NIHSS卒中量表评分完整教程

NATIONALINSTITUTEOFHEALTHSTROKESCALE卒中量表评分实操指南NIHSS·15项条目全解析标准化评估，精准判断——急性卒中神经功能缺损的量化标尺卒中评估标准化量表神经功能缺损课程目录CONTENTS01NIHSS概述与基础定义·历史·15项总览·基本原则02意识水平评估1a意识水平·1b提问·1c指令03颅神经与视野评估凝视·视野·面瘫04运动功能评估上肢·下肢·共济失调05感觉、语言与构音感觉·失语·构音障碍·忽视06特殊人群评分规则昏迷·失语·无法配合者07临床应用与要点总结注意事项·优缺点·临床意义PART01NIHSS概述与基础认识这把"尺子"：它从哪里来，量什么，怎么量什么是NIHSS？NIHSS全称NationalInstituteofHealthStrokeScale，即美国国立卫生研究院卒中量表。由NINDS研究者于1983年创建，旨在评估脑卒中患者神经功能缺损状况，并在急性卒中治疗的临床研究中广泛应用。其特点是量化、标准化、可重复性好，平均完成时间约6.6分钟。临床神经系统检查场景核心定位：NIHSS不是完整的神经系统查体，但它涵盖了最重要的神经功能评估维度，是急性卒中最常用的量化工具。发展历程：从量表雏形到国际标准1983年NINDS研究者创建最初版本雏形1989年发表第一版（15个项目）Stroke期刊正式发表1994年发表目前广泛应用的修正版（录像带培训）至今国际卒中研究与临床实践金标准设计依据：TorontoStrokeScale、OxburyInitialSeverityScale及CincinnatiStrokeScale，重点考察检查者间信度（interexaminerreliability）与检查者内一致性（intraexamineragreement）。来源：Stroke,1989,20(7):864-870；Stroke,1994Nov;25(11):2220-6NIHSS15个评分项目总览项目名称评分范围评估内容1a意识水平0–3清醒程度与反应性1b意识水平提问0–2回答月份和年龄是否正确1c意识水平指令0–2执行睁眼闭眼、握拳等指令2最佳凝视0–2眼球水平运动功能3视野0–3上下象限视野缺损情况4面瘫0–3面部肌肉运动对称性5上肢运动（左右分别）0–4上肢抬举维持能力（坐位90°/卧位45°）6下肢运动（左右分别）0–4下肢抬举维持能力（卧位30°）7肢体共济失调0–2指鼻试验、跟膝胫试验8感觉0–2针刺感觉缺失程度9最佳语言（失语）0–3命名、阅读、理解图片描述能力10构音障碍0–2朗读词语清晰度11忽视（感觉忽视）0–2视觉、触觉、空间注意双侧整合总分范围0–42分；0分为正常，分值越高表示神经功能缺损越严重。第5、6、7、10项可记9分（截肢/插管等），但不计入总分。评测基本原则：六条铁律1按项目顺序评估：依项目顺序进行，检查每个项目后立即记录患者得分，一旦决定得分，不再回头更改。2依所附指示进行：每个评估方式必须依照所附指示操作，得分情形由患者实际所做来决定，而非评估者认为患者"可做什么"。3不引导患者：除非说明中有明确指示，否则不应教导患者，以第一次表现计分。4未查项目须说明：如有任何项目没有检查，必须在评分表中详细解释原因。59分不计入总分：第5、6、7及10项问题可以记录"9"分，但不要将这些"9"加入NIHSS的总分。核心原则：记录患者所做的，而不是你认为患者可以做的；最具重现性的反应都是第一反应。