中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）解读

ChineseExpertConsensusonHypertensionManagementinStrokePatients(2024)中国卒中患者高血压管理专家共识解读（2024）精准血压管理，守护卒中患者神经功能预后急性期血压管理特殊人群管理一二级预防策略目录CONTENTS01卒中急性期血压管理出血性与缺血性卒中降压时机、靶目标及药物选择02特殊人群的血压管理心衰、大血管狭窄、主动脉夹层、肾病等共病管理03卒中二级预防中的降压策略卒中复发预防的血压目标与药物选择原则04卒中一级预防中的降压策略首发卒中风险防控的血压管理与生活方式干预中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）解读01卒中急性期血压管理出血性卒中·缺血性卒中·降压时机与靶目标01卒中急性期血压管理高血压是卒中首位可控危险因素394万我国每年新发卒中病例+53%收缩压每升高10mmHg卒中风险增幅2800万+我国现患卒中患者人数核心要点高血压是导致卒中的首位原因，也是最重要的可控危险因素。卒中后血压升高与死亡和神经功能恢复不良密切相关。积极有效控制血压是改善预后的关键。数据来源：2019年全球疾病负担研究；国家卫健委《脑血管病防治指南（2024年版）》01卒中急性期血压管理·出血性卒中脑出血血压管理推荐意见序号推荐意见推荐类别证据水平1需要降压治疗的脑出血患者，发病后2h内开始降压，并在1h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大风险并改善功能预后IIaB2收缩压>220mmHg的脑出血患者，在持续血压监测下积极降压是合理的IIaB3收缩压150~220mmHg、发病6h内者，降至<140mmHg是安全的（I/A）；降至<130mmHg会增加肾脏等器官缺血风险（IIb/A）I/IIbA4确保持续、平稳控制血压，避免快速降压和收缩压大幅波动，有利于改善功能结局IIaB5早期综合管理（强化降压、控血糖、控体温、纠正抗凝）可降低死亡率并改善神经功能IIaB来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》脑出血血压管理推荐意见01卒中急性期血压管理·出血性卒中蛛网膜下腔出血（SAH）血压管理I避免血压波动诱因避免用力及过度搬动，保持排便通畅，可能减少患者的血压波动。B级证据IIa收缩压控制目标平稳地将收缩压维持在<160mmHg是合理的，但降至<130mmHg可能是有害的。B级证据关键提醒：SAH降压需兼顾再出血风险与脑灌注SAH急性期血压管理的核心矛盾：过高增加再出血风险，过低加重脑缺血对于动脉瘤性SAH，在动脉瘤处理前需严格控制血压以防止再出血避免任何引起血压骤然升高的因素，如用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动等来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》SAH血压管理推荐意见01卒中急性期血压管理·出血性卒中出血性卒中血压控制流程出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血SBP150~220mmHg发病6h内：2h内启动降压目标：SBP<140mmHgSBP>220mmHg持续监测下积极降压目标：SBP<180mmHgSAH血压控制目标：SBP<160mmHg避免降至<130mmHg共同原则：持续平稳降压·避免血压大幅波动·密切监测血压变化来源：基于《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》出血性卒中管理流程图整理01卒中急性期血压管理·缺血性卒中缺血性卒中降压时机与靶目标推荐意见序号推荐意见推荐类别证据水平1急性缺血性卒中后应进行血压评估并严格监测；24h内因紧张、疼痛、呕吐等致血压升高，先去除诱因IA/B2未行再灌注治疗者：BP≥220/120mmHg时24h内降15%可能合理；BP<220/120mmHg时48-72h内启动降压对预防死亡/残疾无效IIbB/A3静脉溶栓者：溶栓前、治疗期间及后24h内SBP<180mmHg，DBP<105mmHgIB4血管内治疗者：术前术中BP≤180/105mmHg合理；术后根据血管再通状态管理，完全再通者SBP<140mmHg可能合理IIbB5病情稳定或72h后：SBP≥140或DBP≥90，无禁忌者可恢复或启动降压治疗IA6大动脉狭窄(70-99%)所致者：SBP<140,DBP<90；小血管病皮质下小梗死：SBP<130,DBP<80IIa/IB7低血流动力学原因所致卒中：应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响IIIC来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标推荐意见01卒中急性期血压管理·缺血性卒中急性缺血性卒中血压管理流程急性缺血性卒中未再灌注治疗静脉溶栓治疗血管内治疗BP≥220/12024h内降低15%BP<220/12072h内监测，不需紧急降压溶栓前·中·后24hSBP<180mmHgDBP<105mmHg（I类推荐，B级证据）术前术中：BP≤180/105术后完全再通：SBP<140术后未完全再通：不建议降至较低水平病情稳定或72h后：SBP≥140或DBP≥90，无禁忌者恢复/启动降压治疗（I/A）来源：基于《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》急性缺血性卒中血压管理流程图整理01卒中急性期血压管理·本章小结急性期血压管理核心要点出血性卒中脑出血：2h内启动降压目标SBP<140mmHg避免降至<130mmHgSAH：SBP<160mmHg避免降至<130mmHg核心：早期、平稳、持续缺血性卒中未再灌注：谨慎降压BP≥220/120才降15%溶栓/取栓：BP<180/10572h后：恢复/启动降压核心：分层、个体化共同原则持续监测血压变化避免血压大幅波动静脉用药平稳可控根据病情动态调整核心：平稳、持续、个体化本章内容基于《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》整理02特殊人群的血压管理心衰·大血管狭窄·主动脉夹层·肾病·房颤·肺部感染02特殊人群的血压管理心力衰竭患者的血压管理血压目标<130/80mmHg但应>120/70mmHg启动时机卒中病情稳定后，血压持续≥140/90mmHg，无明显禁忌证，可于卒中数天后恢复或启动降压治疗。