主动脉腔内修复术围术期中国专家共识（2026版）

主动脉腔内修复术围术期中国专家共识（2026版）术前精准评估是手术成功的基石术前评估的核心在于通过高精度影像学与生理储备评估，在解剖结构与全身状况之间寻找最佳平衡点，从而筛选出最适合腔内修复的人群并规避致死性并发症。所有拟行TEVAR（胸主动脉腔内修复术）或EVAR（腹主动脉腔内修复术）的患者，必须进行全主动脉及其主要分支的CTA（计算机断层血管造影）重建。CTA扫描层厚必须≤1.0mm，重建间隔≤0.5对于锚定区（LandingZone）的评估，必须严格测量血管内径。测量应在垂直于血管长轴的中心线上进行，取舒张期图像（通过心电门控技术获得），测量点需避开钙化斑块与血栓。对于近端锚定区，健康血管长度建议≥15mm（肾动脉下腹主动脉瘤）或≥20mm（胸主动脉病变），直径oversize（支架放大率）控制在10%∼15%（直管型）或15%∼20%（锥形血管）。严禁在严重成角（针对StanfordB型主动脉夹层患者，需明确区分急性期（发病<14天）与慢性期。急性期患者若存在脏器缺血、主动脉直径≥40mm或胸腔积液持续增加，必须优先考虑腔内治疗。术前必须控制收缩压≤生理机能评估方面，对于年龄>75岁或既往有心肌梗死病史的患者，术前行心脏超声评估LVEF（左室射血分数），若LVEF<35%入路血管处理与器械导入需兼顾微创与损伤控制入路血管的通畅性与直径是决定手术能否经股入路完成的决定性因素。术前通过CTA或DSA测量股总动脉及髂外动脉最小直径，该数值必须比输送系统鞘管直径大至少1mm至2mm。若髂外动脉严重钙化、扭曲（成角对于切开暴露与经皮穿刺（PercloseProGlide）的选择，需遵循分层策略：优先经皮缝合：当股总动脉直径≥7mm、钙化评分切开暴露：对于血管直径细、重度钙化、既往有手术史致解剖不清或需使用>24禁选：严禁在股浅动脉进行穿刺或缝合，此举极易导致下肢缺血。术中操作导丝导管时，必须全程在透视监视下进行，动作轻柔。当导丝通过髂动脉段遇到阻力时，严禁暴力推进，应推注少量造影剂明确路径。阻力通常源于：a)动脉严重扭曲；b)动脉粥样硬化斑块造成管腔狭窄；c)误入夹层假腔或分支血管。此时的替代方案是使用泥鳅导丝配合多功能导管（Cobra或Simmons）进行选入，或交换超硬导丝（Lunderquist）以拉直主动脉弓路径。术中麻醉管理与血流动力学调控直接关系手术安全性主动脉腔内修复术的麻醉方式首选全身麻醉，尤其是对于TEVAR或复杂EVAR。全麻可提供完善的气道管理、制动以及精准的血流动力学控制。对于高龄、肺功能极差且病变简单的患者，可考虑局部浸润麻醉联合镇静，但必须备好紧急气管插管设备。血流动力学的调控贯穿手术全程，核心是降低支架释放时的移位风险并维持脏器灌注。支架释放前：必须进行控制性降压。通常在支架即将展开前30秒，使用血管扩张药（如硝普钠或硝酸甘油）将收缩压降至80∼90mmHg，或平均动脉压（MAP）降至60∼70mmHg。血压降低可显著减少血流对支架的冲击力，防止“飓风效应”导致的支架向后移位。释放后：立即恢复血压至基础水平，以保证脊髓和肾脏灌注。监测：必须建立有创动脉压监测（通常选左桡动脉或股动脉），实时采集压力波形。无创袖带血压存在滞后性，无法满足瞬态调控需求。对于需覆盖左锁骨下动脉（LSA）的TEVAR手术，必须评估脑缺血风险。若右侧椎动脉优势且Willis环完整，可直接覆盖；若左侧椎动脉优势或LSA发出左乳内动脉（供应冠状动脉），必须进行LSA血运重建（如烟囱支架、开窗支架或颈-锁骨下动脉转流）。术中一旦发生脑缺氧（如SpO2无法解释的下降或瞳孔变化），必须立即提升血压（MAP>90脊髓缺血（SCI）的预防与救治体现救治水平脊髓缺血（SpinalCordIschemia,SCI）是主动脉术后最灾难性的并发症，主要源于Adamkiewicz动脉（根大动脉）被覆盖或灌注压不足。预防必须采取多模态策略，单一手段往往不足以阻断风险链路。CSF（脑脊液）引流是降低SCI风险的基石措施。符合以下任一高危因素者，强烈建议预防性放置CSF引流管：覆盖长段胸主动脉（≥T8节段，特别是T7既往腹主动脉手术史（髂内动脉被结扎或覆盖）。术中出现低血压（MAP<70mmHg持续时间引流管管理执行严格量化标准：开放时机：切开硬膜囊后，先释放脑脊液10∼20mL，将CSF压力控制在≤10术中维持：维持CSF压力在10∼15mmHg之间。CSF灌注压（SCPP）=MAP-CSFP，必须保证SCPP>60mmHg。