PART02意识水平评估1a意识水平·1b提问·1c指令——从清醒到昏迷的三级判断1a意识水平（LevelofConsciousness）即使患者因放置气管内管、语言障碍或口咽创伤/绷带等阻碍而无法获得完整评估，仍须选择一个反应。只有当患者在疼痛刺激时无任何反应（非反射性姿势），才给3分。得分状态判断标准0清醒，反应敏锐患者处于清醒状态，对环境有正常反应1不清醒，轻度刺激可唤醒需反复刺激或较强刺激才能引起注意；反应迟钝或需强大/疼痛刺激才有动作（非重复固定动作）2不清醒，需重复性刺激须重复性的刺激才能遵从指令、回答问题或反应；或疼痛刺激才有动作3反射性活动或完全无反应反应仅限于反射动作或自主神经反射表现，或完全无反应、弛缓、无反射评估技巧：可通过询问病史获得得分信息；询问患者2-3个关于周围环境的问题；轻拍或轻叩患者。如需可用一定伤害性刺激如捏痛。唯一允许返回修改分数的项目：若患者后来因疲劳而反应变差，保留起始评分。1b意识水平提问（LOCQuestions）询问患者现在的月份及他/她的年龄。必须正确无误，纵使答案相近也不予计分。无法了解问题的失语症和木僵患者给2分。因气管插管、口咽创伤或严重构音障碍致无法发音者也给2分。得分表现判断标准0两个问题均答对正确回答月份和年龄1答对一个问题仅正确回答月份或年龄其中一项2两个问题均答错均不正确，或因插管/创伤/失语无法回答关键细节：·询问年龄时很多患者回答的是出生日期——记分时这也是错误回答。患者不能说话可以书写回答。·患者回答错误后自行纠正——仍评价为错误，第一反应原则。·注意周岁还是虚岁、农历还是公历：若患者答复明显提示知道正确答案，按正确计分。1c意识水平指令（LOCCommands）要求患者睁眼及闭眼，然后紧握及放松非瘫痪手。若双手不能使用，则以其他单一步骤指令取代。若有明确迹象显示因无法完成整个动作，则仍给予计分。对有创伤、截肢或其他身体上障碍的患者应给予合适的单一步骤指令。得分表现判断标准0正确执行两个命令睁眼闭眼+握拳松手均正确完成1正确执行一个命令仅完成两个动作中的一个2两个命令均不能正确执行两个动作均无法完成评估要点：·只给第一次尝试计分——只执行第一次的指令动作。·在开始评估前，首先确保患者的眼睛和手位于可测试的位置。·若患者对指令无反应，检查者要给予演示（打手势），然后根据结果计分。PART03颅神经与视野评估最佳凝视·视野·面瘫——眼球运动、视野缺损与面部对称性2最佳眼球运动（BestGaze）仅测试眼球水平方向的运动。以意识或反射性（头眼运动反应）眼球运动来计分，但不作眼前庭反射测试。若患者眼睛的共轭偏向可以用意识或反射性运动来矫正，则给1分。得分表现判断标准0正常双眼水平运动完全正常1部分凝视异常单眼或双眼眼球凝视异常，但无强迫性偏斜；或单侧周围神经麻痹（第III、IV、VI对脑神经）所致2强迫性偏斜/全凝视麻痹眼睛强直性偏向一侧，无法用头眼运动矫正；或全脑凝视麻痹评估技巧：在失语或意识模糊的患者，建立目光接触、绕床走是有帮助的。这一项是观察首次反应及不能训练原则的例外。若患者不能主动凝视，头眼动作、眼球注视和追踪检查者的方法可用来提供更强的检查刺激。3视野（VisualFields）用对诊法筛查视野（上及下象限），可用手指数或适当视觉惊吓法。患者必须被引导，若患者眼睛能适当注视检查者中指的方向，则正常评分。若有单眼盲或眼球摘除，则以正常眼的视野计分。得分表现判断标准0无视觉丧失双眼视野完整1部分偏盲部分视野缺损；或双侧或单侧完全偏盲中保留了部分视野2完全偏盲单侧或双侧完全偏盲（上半或下半）3双侧偏盲（全盲）包括皮质性全盲；任何原因所致双眼失明均给3分评估技巧：用数指头或手指晃来评估。数指头是最可信的（仅用1、2或5个手指！）