踝关节骨折个案护理

踝关节骨折个案护理1病例介绍1.1基本资料患者男性，47岁，建筑工人，身高172cm，体重65kg，BMI22.0kg/㎡，已婚，育有1子1女，配偶身体健康，为主要陪护人员，职工医保，家庭经济状况一般。既往高血压病史5年，规律口服硝苯地平控释片30mgqd，平素血压波动于130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管病病史，无药物、食物过敏史，无手术、输血史。吸烟史20年，20支/天；饮酒史15年，每日饮白酒约100ml。入院时生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP142/89mmHg，SpO₂97%（未吸氧）。1.2受伤及诊疗经过患者2024年3月12日14:30在工地行走时踩空，从1.5m高处坠落，右足旋后位着地，当即感右踝剧烈疼痛，伴肿胀、活动受限，不能站立行走，无头痛、头晕、胸闷、腹痛等不适，工友送至本院急诊。急诊查体：右踝明显肿胀畸形，内踝、外踝、后踝压痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，右踝主动活动不能，被动活动疼痛加剧；足背动脉搏动较对侧减弱，趾端皮温较健侧低1.2℃，甲床毛细血管充盈时间3s，腓浅神经支配区（足背第1-4趾背侧皮肤）痛觉减退，胫神经、腓深神经支配区感觉正常。急诊立即予右踝短腿石膏托临时固定（维持踝关节中立位）、抬高患肢、冰袋冷敷等处理，完善踝关节正位、侧位、踝穴位X线及CT平扫+三维重建。诊断为“右踝关节骨折（Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅳ度；AO分型：44-B3型）”，收入院择期手术治疗。入院后予甘露醇125ml静滴q12h消肿、塞来昔布200mgpoq12h镇痛、二级护理、患肢抬高，完善术前常规检查。因患肢肿胀明显伴散在张力性水疱，予消肿、水疱护理，待皮肤皱褶征出现后安排手术。2024年3月19日（伤后第7天）患肢肿胀消退，出现皮肤皱褶征，水疱全部干燥结痂，无手术禁忌证，在腰硬联合麻醉下行右踝关节骨折切开复位内固定术（ORIF）。手术过程：依次复位后踝、外踝、内踝骨折块，C臂透视确认骨折复位满意后，予后踝4.0mm空心螺钉1枚（长度55mm）固定，外踝腓骨远端解剖钢板（7孔）固定，内踝4.0mm空心螺钉2枚（长度45mm、50mm）固定，探查下胫腓联合不稳定，予3.5mm皮质骨螺钉1枚（长度60mm，穿透3层皮质）固定。手术时间125min，术中出血量85ml，术中补液1200ml，术中生命体征平稳，术后安返病房。术后医嘱：头孢呋辛钠1.5g静滴q12h（术后24h停药，预防感染）、甘露醇125ml静滴q12h（连用3天，消肿）、帕瑞昔布钠40mg静推q12h（连用3天，镇痛）、利伐沙班片10mgpoqd（术后12h开始，连用35天，抗凝）、地奥司明片0.9gpobid（改善静脉回流）、硝苯地平控释片30mgpoqd（降压）。术后24h切口换药，术后第2天开始踝泵运动，术后第3天扶拐下地患肢不负重行走，术后14天切口拆线，甲级愈合，术后16天患者出院。1.3辅助检查结果1.3.1影像学检查急诊X线（2024-03-12）：右内踝骨折块移位3.2mm，外踝骨折位于腓骨远端关节面上2.1cm，移位4.5mm，后踝骨折块累及胫骨远端关节面27%，移位2.8mm，下胫腓联合间隙增宽1.9mm（正常参考值<3mm，提示下胫腓联合损伤）。CT平扫+三维重建（2024-03-12）：骨折块移位情况与X线一致，合并下胫腓前韧带、后韧带止点撕脱，无关节软骨游离体。