进而通过二阶反馈回路动态优化后续刺激参数，实现了自适应调控。4.2脑电图-经颅超声刺激技术EEG-TUS技术通过多模态融合TUS与EEG技术，实现了深部脑区神经活动的精准调控。现有闭环TUS研究以状态依赖性调控为主，实现基于神经振荡相位、病理事件及睡眠状态的实时触发；部分研究进一步根据实时神经反馈动态调节超声强度或剂量，初步实现自适应闭环调控［29-31］。现有证据主要来源于动物研究，临床研究仍有限，尚未见闭环TUS用于DoC患者意识调控的临床研究。DoC患者由于原发性脑损伤及继发性脑功能异常，部分患者可伴随癫痫样放电或非惊厥性癫痫发作，因此有必要结合EEG进行监测。未来可在TUS治疗过程中同步开展EEG监测，既识别癫痫样异常放电及潜在发作风险，又评估患者在TUS干预下的意识水平及神经电生理变化，并根据实时或阶段性脑电反馈调整超声刺激参数，进一步实现个体化闭环调控。4.3经颅磁刺激-经颅超声联合刺激TUS与TMS联合调控在理论上具有互补优势：TUS凭借深部穿透能力可精准调控丘脑等深部结构，TMS则可靶向调节皮层兴奋性，二者联合有望实现对丘脑-皮层环路的协同调控。然而目前TUS与TMS直接联合应用于DoC患者的临床研究尚处于起步阶段。现有证据主要来源于理论基础和动物实验研究，提示深部TUS与浅部TMS的时空协同刺激可能增强丘脑-皮层功能连接强度［3，17］。在临床实践中，已有研究探索了TMS与其他刺激方式的联合应用，如Xiong等［32］报道了经正中神经电刺激联合rTMS治疗慢性DoC患者的前瞻性随机对照试验，结果显示联合干预在改善患者意识水平方面显示出一定潜力，但该研究并未直接涉及TUS与TMS的联合应用。目前尚无前瞻性临床研究直接验证TUS联合TMS在DoC患者中的安全性和有效性，相关研究多停留在理论推导、计算模拟或动物实验阶段。未来可考虑发挥TUS深部、聚焦刺激的优势，与TMS皮层刺激技术相结合，利用扩散张量成像（diffusiontensor

imaging，DTI）等技术追踪神经纤维传导延迟以优化联合刺激的时序参数，并在此基础上开展前瞻性临床研究，验证联合调控方案的安全性与有效性。5经颅磁刺激、经颅超声刺激安全性5.1经颅磁刺激安全性TMS应用于DoC的临床的安全性管理是治疗成功的关键。在阈值选择与方案设置上，通常建议刺激强度控制在RMT的80%～120%之间［19-20］，采用10

Hz或20

Hz的高频刺激，单次脉冲数在1

000～3

000个，以每周5～6次、连续4～6周为1个基础疗程，从而在保证疗效的同时将不良反应风险控制在较低水平。在规避禁忌证方面，必须严格筛查患者病史：植入脑深部电刺激（deepbrain