。但如果患者没有戴眼镜或因其他原因不能配合数指头的话，使用手指晃动。此结果可用来回答第11题（忽视）的问题。4面瘫（FacialPalsy）要求或以肢体语言的方式引导患者露出牙齿或扬眉及闭眼。对于反应不良或无法理解问题的人，则给予疼痛刺激并依照面部的痛苦表情是否对称来计分。假使颜面有创伤/绷带、放置气管内管或其它障碍致面部检查不清楚，则应尽可能移开障碍物后再测量。得分表现判断标准0正常，对称动作两侧面部运动完全对称1轻微瘫痪鼻唇沟变浅、微笑时不对称（上/下面部均轻度受累）2部分瘫痪下半部脸完全或近乎完全瘫痪（中枢性面瘫）3完全不对称/单侧面瘫单侧或双侧面部均无法运动（上半部及下半部脸均无法运动）评估技巧：让患者"呲牙"、"扬眉"、"紧闭双眼"。失语或意识模糊者用伤害性刺激的反应评价。任何明确的上运动神经元面瘫记2分。记0分时必须功能完全正常。严重嗜睡或昏迷者、双侧瘫痪者，单侧下运动神经元病变致面部无力者记3分。PART04运动功能评估上肢·下肢·共济失调——按时间窗判定肢体维持能力5上肢运动（MotorArm）—左右分别评分让上肢保持适当姿势：伸臂（掌心向下）呈90°（坐位）或45°（卧位）。假使手臂在10秒内下垂，则以挥动来计分。先评非患肢，后患侧。从没有麻痹之手臂开始。当测上臂时，手心必须向下。得分表现判断标准0无下垂肢体可维持90°（或45°）完整10秒钟1挥动肢体可维持90°（或45°），但在10秒内会下垂，但不会撞及床或其他支持物2可抗重力肢体不能达到或维持90°（或45°），会下垂到床上，但仍有些许抗重力力量3无法抗重力无法抗拒重力，肢体下落4无任何移动完全无自主运动注意：9=截肢/关节融合，解释理由；5a=左上臂，5b=右上臂。看着患者大声数着计数，让患者听到并用手指示计数，直到肢体确实垂到床或其他支持物。不要同时测试双侧肢体。6下肢运动（MotorLeg）—左右分别评分让下肢保持适当姿势：通常以卧位姿势来测试，使腿呈30°。假使腿在5秒内下垂，则以挥动来计分。依据你看到的评分，而不是你认为的。得分表现判断标准0无下垂腿可维持30°位置达5秒整1挥动腿在5秒内下垂，但不会撞到床上2可抗重力腿在5秒内下落至床上，但有一些抗重力力量3无法抗重力无法抗拒重力，肢体下落4无任何移动完全无自主运动注意：9=截肢或关节融合，解释；6a=左小腿，6b=右小腿。同样先评健侧，不与对侧同时测试。7肢体共济失调（LimbAtaxia）此项目主要目的是测试是否有单侧小脑的病变。测试时患者需睁眼。若患者有视觉缺陷，确定测试在患者良好的视野内进行。指鼻试验及跟膝胫试验须测试两侧，只有在运动失调与无力不成比例时才计分。得分表现判断标准0无此现象指鼻、跟膝胫试验均稳准1出现于一肢体单侧上肢或下肢有共济失调2出现于二肢体双侧上下肢均有共济失调关键判断：·如果无力患者有轻微共济失调，而你又不能确定其是否与无力成比例，记0分。·不能理解指令或瘫痪的患者不能算是运动失调——只有当共济失调表现出来时才算阳性。·眼盲患者可以用伸展的上臂来测试：接触鼻头的方式。最高计2分。·9=截肢或关节融合，解释理由。PART05感觉、语言与构音感觉·失语·构音障碍·忽视——皮层功能评估8感觉（Sensation）以针刺测试患者感觉或脸部是否呈现在痛苦的表情，或者在迟钝或失语症的患者身上观察痛觉刺激后的缩回反应。只有因中风导致感觉缺失才不正常来计分。评估者应同时测试多个部位（手臂非手部、腿部、躯干、脸部），以确认是否有半身感觉丧失的情况。