若CSFP升高超过15mmHg，必须开放引流，每次引流量拔管指征：术后24∼48小时若无神经症状且血流动力学稳定，可夹闭观察；若夹闭后CSFP<15若患者术后出现截瘫或下肢轻瘫，必须立即启动“SCI应急六步法”：提升MAP：使用去甲肾上腺素将MAP提升至90∼100mmHg（除非存在心衰禁忌），以增加脊髓灌注压。CSF引流：立即开放或重新置管，目标CSFP<10输血优化：维持Hb>100g/L，Hct激素冲击：甲泼尼龙1000mg静脉推注（虽有争议，但作为挽救性手段可考虑）。体温控制：维持常温或轻度低温（35∘影像复查：急诊CTA排除支架移位或闭塞。内漏的术中即时处理与远期随访策略内漏是导致术后瘤体增大甚至破裂的主要原因，必须根据发生时间与解剖路径进行分级处理。术中造影发现内漏时，决不能抱有“可能自愈”的侥幸心理，必须当即评估并干预。I型内漏（近端或远端锚定区）：由于贴附不良导致，属于高压内漏，必须立即处理。处理方案：首选球囊扩张。使用顺应性球囊在锚定区进行低压（3∼4atm）、长时间（30∼60秒）塑形。若球囊扩张后仍存在明显内漏，必须植入Cuff（延伸支架）以增加锚定长度。若仍无效，应考虑中转开放手术或使用Onyx/胶栓塞剂（需极其谨慎）。禁忌：严禁在支架未完全释放时反复调整位置，这会损伤血管内膜。II型内漏（返流）：源于腰动脉、肠系膜下动脉（IMA）等侧支循环。术中：若仅为少量造影剂显影且未见瘤体显影增强，可观察。术后随访：若术后6个月瘤体直径增加>5III型内漏：支架模块连接处脱节或覆膜破裂。处理：必须植入额外支架桥接破口处。对于覆膜破裂，需覆盖整个破裂段。IV型内漏：支架孔隙过大导致的渗血（多见于早期支架）。处理：通常在停用肝素、纠正凝血功能后会自行停止。若持续存在，需等待10∼15分钟后再次造影，确认是否为延迟显影的II型内漏。随访计划必须严格执行：时间节点：术后出院前、1个月、6个月、12个月，之后每年一次。检查项目：首选CTA（平扫+增强+三维重建）。肾功能不全患者可用MRA或CEUS（增强超声）替代。核心指标：最大瘤径变化、支架位置稳定性、有无内漏及其类型。发现内漏必须记录其分型、流量大小（根据显影速度判断）及来源血管。特殊复杂场景下的操作规范对于破裂性腹主动脉瘤（rAAA），时间就是生命，必须遵循“休克控制性复苏”与“球囊阻断（OBT）”原则。OBT操作：在透视下将occlusionballoon（阻断球囊）置于肾动脉下腹主动脉水平。充盈球囊阻断血流后，再进行支架释放。球囊阻断时间不应超过45∼60分钟，以免导致严重的下肢缺血和代谢产物堆积。液体复苏：限制性液体输入，维持收缩压在80∼90mmHg（允许性低血压），直至破口被封闭，随后积极纠正凝血病（血栓弹力图TEG指导）。对于近端锚定区严重扭曲（I≥内漏风险：Ch-EVAR最主要的并发症是gutter（沟槽）导致的Ia型内漏。技术要点：建议采用覆膜支架作为烟囱支架（如Viabahn），而非裸支架。主体支架与烟囱支架必须充分重叠（重叠长度≥15绝对禁忌：当锚定区长度不足以同时容纳主体支架与分支支架时，严禁强行实施烟囱技术，应选择开窗支架或平行支架技术。附录：围术期核查表与随访管理表主动脉腔内修复术（TEVAR/EVAR）术前安全核查表检查项目核查内容/标准执行结果/备注影像学评估CTA重建层厚≤1mm；锚定区直径、长度已双盲测量核对；入路血管直径≥□合格□异常（见描述）器械准备支架型号（尺寸、长度）确认；备选Cuff/球囊/栓塞材料到位；造影剂预热至37□完备□缺失麻醉与监护有创动脉压通道建立；CSF引流管已置入（高危病例）；自体血回收机（CellSaver）连接完毕□就绪□未就绪入路准备双侧腹股沟区消毒铺巾；预缝合ProGlide预置成功（若采用Perclose）或切开暴露完毕□完成药物核查肝素（100U/kg□已备SCI（脊髓缺血）预防性CSF引流管护理SOP引流管高度：引流瓶出口平面平齐患者外耳道水平（相当于腋中线），初始为开放状态。引流量控制：每小时引流量≤20mL，24小时总量≤300压力监测：通过压力传感器或水柱监测CSF压力。目标值：10∼堵管处理：若滴速明显减慢或停止，首先检查管路是否有折压；其次检查导管接头是否松动。严禁向椎管内内注入生理盐水冲洗，以防颅内感染或意外高压。应由医生在无菌条件下操作，必要时需重新置管。拔管前测试：夹闭引流管24小时。观察期间每2小时评估一次下肢肌力（Lovett分级）及感觉功能。若患者无新发神经症状且CSF压力稳定，即可拔管。术后随访影像学评估记录表随访时间检查方式瘤体最大径支架形态内漏情况处理意见