术后第1天X线（2024-03-20）：骨折解剖复位，内固定位置良好，下胫腓联合间隙恢复正常（2.2mm）。术后6周X线（2024-04-30）：骨折线模糊，可见少量骨痂形成，内固定无松动，下胫腓联合间隙正常。术后12周X线（2024-06-11）：骨折线基本消失，骨痂连续，内固定无松动、断裂，下胫腓联合愈合良好。1.3.2实验室检查入院当日：血常规Hb142g/L，WBC11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，PLT235×10⁹/L；CRP23.5mg/L（正常参考值<10mg/L），血沉18mm/h（正常参考值<15mm/h）；凝血功能D-二聚体1.2mg/LFEU（正常参考值<0.5mg/LFEU），凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体阴性。术前1天：D-二聚体0.8mg/LFEU，血常规、肝肾功能、电解质正常。术后第3天：CRP31.2mg/L，D-二聚体1.5mg/LFEU，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血常规正常。术后第7天：CRP8.7mg/L，D-二聚体0.6mg/LFEU，肝肾功能、电解质正常。1.3.3其他检查入院心电图：窦性心律，正常心电图。入院下肢血管超声：双侧下肢深静脉未见明显血栓，双侧下肢动脉内膜光滑，血流通畅。术前心脏超声、胸部X线未见明显异常。2护理评估2.1术前评估2.1.1生理状况疼痛：右踝持续性胀痛，活动后加剧，VAS评分8分，夜间痛明显，影响睡眠。肿胀与皮肤：右踝周径（内踝尖上2cm处）28.7cm，健侧同水平周径22.5cm，肿胀差值6.2cm（Ⅲ度肿胀），皮肤张力高，可见散在张力性水疱11枚，其中3枚直径>1cm（最大1.2cm×0.8cm），水疱液清亮，无脓性分泌物，小腿中下段可见片状瘀斑，范围约15cm×8cm。末梢循环：右足趾端皮温较健侧低1.2℃，甲床毛细血管充盈时间3s（正常参考值<2s），趾端SpO₂94%，足背动脉搏动减弱（2级，正常4级）。感觉运动：腓浅神经支配区痛觉减退，其余神经支配区感觉正常；因疼痛及石膏固定，右下肢肌力无法准确评估，足趾可主动屈伸。2.1.2心理社会状况患者为家庭主要经济来源，担心骨折预后不良影响劳动能力、增加家庭经济负担，存在轻度焦虑，SAS评分58分（正常参考值<50分，50-59分为轻度焦虑）；对手术及康复过程不了解，反复询问手术成功率、恢复时间、是否会遗留残疾等问题；配偶陪护，家庭支持系统良好。2.1.3血栓风险评估采用Caprini血栓风险评估量表：年龄40-59岁（1分）、高血压病史（1分）、大手术（手术时间>45min，2分）、下肢严重创伤（4分），总分8分，属静脉血栓栓塞症（VTE）极高危（≥5分为极高危）。2.2术后评估2.2.1生命体征术后6h内心电监护示生命体征平稳，T36.3-36.7℃，P72-80次/分，R16-19次/分，BP128-140/82-90mmHg，SpO₂97%-99%（鼻导管吸氧2L/min）。术后3天内体温波动于36.5-37.8℃，为术后吸收热，未予特殊处理。2.2.2切口与疼痛切口予无菌敷料加压包扎，术后24h换药见切口对合良好，无渗血渗液，缝线在位。术后即刻VAS评分5分，予帕瑞昔布钠40mg静推30min后复测VAS评分3分；术后前3天VAS平均评分2.8分，夜间最高评分4分，未使用阿片类镇痛药物。2.2.3患肢情况术后第1天右踝周径26.3cm，肿胀差值3.8cm；术后第3天周径24.8cm，肿胀差值2.3cm；术后第7天周径23.2cm，肿胀差值0.7cm。