得分表现判断标准0正常，无感觉丧失双侧针刺感觉对称存在1轻微至中度感觉缺失患者感觉针刺在患侧不锐利或迟钝；或针刺已失去尖锐感但患者仍知道自己正在被碰触2严重或完全感觉缺失患者不知道脸、手、脚被碰触注意事项：·不要测试肢体末端，也就是手和足，因为可能会有无关的周围神经病。·不要隔着衣服查。·昏迷（1a=3）患者则在此项目直接记2分；脑干卒中双侧感觉缺失记2分。9最佳语言（BestLanguage）—失语评估从上面检查过程中得知患者对语言的理解程度。患者必须依照所附图片解说发生的事情并且说出图片中物品的名称及读出所附的句子。评估者可由患者对这个检查所做的反应及从列的神经检查中所下的指令来判断。若患者视觉有失序干扰此测试，则要求患者确认放在手上之物品，复述并与患者对话。昏迷（1a=3）患者此项记3分。得分表现判断标准0无失语症，正常表达流畅、理解完整，命名阅读均正常1轻微或中度失语有一点明显的表达流畅或理解能力降低；但表达及理解的形式上并无严重局限。对话提供材料（图片）使对话变得困难或不可能2严重失语症所有沟通都是透过零碎、片段的表达来达成；听者需推论、询问及猜测。可交换信息的范围有限，听者承担很大的负担3缄默，完全失语没有任何有用的言语或声音的理解能力；无法执行任何指令评分依据：用所有提供的材料决定选1分还是2分。估计患者漏掉了超过2/3命名物体和句子，或执行非常少和简单的一步指令者，记2分。这一项是第一反应原则的例外。文化差异需考虑。失语评估标准材料：图片命名与句子阅读图片命名材料标准图片命名物品（示例）：·帽子·毛巾·时钟·钥匙·椅子·眼镜·自行车·梳子·花·笔·窗户·旗子让患者命名图片中物品名称句子阅读材料标准朗读句子（示例）：·你知道。怎么做。·我已做完工作回家。·在餐桌附近。·昨晚他们在收音机里听到他说话。图片描述任务给患者看一幅场景图片（如厨房场景：一人站梯子上取物，一人在水槽边洗碗），让患者描述发生了什么。观察：能否理解图片内容、表达是否流畅、找词是否困难、语法是否完整。估计漏掉超过2/3命名物体和句子，或只能执行非常少和简单的一步指令者，记2分。10构音障碍（Dysarthria）正常指患者能读出或重复所附列表中的字、并从中获得一个恰当的言谈样本。若患者有严重失语症，其自发性言语之发音清晰与否仍可评量。只有当患者有插管或其他障碍致说话困难时，此项才可以"9"来计分。不要告诉患者你是在评估语言清晰度。得分表现判断标准0正常吐字清晰，发音流畅1轻微至中度构音障碍病人至少有些字的发音含糊，甚至要理解他/她的话有些困难2严重构音障碍在没有失语或与失语程度不成比例的情况下，病人的言语模糊到难以理解，或呈静默/无法发音注意：·失语患者的构音障碍是根据其自发言语和让他们重复大声读出的单词来评分。·一般来说可以通过询问家里人或照料者，患者构音是否存在变化。·9=插管或其他身体上的障碍，解释理由。构音障碍朗读词表示例让患者大声朗读下列词语，观察发音清晰度。选词覆盖不同辅音组合和韵母。双音节词妈妈踢踏飞机飞了小心司马相如吃葡萄不吐葡萄皮可口可乐多音节/短语大地飞机飞机丝绸按时开工红色绿色棕色英文词表（原版）MAMATIP-TOPFIFTY-FIFTYTHANKSHUCKLEBERRYBASEBALLPLAYER注：中文版NIHSS会根据方言习惯调整词表，关键是让患者自然朗读，不要刻意放慢速度。家属反馈也很重要。11忽视（Extinction/Neglect）由先前检测过程中，以有充分的数据来确认病患是可能有忽视的问题。若病患有严重的视觉丧失而无法进行双侧视野同时刺激测试，但感觉刺激是正常的话，则记录为正常。若病患有失语症但仍对两侧的刺激有反应，则记录为正常。