stimulation，DBS）设备的患者绝对禁用；存在颅骨缺损或修补材料时，应避开缺损区或选择对侧靶区；对于脑室-腹腔分流装置，线圈需距离分流泵至少5

cm；有癫痫病史者需充分评估并备好急救预案，治疗前均需签署知情同意书。现有的临床研究和专家共识表明，在严格遵循安全指南的前提下，TMS治疗DoC的整体安全性良好，严重不良事件极其罕见。此外，对于急性期DoC患者，TMS治疗需特别注意以下安全要点：急性期患者常伴有脑水肿、颅内压增高及脑疝风险，应避免在损伤侧皮层进行高强度刺激；急性期患者癫痫阈值降低，诱发癫痫的风险高于慢性期患者，因此刺激强度应适当降低并密切监测脑电活动；急性期患者常需同时使用多种药物（如抗癫痫药、镇静药等），需注意药物与TMS的潜在相互作用；急性期患者病情不稳定，治疗前应充分评估全身状况，确保生命体征平稳后方可实施TMS治疗。5.2经颅超声刺激安全性TUS安全性的2个重要参数分别为ISPPA和ISPTA。ISPPA反映空间峰值位置在单个脉冲作用期间的平均声强，ISPTA则反映空间峰值位置在一定时间范围内的平均声强，二者分别用于表征脉冲期间声学输出水平和总体时间平均声学剂量。现有TUS干预DoC患者的研究所报告的声学输出均未超过其参照的美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）诊断超声声输出限值（ISPPA≤190W/cm2、ISPTA≤720mW/cm2）。在上述刺激参数和声学输出条件下，现有DoC患者研究总体显示出较好的短期耐受性，尚未报告明确与TUS相关的严重不良事件［21，23-26］。其中，多疗程研究完成12次TUS干预后亦未观察到明显不良事件［23-24］，但长期及重复治疗的安全性仍需进一步验证。6总结与展望本共识系统梳理了TMS与TUS技术在DoC临床应用中的现状与规范。目前TMS在皮层靶点（如DLPFC、PPC）的调控中已积累一定循证证据，而TUS凭借深部聚焦优势，在中央丘脑等皮层下核团的干预中展现出独特潜力。两者在刺激靶点选择、参数设置及安全性管理方面已初步形成临床指导原则，为DoC的规范神经调控奠定了基础。展望未来，DoC的神经调控将向着更加精准化、系统化的方向发展。核心趋势将聚焦于基于个体脑网络特征的精准靶点定位、多靶点/序贯刺激策略的优化，以及实时脑状态驱动的闭环调控技术的突破。一方面，在夯实单一技术的基础上，未来可探索构建“TUS调节深部核团-TMS调节浅部皮层”的协同范式，重塑全脑意识网络；另一方面，融合EEG实时生理信号的闭环系统，将成为实现状态依赖性精准干预的关键。未来需进一步开展高质量临床研究，验证多模态联合调控及闭环自适应技术的长期安全性与有效性，建立标准化的临床操作规范，为DoC患者提供更高效、安全的康复治疗方案。参考文献［1］ThibautA，SchiffN，GiacinoJ，etal.Therapeuticinterventionsinpatientswithprolongeddisordersofconsciousness［J］.LancetNeurol，2019，18（6）：600-614.DOI:10.1016/S1474-4422(19)30031-6.［2］GongY，ZhangL，ZhangY，etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationtargetingthedorsolateralprefrontalcortexpromotesrecoveryofconsciousnessinpatientswithdisordersofconsciousness：ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials［J］.JNeurol，2025，272（10）：699.DOI:10.1007/s00415-025-13437-x.［3］GaoY，BaiJ，GuZ，etal.Noninvasiveneuromodulationfordisordersofconsciousness：anupdatedsystematicreviewandmeta-analysis［J］.CritCare，2025，29（1）：269.DOI:10.1186/s13054-025-05429-0.［4］O’NealCM，SchroederLN，WellsAA，etal.Patientoutcomesindisordersofconsciousnessfollowingtranscranialmagneticstimulation：asystematicreviewandmeta-analysisofindividualpatientdata［J］.FrontNeurol，2021，12：694970.DOI:10.3389/fneur.2021.694970.［5］OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine.OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine：LevelsofEvidence（March2009）［EB/OL］.Oxford：OCEBM，2009［2026-09-15］.https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.［6］FanJ，ZhongY，WangH，etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationimprovesconsciousnessinsomepatientswithdisordersofconsciousness［J］.ClinRehabil，2022，36（7）：916-925.DOI:10.1177/02692155221089455.［7］ChenJM，ChenQF，WangZY，etal.Influenceofhigh-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationonneurobehavioralandelectrophysiologyinpatientswithdisordersofconsciousness［J］.NeuralPlast，2022，2022：7195699.DOI:10.1155/2022/7195699.［8］LiuZ，WuS，WangS，etal.Canrepetitivetranscranialmagneticstimulationpromoterecoveryofconsciousnessinpatientswithdisordersofconsciousness?Arandomizedcontrolledtrial［J］.NeuroimageClin，2025，46：103802.DOI:10.1016/j.nicl.2025.103802.［9］HeRH，WangHJ，ZhouZ，etal.Theinfluenceofhigh-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationonendogenousestrogeninpatientswithdisordersofconsciousness［J］.BrainStimul，2021，14（3）：461-466.DOI:10.1016/j.brs.2021.02.014.［10］XuC，WuW，ZhengX，etal.Repetitivetranscranialmagneticstimulationovertheposteriorparietalcorteximprovesfunctionalrecoveryinnonresponsivepatients：acrossover，randomized，double-blind，sham-controlledstudy［J］.FrontNeurol，2023，14：1059789.DOI:10.3389/fneur.2023.1059789.［11］LiY，WanX，ZhangY，etal.Modulationofelectroencephalogrambrainactivitydynamicsby10Hzparietalrepetitivetranscranialmagneticstimulation：Implicationsforrecoveryoftheminimallyconsciousstate［J］.NeurosciLett，2024，842：137986.DOI:10.1016/j.neulet.2024.137986.［12］LegostaevaL，PoydashevaA，IazevaE，etal.Stimulationoftheangulargyrusimprovesthelevelofconsciousness［J］.BrainSci，2019，9（5）：103.DOI:10.3390/brainsci9050103.［13］DongL，LiH，HanK，etal.Effectandmechanismofrepetitivetranscranialmagneticstimulationofangulargyrusonpatientswithconsciousnessdisorder［J］.FrontNeurol，2026，17：1868819.DOI:10.3389/fneur.2026.1868819.［14］CincottaM，GiovannelliF，ChiaramontiR，etal.Noeffectsof20Hz-rTMSoftheprimarymotorcortexinvegetativestate：arandomised，sham-controlledstudy［J］.Cortex，2015，71：368-376.DOI:10.1016/j.cortex.2015.07.027.［15］LiuP，GaoJ，PanS，etal.Effectsofhigh-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationoncerebralhemodynamicsinpatientswithdisordersofconsciousness：asham-controlledstudy［J］.EurNeurol，2016，76（1/2）：1-7.DOI:10.1159/000447325.［16］HeF，WuM，MengF，etal.Effectsof20Hzrepetitivetranscranialmagneticstimulationondisordersofconsciousness：aresting-stateelectroencephalographystudy［J］.NeuralPlast，2018，2018：5036184.DOI:10.1155/2018/5036184.［17］XuC，ZhuZ，WuW，etal.Effectsof10Hzindividualizedrepetitivetranscranialmagneticstimulationonpatientswithdisordersofconsciousness：astudyprotocolforanexploratorydouble-blindcrossoverrandomizedsham-controlledtrial［J］.Trials，2023，24（1）：249.DOI:10.1186/s13063-023-07122-5.［18］XuC，YuanZ，ChenZ，etal.PerturbationalcomplexityindexinassessingresponsivenesstorTMStreatmentinpatientswithdisordersofconsciousness：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