趾端皮温正常，甲床毛细血管充盈时间1.5s，足背动脉搏动4级，趾端SpO₂98%，腓浅神经支配区感觉较术前明显改善。2.2.4功能状态术后第2天可完成主动踝泵运动，背伸可达5°，跖屈可达15°；术后第7天背伸可达10°，跖屈可达25°；术后14天背伸可达15°，跖屈可达32°。术后第3天可扶拐下地，患肢不负重行走，行走距离约50m，无明显不适。2.2.5并发症风险术后仍为VTE极高危，同时存在骨筋膜室综合征、切口感染、内固定松动、关节僵硬等潜在并发症风险。3护理诊断按照优先级排序，确定以下护理诊断：1.急性疼痛与骨折端移位刺激骨膜、软组织损伤、手术创伤、肿胀压迫有关诊断依据：患者主诉右踝疼痛，术前VAS评分8分，术后即刻VAS评分5分，面部痛苦表情，不敢活动患肢，夜间睡眠受影响。2.外周组织灌注不足与骨折端移位压迫血管、患肢肿胀导致静脉/淋巴回流障碍有关诊断依据：患侧踝周径较健侧增宽6.2cm，趾端皮温较健侧低1.2℃，甲床毛细血管充盈时间3s，趾端SpO₂94%，足背动脉搏动减弱。3.有皮肤完整性受损的危险与患肢肿胀致张力性水疱、长期卧床、局部受压有关诊断依据：患肢散在张力性水疱11枚，术后需卧床制动，踝关节周围软组织薄，血供相对较差。4.有深静脉血栓形成的危险与创伤后高凝状态、下肢制动、手术创伤、VTE极高危风险有关诊断依据：术前D-二聚体1.2mg/LFEU，Caprini评分8分（极高危），术后需下肢制动，手术时间125min。5.躯体移动障碍与骨折制动、疼痛、肌力下降有关诊断依据：患者不能自行翻身，右下肢不能负重，需借助辅助器具行走。6.焦虑与担心骨折预后、劳动能力丧失、经济负担有关诊断依据：SAS评分58分，反复询问手术效果及恢复时间，夜间入睡困难。7.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、并发症预防、出院自我护理相关知识诊断依据：患者首次发生骨折，对疾病治疗、康复流程不了解，无法正确完成康复锻炼动作。8.潜在并发症：骨筋膜室综合征、切口感染、骨折不愈合、内固定松动、踝关节僵硬。4护理措施4.1术前护理4.1.1疼痛管理①创伤制动：入院后立即予短腿石膏托固定，维持踝关节中立位（背伸90°），避免骨折端移位加重软组织损伤及疼痛；搬运患肢时托住小腿远端及足跟，避免牵拉患肢。②体位护理：患肢抬高，高于心脏水平20-30cm（垫2个软枕，高度约15cm），垫枕置于小腿中下段，避免压迫足跟及腘窝，促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀缓解疼痛。③药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mg口服q12h，采用按时给药而非按需给药，维持稳定的血药浓度；服药后30min、1h、2h评估VAS评分，观察有无胃痛、黑便等胃肠道不良反应，必要时加用胃黏膜保护剂。④非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练，鼻吸气4s、屏息2s、嘴呼气6s，每次10-15min，每天3次；指导患者听舒缓音乐（节奏60-80次/分）分散注意力，每次20min，每天2次，降低疼痛敏感性。4.1.2肿胀与皮肤护理①肿胀监测：每日8:00、16:00、22:00统一测量内踝尖上2cm处踝周径，对比健侧差值，记录肿胀程度；同时观察皮肤颜色、温度、张力、瘀斑范围、水疱变化，评估趾端感觉、运动、血运，若出现疼痛进行性加重、被动牵拉足趾剧痛，立即报告医生。②冷疗干预：伤后72h内予医用冰袋冷敷，冰袋外裹2层纯棉毛巾，避免直接接触皮肤，每次20min，每2h1次，冷敷过程中观察皮肤有无苍白、发紫、麻木等冻伤表现，出现异常立即停止。