得分表现判断标准0无异常视觉、触觉、空间注意双侧均正常1一种以上感觉通道忽视视觉、触觉、听觉或空间注意力下降，或对两侧同时刺激时有任一感觉消失2严重偏侧忽视对超过一种以上的感觉通道有严重的半侧注意丧失；无法辨认自己的一只手或身体仅对一边的空间有定向感评估要点：·通常用双侧同时刺激法：同时碰触患者双手或在两侧同时出声音，看患者是否只报告一侧。·若患者严重视觉缺失影响双侧视觉检查，皮肤刺激正常，则记为正常。·此项目没有不适用者——只有在异常状况出现时才记录为异常。PART06特殊人群评分规则昏迷·失语·无法配合者——不能完成全部检查时怎么评昏迷患者（1a=3）的固定评分规则对于1a=3的患者，以下项目按固定规则评分：项目名称评分说明1a意识水平3昏迷1b意识水平提问2不能回答1c意识水平指令2不能执行2最佳凝视1根据头眼反射判断3视野0根据视威胁判断4面瘫3疼痛刺激表情对称5a/5b上下肢运动4无任何运动6a/6b下肢运动4无任何运动7共济失调0不能配合8感觉2对针刺无反应9最佳语言3完全失语/缄默10构音障碍2不能发音11忽视2不能配合失语患者的评分要点1b不能理解问题者记2分。只能根据初次回答评分。这一项永远不能记为"无法查"。1c若对指令无反应，检查者要给予演示（打手势），然后根据结果（遵从0个、1个或2个指令）记分。只给首次尝试记分，问题只能问一次。2凝视对所有失语者都是可以检查的。建立目光接触、绕床走是有帮助的。若患者不能主动凝视，头眼动作、眼球注视和追踪检查者的方法可提供更强刺激。4失语者的面瘫根据伤害性刺激时表情的对称性评分。5/6对失语者用声音或手势引导，不用伤害性刺激。如果你先测非瘫痪侧肢体，失语患者可能理解你想测什么。9让患者看图说话、命名卡片上的物体、读句子。轻度失语记1分。用所有提供的材料决定1分还是2分，漏掉超过2/3命名物体和句子，或执行非常少和简单的一步指令者记2分。无法配合者：尽力而为原则：记录患者所做的，而不是你认为患者可以做的。·对于躁动、精神症状、不理解指令的患者，选择任何能获得信息的方式评估。·能测多少测多少，无法测的项目记录9分并说明原因，不计入总分。·不要因为患者不配合就放弃评分，也不要把"不配合"等同于"严重卒中"。常见不配合原因与处理：·气管插管/切开→1b、1c、9、10项记9分·肢体截肢/关节融合→5、6、7项记9分·严重躁动→用反射、疼痛刺激评估·视力障碍→视觉相关项目根据视威胁判断PART07临床应用与要点总结注意事项·优缺点·临床意义——把量表用对地方评分注意事项：五条关键提醒1最具重现性的反应都是第一反应。例如意识水平提问项，患者说出月份后自己纠正了，要记为错误。我们没有办法规范盲在促进患者纠正初期错误反应的各种言语和非言语线索。2在任何项目上对患者不许辅导，除非有特别说明。这与神经病学教学相矛盾，因为我们一般都对患者的最佳表现感兴趣。再次强调，规范化的辅导是不可以的，要观察重现性就必须避免辅导。3有些项目只有绝对存在时才能记分。举例来说，偏瘫患者的共济失调记为"无"。因为检查时它并不一定绝对存在。虽然与有些医生的观点相悖，这个项目必须这样记分以避免歧义。4最重要的是：记录患者所做的，而不是你认为患者可以做的，即使结果看起来矛盾。一个合格的检查者对患者的功能水平形成印象，但这种印象一定不能影响记分。5患者的分数应当在检查后立即记录，最好每一个项目随着量表的检查而记分。基线检查特别必要。如果基线结果在患者接受治疗后记录，检查者可能会被患者的反应影响。NIHSS的局限性：知己知彼1耗时约5–8分钟——床旁快速评估尚可，但不如GCS等极简工具便捷2部分项目一致性较差——如面瘫、共济失调、构音障碍，不同检查者间评分差异较大3