药物选择："新四联"为核心ARNI/ACEI/ARB肾素-血管紧张素系统抑制剂β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔等醛固酮受体拮抗剂螺内酯、依普利酮SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净补充要点：常联合利尿剂（袢利尿剂/噻嗪类）控制容量；血压仍未控制时可加用CCB（氨氯地平、非洛地平）。急性失代偿心衰优先纠正容量超负荷，静脉呋塞米利尿后，尽早启动"新四联"治疗。来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》；《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》02特殊人群的血压管理颈部大血管狭窄患者的降压策略核心原则：症状性颈动脉狭窄患者卒中后快速降压可能增加梗死面积、加重神经功能缺损，应遵循个体化、慎重及适度原则无明显脑灌注受损<130mmHg推荐收缩压目标安全且可降低复发风险有明显脑灌注受损<140mmHg建议收缩压目标避免过度降压加重低灌注严重双侧狭窄(>70%)警惕低血压低血压可能增加卒中风险需个体化评估灌注状态药物推荐：优先长效制剂，从小剂量开始；CCB和ACEI在延缓动脉粥样硬化进展及控制血压方面有肯定疗效。来源：《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》；本共识202402特殊人群的血压管理主动脉夹层（AD）患者的血压管理急性AD·降压+控心率收缩压<120mmHg心率<60次/分降至维持重要器官灌注的最低水平稳定期AD·长期管理血压<130/80mmHg按心血管风险高危患者管理以降低主动脉壁剪应力为主要目标用药策略：先控心率，再降血压第一步：优先静脉使用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔），以短效药物为宜第二步：β受体阻滞剂禁忌者，选用非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓）替代第三步：心率控制后血压仍高，可联合乌拉地尔等强效降压药注意：心率未充分控制前，避免单独使用二氢吡啶类CCB，以免反射性心动过速来源：2022ACC/AHA主动脉疾病指南；《中国急诊高血压诊疗专家共识》；本共识202402特殊人群的血压管理慢性肾脏病（CKD）患者的血压管理血压目标（根据蛋白尿程度分层）CKD分期/蛋白尿收缩压目标舒张压目标无蛋白尿/CKD1-2期<140mmHg<90mmHg蛋白尿30-300mg/d<140mmHg<90mmHg蛋白尿>300mg/d<130mmHg<80mmHgeGFR<30（CKD4-5期）个体化避免过低药物选择要点ACEI/ARB优选（有蛋白尿者）CCB可与RASI联合使用袢利尿剂适用于eGFR低者注意监测血钾和肾功能避免肾毒性药物注意事项：ACEI/ARB使用初期可能出现血肌酐升高，若升高幅度<30%可继续观察；eGFR<30时利尿剂推荐使用袢利尿剂。透析患者的血压目标需个体化，避免透析中低血压。来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》慢性肾脏病患者血压管理部分02特殊人群的血压管理心房颤动患者的血压管理急性期血压管理卒中急性期合并房颤的血压控制目标文献较少，一般遵循卒中急性期的降压原则与方案。长期管理·预防房颤复发ARB/ACEI类药物在预防新发房颤及复发方面优于β受体阻滞剂和利尿剂，为优选降压药物。优选ACEI/ARB的机制改善心脏功能，减少心房扩大和心肌重构，从而减少房颤复发对于无心脏功能障碍或心衰的患者，ARB类药物可有效预防房颤复发并延缓进展因房颤或高血压导致心脏重构的患者，选用ACEI/ARB控制血压可有效预防房颤复发合并肾功能受损者使用索他洛尔等药物时需谨慎，避免在高血压伴肾功能损害时使用来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》心房颤动患者血压管理部分02特殊人群的血压管理肺部感染患者的血压管理7%~38%卒中相关性肺炎发生率管理原则卒中合并肺部感染患者的高血压管理同急性卒中患者，建议在抗高血压治疗的同时兼顾肺部感染的治疗。降压药物选择推荐：CCB、ACEI、ARB可联合使用尽量避免：β受体阻滞剂及利尿剂（非必要时）优选：CCB+ARB/ACEI联合适合合并COPD患者特别提醒：卒中急性期合并肺部感染时，需同时关注感染控制和血压管理，避免血压剧烈波动影响脑灌注。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，CCB联合ARB/ACEI为首选方案。来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》肺部感染患者血压管理部分02特殊人群的血压管理·本章小结特殊人群血压目标速查表特殊人群血压目标首选药物注意要点心力衰竭<130/80mmHg