冷疗可使局部血管收缩，减少毛细血管渗出，减轻肿胀及疼痛，同时降低组织代谢率，减少炎症介质释放。③药物消肿：遵医嘱予甘露醇125ml静滴，要求15-30min内输完，确保血浆渗透压快速升高，发挥组织脱水作用；用药期间观察有无电解质紊乱（如低钾、低钠）、肾功能损害，术后第3天常规复查电解质、肾功能。④张力性水疱护理：严格无菌操作，直径<1cm的水疱保留完整疱皮（疱皮为天然生物敷料，可保护创面、减少感染、促进愈合），避免摩擦，待其自行吸收；直径>1cm的水疱，用5ml注射器在水疱最低位穿刺抽尽疱液，保留疱皮，表面用0.5%碘伏消毒后覆盖无菌泡沫敷料，每3天换药1次，敷料渗湿时随时更换。本例患者术前11枚水疱经处理后全部干燥结痂，无感染。4.1.3术前准备①完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、影像学等检查，告知检查注意事项。②皮肤准备：术前1天剃除患肢膝关节上10cm至足趾末端的毛发，修剪趾甲，用温水清洁皮肤，水疱部位轻柔擦拭，避免刮破皮肤；术前30min用0.5%碘伏消毒患肢，无菌巾包扎。③胃肠道准备：术前12h禁食，8h禁饮，避免麻醉时呕吐误吸。④术前训练：指导患者练习床上大小便，避免术后卧床排便困难；教会患者踝泵运动、股四头肌等长收缩、深呼吸有效咳嗽的方法，为术后康复做准备；指导患者正确使用助行器，演示扶拐行走的姿势。⑤血栓预防：术前即予二级压力梯度弹力袜（20-30mmHg），根据患者小腿最粗处周径（36cm）选择M号，每日穿戴18-20h，夜间脱下；术前24h停用利伐沙班（新型口服抗凝药，肌酐清除率>30ml/min者术前停药24h即可，降低术中出血风险）。⑥心理干预：主动与患者沟通，耐心解答疑问，用通俗易懂的语言讲解手术方式、预后情况，告知旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折经规范手术及康复治疗，优良率可达90%以上，多数患者术后6个月可恢复正常劳动能力；邀请同病种术后恢复良好的患者现身说法，增强患者信心。4.2术后护理4.2.1生命体征监测术后予心电监护6h，每30min测量1次血压、脉搏、呼吸、SpO₂，6h后每1h测量1次（共12次），平稳后改为每4h测量1次。因患者有高血压病史，重点监测血压波动，若收缩压>160mmHg，及时告知医生，调整降压药物，避免血压过高导致切口出血；术后3天内每日测量4次体温，若体温>38.5℃，需复查血常规、CRP，排查感染。4.2.2切口与疼痛护理①切口护理：术后24h内密切观察敷料有无渗血渗液，若渗湿范围>5cm×5cm或出现活动性出血，立即告知医生，更换敷料；严格无菌操作，换药前洗手、戴口罩，换药时观察切口有无红肿、热痛、渗液，记录切口愈合情况；术后24h常规换药，之后每3天换药1次，术后14天拆线，拆线前切口避免沾水。②多模式镇痛：遵医嘱采用帕瑞昔布钠联合非药物镇痛，术后3天改为口服塞来昔布200mgq12h，维持镇痛效果；疼痛评估频率：术后前3天每4h评估1次，镇痛措施实施后30min评估效果，VAS评分≥7分时告知医生，遵医嘱加用阿片类镇痛药物。注意区分疼痛原因，若为肿胀导致的疼痛，加强抬高患肢、冷敷；若为敷料包扎过紧导致的疼痛，及时松解调整。③术后冷疗：术后72h内继续予冰袋冷敷，避开切口敷料，每次15-20min，每天3-4次，减轻切口肿胀及疼痛，注意观察敷料有无渗湿，避免冰袋漏水污染切口。4.2.3患肢护理①体位护理：术后患肢继续抬高20-30cm，维持踝关节中立位，避免足内翻、外翻，防止骨折端移位；定时协助患者翻身，翻身时患肢托住，保持外展中立位，避免压迫患肢。②末梢循环观察：术后前3天每2h观察1次趾端颜色、温度、感觉、运动，测量甲床毛细血管充盈时间及趾端SpO₂，对比健侧；若出现趾端苍白、发凉、麻木、疼痛进行性加重、被动牵拉足趾剧痛、毛细血管充盈时间>3s，立即松解所有包扎敷料，患肢放平（禁止抬高，避免降低动脉灌注加重缺血），禁止按摩、热敷，立即报告医生，警惕骨筋膜室综合征。③肿胀管理：术后继续监测踝周径变化，遵医嘱使用甘露醇、地奥司明消肿；术后6h生命体征平稳后，予间歇充气加压装置（IPC）治疗，每次30min，每天2次，促进静脉回流，预防血栓；指导患者早期进行踝泵运动、足趾活动，通过肌肉泵作用减轻肿胀。4.2.4并发症观察与护理①骨筋膜室综合征：为踝关节骨折术后最危急的并发症，好发于术后24-72h，早期最敏感的指标为被动牵拉足趾疼痛（阳性率90%以上），不可等待足背动脉搏动消失（5P征为晚期表现，预后差）。护理要点：密切观察患肢肿胀、疼痛、感觉变化，重视患者主诉，一旦怀疑骨筋膜室综合征，立即配合医生测骨筋膜室压力，正常压力<10mmHg，压力>45mmHg时需紧急切开减压。本例患者术后未发生骨筋膜室综合征，术后72h内被动牵拉足趾无明显疼痛，足背动脉搏动良好。②深静脉血栓形成（DVT）：按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2021版）》要求，对极高危患者实施基础预防、物理预防、药物预防联合干预。基础预防：指导患者多饮水，每日2000-2500ml，避免脱水；避免在下肢静脉穿刺，减少血管内膜损伤；术后早期活动。物理预防：梯度压力弹力袜每日穿戴18-20h，间歇充气加压装置每日2次。药物预防：术后12h若切口无明显活动性出血，开始口服利伐沙班10mgqd，连用35天（踝关节骨折极高危患者抗凝疗程延长至35天，可降低DVT发生率60%以上）。观察要点：每日观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、皮肤发红，直腿伸踝试验（Homans征）是否阳性，每周复查下肢血管超声及D-二聚体，若出现DVT，立即绝对卧床、患肢制动，禁止按摩，告知医生予溶栓、抗凝治疗。本例患者术后未发生DVT，术后12周复查下肢血管超声正常。③切口感染：踝关节周围软组织薄，血供差，术后感染发生率约1.5%-2.5%。护理要点：严格无菌操作，保持敷料清洁干燥；遵医嘱术前30min予头孢呋辛1.5g静滴，术后24h停药（清洁手术预防用药不超过24h，避免滥用抗生素）；加强营养支持，指导患者高蛋白、高维生素饮食，每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（约78-97.5g/天），促进切口愈合；监测体温、CRP、血常规变化，若出现切口红肿、渗液、体温持续升高，及时告知医生。本例患者切口甲级愈合，无感染发生。④内固定松动、骨折不愈合：观察要点：术后有无持续疼痛，负重后疼痛加重，定期复查X线，观察骨折愈合及内固定位置。护理要点：指导患者严格按照康复计划负重，禁止过早负重，术后6周内患肢完全不负重，6周后复查X线有骨痂形成方可部分负重，负重重量从体重的1/4开始逐渐增加；告知患者下胫腓联合螺钉为微动固定，需在术后8-12周下胫腓联合愈合后取出，方可完全负重，避免螺钉断裂。本例患者术后12周复查骨折愈合良好，内固定无松动，术后10周取出下胫腓联合螺钉。⑤踝关节僵硬：主要因术后制动时间过长、康复锻炼不及时导致，发生率约10%-15%。护理要点：向患者强调早期康复的重要性，指导患者分阶段进行康复锻炼，循序渐进增加活动度，避免暴力牵拉；康复锻炼前可予热敷15min，放松肌肉，提高锻炼效果。4.3分阶段康复护理遵循AO骨折治疗原则，在骨折端获得坚强内固定的基础上，早期开展功能锻炼，促进功能恢复，减少并发症。