(>120/70)新四联

ARNI/ACEI+β+BZA+SGLT2i急性期先利尿

稳定后尽早启动颈部大血管狭窄无灌注受损:<130

有灌注受损:<140CCB、ACEI避免快速降压

双侧狭窄警惕低血压主动脉夹层急性:SBP<120,HR<60

稳定:<130/80β受体阻滞剂优先

联合乌拉地尔先控心率再降压

避免反射性心动过速慢性肾脏病大量蛋白尿:<130/80

其他:<140/90ACEI/ARB优选

联合CCB监测血钾和肾功能

eGFR低用袢利尿剂心房颤动遵循卒中急性期原则

长期:<130/80ACEI/ARB优选改善心脏重构

减少房颤复发肺部感染同急性卒中原则CCB+ACEI/ARB避免β阻滞剂和利尿剂

兼顾感染治疗整理自《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》各特殊人群血压管理章节03卒中二级预防中的降压策略预防卒中复发·血压目标·药物选择03卒中二级预防中的降压策略二级预防降压策略推荐意见序号推荐意见推荐类别证据水平1既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天病情稳定后SBP≥140和/或DBP≥90，无绝对禁忌可启动降压治疗IA2如患者能耐受，推荐收缩压降至<130mmHg，舒张压降至<80mmHgIB3既往有高血压病史且长期服药者，病情稳定后可重新启动降压；BP<140/90者启动降压获益不明确I/IIaA/B4颅内大动脉狭窄(70%-99%)所致者：SBP<140,DBP<90；低血流动力学原因所致者：权衡降压速度与幅度II/IIIB/C5降压药物种类、剂量及目标值应个体化，全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面因素IIaB来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》卒中二级预防中的降压策略推荐意见03卒中二级预防中的降压策略二级预防药物选择原则一线降压药物推荐CCB钙通道阻滞剂中国人群卒中预防证据充分氨氯地平、非洛地平等长效制剂ACEI/ARB肾脏保护、改善心脏重构培哚普利、厄贝沙坦等噻嗪类利尿剂降压效果明确，价格经济吲达帕胺、氢氯噻嗪常用联合治疗方案CCB+ACEI/ARB：协同降压，不良反应互相抵消，适合多数卒中后患者CCB+利尿剂：中国人群循证证据充分，降压效果明确ACEI/ARB+利尿剂：适合合并心衰或容量负荷重的患者避免：β受体阻滞剂不作为卒中二级预防一线用药（除非合并冠心病、心衰等适应证）来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》；《中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2022》03卒中二级预防中的降压策略·本章小结二级预防降压核心要点启动时机病情稳定数天后未用药者：BP≥140/90启动既往用药者：恢复用药BP<140/90者：继续观察，不强求血压目标一般患者：<130/80mmHg大动脉狭窄者：<140/90小血管病者：<130/80低血流动力学者：个体化，谨慎降压药物选择一线：CCB、ACEI/ARB噻嗪类利尿剂优选联合方案避免β阻滞剂一线从小剂量开始，逐步达标本章内容基于《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》整理04卒中一级预防中的降压策略防控首发卒中·血压目标·生活方式干预04卒中一级预防中的降压策略降压治疗是卒中一级预防的核心32%降压治疗降低卒中风险的幅度53%SBP每升高10mmHg，卒中风险增幅16.8%我国高血压患者血压控制率核心结论高血压是卒中首位可控危险因素积极降压可显著降低首发卒中风险我国高血压"三率"仍待提高血压管理任重道远数据来源：荟萃分析；《中国高血压防治指南2024》；亚太队列研究04卒中一级预防中的降压策略一级预防血压控制目标一般高血压患者基本目标：<140/90mmHg如能耐受：<130/80mmHg老年患者65-79岁：<140/90，能耐受可<130/80≥80岁：<150/90，能耐受可<140/90合并其他危险因素者合并情况血压目标备注合并糖尿病<130/80mmHg