康复锻炼以不引起剧烈疼痛（VAS≤3分）、不导致骨折移位为原则。4.3.1术前康复阶段（伤后至术前）以消肿、维持邻近关节功能、预防肌肉萎缩为目标：①股四头肌等长收缩：患肢伸直，膝关节放平，用力收缩大腿前侧肌肉，感受髌骨向上移动，保持10s，放松5s，每次20组，每天3次。②腘绳肌、臀大肌等长收缩：分别收缩大腿后侧、臀部肌肉，保持10s，放松5s，每次20组，每天3次。③足趾主动活动：足趾全力伸直、屈曲，每个动作保持3s，每次15组，每天4次，促进末梢循环。④直腿抬高训练：仰卧位，患肢伸直，缓慢抬高至30°，保持5s，缓慢放下，每次10组，每天3次，避免腰部代偿。4.3.2术后早期（术后1-2周，炎症反应期）以消肿止痛、预防血栓、维持肌肉力量、初步恢复踝关节矢状面活动度为目标，禁止做内翻、外翻及旋转动作，避免影响骨折端稳定：①术后第1天：开始被动+主动踝泵运动，在治疗师辅助下缓慢进行踝关节背伸、跖屈，活动范围以患者耐受为度，每次10-15个，每天3次；继续股四头肌等长收缩、足趾活动，每次20组，每天3次。②术后第3-7天：逐渐增加踝泵运动幅度，术后第3天背伸达5°、跖屈达15°，术后第7天背伸达10°、跖屈达25°；增加膝关节主动屈伸训练，仰卧位脚跟向臀部滑动，最大屈曲角度达120°，每次10组，每天2次；开始扶拐下地不负重行走，每次行走5-10min，每天2-3次，注意避免患肢着地。③术后第2周（拆线后）：增加踝关节被动拉伸训练，背伸拉伸：毛巾套在脚前掌，缓慢向身体方向牵拉，至有牵拉感无疼痛时保持15-20s，每次10组，每天2次；跖屈拉伸：手按压脚前掌，向下缓慢施压，至有牵拉感无疼痛时保持15-20s，每次10组，每天2次。4.3.3术后中期（术后3-6周，纤维骨痂形成期）以增加踝关节活动度、增强肌肉力量、改善平衡功能、逐步开始部分负重为目标：①术后3-4周：开始缓慢的内翻、外翻训练，角度从5°开始逐渐增加，每次10组，每天2次；开始抗阻踝泵训练，用弹力带套在脚前掌，分别对抗背伸、跖屈动作，保持5s，放松，每次15组，每天2次；增加坐位垂腿训练，坐在床边，小腿下垂，脚自然着地，利用重力帮助踝关节背伸，每次10-15min，每天2次；开始扶拐站立平衡训练，患肢不负重，扶着栏杆站立，每次5min，每天2次。②术后5-6周：复查X线提示骨痂形成后，开始部分负重训练，用体重秤辅助，患肢负重从体重的10%-20%开始，逐渐增加至50%，每次站立10min，每天3次；步态训练：扶助行器练习正确步态，脚跟先着地，再过渡到脚掌、脚趾，避免拖步，每次10-15min，每天2次；踝关节活动度目标：背伸达15°，跖屈达35°，内翻达8°，外翻达10°。4.3.4术后晚期（术后7-12周，骨痂塑形期）以恢复全范围关节活动度、增强肌肉力量、恢复正常步态、逐步恢复日常生活能力为目标：①术后7-8周：负重重量逐渐增加至体重的70%-100%，过渡到完全负重，弃用助行器改用手杖，逐渐弃杖；继续踝关节拉伸训练，争取活动度达到健侧的90%（背伸20°，跖屈40°，内翻12°，外翻15°）；增加提踵训练，扶墙双脚踮脚，保持5s，放下，每次15组，每天3次；台阶上下训练，台阶高度从10cm开始，健侧先上、患侧先下，每次10组，每天2次。②术后9-12周：完全负重行走，练习快走、倒退走，改善步态协调性；增加单脚站立平衡训练，从扶墙到不扶墙，站立时间从10s增加到1min，每天3次；增加踝关节灵活性训练，用脚画圈、写数字，每次10min，每天2次；逐步恢复日常生活活动，如上下楼梯、散步、轻体力家务。4.4出院指导①伤口护理：出院后切口结痂完全脱落前避免沾水，保持干燥，若出现切口红肿、渗液、疼痛加重，及时就诊。②康复锻炼：严格按照康复计划锻炼，循序渐进，避免急于求成，禁止剧烈运动及重体力劳动