更严格的目标合并慢性肾脏病<130/80mmHg根据蛋白尿调整合并冠心病/心衰<130/80mmHg避免低血压来源：《中国高血压防治指南（2024年修订版）》；《脑血管病防治指南（2024年版）》04卒中一级预防中的降压策略生活方式干预是降压治疗的基础减少钠盐摄入每日钠<2000mg（约食盐<5g）推荐低钠盐替代普通盐合理膳食结构DASH饮食/地中海饮食多吃蔬果、全谷物减少饱和脂肪和胆固醇控制体重BMI维持在18.5-23.9男性腰围<90cm女性腰围<85cm规律运动每周150-300分钟中等强度有氧运动（快走、游泳）每周2-3次抗阻训练戒烟限酒彻底戒烟，避免二手烟男性每日酒精≤25g女性≤15g心理平衡与睡眠减轻精神压力保持充足睡眠必要时心理干预来源：《中国高血压临床实践指南》；《脑血管病防治指南（2024年版）》04卒中一级预防中的降压策略·本章小结一级预防降压核心要点降压价值高血压是卒中首位可控危险因素降压可降低32%卒中风险我国控制率仅16.8%防控空间巨大血压目标一般患者：<140/90能耐受：<130/80老年(≥80岁)：<150/90合并糖肾冠心：<130/80个体化设定目标综合干预生活方式干预为基础限盐、减重、运动戒烟限酒、心理平衡高危者及时药物治疗长期坚持，定期监测本章内容基于《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》及相关指南整理药物治疗·急性出血性卒中脑出血降压药物选择药物名称种类用法用量注意事项不良反应乌拉地尔α受体阻滞剂静脉输注0.5-1mg/min，根据血压调整，可加至2-4mg/min不增加颅内压头晕、恶心尼卡地平CCB5mg/h开始静脉泵入，每5-15min增加2.5mg/h，最大15mg/h降压平稳可控心动过速拉贝洛尔α+β阻滞剂10-20mg静推，每10min可重复，最大300mg起效快，作用时间短心动过缓硝普钠血管扩张剂0.3-1μg/kg/min静脉泵入，根据血压调整密切监测，避光使用低血压、氰化物中毒用药原则：优先静脉给药，平稳可控；首选乌拉地尔或尼卡地平；避免使用增加颅内压的药物。来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》急性出血性卒中降压药物选择表药物治疗·急性缺血性卒中急性缺血性卒中降压药物选择再灌注治疗患者（溶栓/取栓）拉贝洛尔：10-20mg静推，每10min可重复尼卡地平：5mg/h静脉泵入，逐步加量乌拉地尔：负荷量后静脉维持目标：BP<180/105mmHg未再灌注治疗患者BP<220/120：暂不降压，监测为主BP≥220/120：缓慢降压15%选用：拉贝洛尔或尼卡地平避免快速过度降压病情稳定后口服药物过渡血压控制达标后，可逐步转为口服降压药：苯磺酸氨氯地平、培哚普利、厄贝沙坦、沙库巴曲缬沙坦等。建议从小剂量开始，逐步加量，长期维持使血压达标。根据患者个体情况选择药物。来源：《中国卒中患者高血压管理专家共识（2024）》急性缺血性卒中降压药物部分药物治疗·重点药物详解乌拉地尔：卒中降压一线用药药物特点：α1受体阻滞剂，单次静注、重复静注及长时间静脉输注均可维持血压稳定，是卒中急性期降压的一线选择。需要快速降压时第一步：先给负荷剂量静脉注射25mg，2min可重复总量可达100mg第二步：血压达标后静脉泵入维持初始2mg/min，维持5-60mg/h需要缓慢降压时缓慢静推：12.5-25mg或注射泵泵入初始速度：2mg/min血压达标后维持：根据血压调整速度注意：根据血压变化随时调整输注速度；血压降低20%或舒张压<100mmHg后改为维持剂量。来源：《盐酸乌拉地尔注射液临床应用多学科专家共识（2023）》；本共识2024临床实践·常见误区临床常见误区与注意事项误区1急性期血压高就赶紧降到"正常"正解：缺血性卒中超早期（未再灌注者）需谨慎降压，过度降压可能加重脑低灌注，扩大梗死面积。误区2降压越快越好，越低越好正解：平稳缓慢降压，避免血压大幅波动。脑出血不建议降到130以下，SAH不建议降到130以下。误区3所有患者都要降到同一个目标值正解：血压目标需个体化：大动脉狭窄、高龄、低血流动力学患者需适当放宽目标。误区4血压正常了就可以停药正解：卒中后血压管理是长期任务，需终身坚持，血压达标后继续维持，不可自行停药。基于《中国卒中患者高血压管理专家共识（202