急危重症患者抢救制度

急危重症患者抢救制度本制度适用于全院所有临床、医技、行政后勤岗位人员，覆盖门急诊、住院病房、医技检查室、手术部、介入导管室等所有诊疗区域内发生的急危重症患者抢救工作，所有人员必须严格遵照执行，保障急危重症患者得到及时、规范、有效的救治，最大限度降低死亡率、致残率。所有在岗医务人员需准确掌握急危重症患者判定标准，严格对照急诊预检分诊分级标准执行，一级（濒危）患者指存在即刻生命威胁，需立即实施抢救的情形，包括但不限于：心跳呼吸骤停、气道完全梗阻、无反应状态（GCS评分≤8分）、未吸氧状态下指脉氧饱和度<80%、收缩压<70mmHg或休克指数>2、活动性大咯血/消化道大出血/创伤性出血伴失血性休克表现、惊厥持续状态、急性心肌梗死伴血流动力学不稳定、主动脉夹层破裂、异位妊娠破裂出血、高危孕产妇出现胎心异常/子宫破裂/羊水栓塞表现、新生儿重度窒息（Apgar评分1分钟≤3分）；二级（危重）患者指存在潜在生命威胁，病情可能在短时间内进展为濒危状态的情形，包括但不限于：吸氧状态下指脉氧饱和度<90%、收缩压<90mmHg或较基础值下降>40%、心率<50次/分或>130次/分、意识状态急性改变（嗜睡、谵妄、定向力障碍）、严重胸痛/腹痛怀疑主动脉夹层/急性心梗/消化道穿孔、急性脑卒中伴肢体偏瘫/失语、严重创伤（ISS评分≥16分）、急性中毒伴意识改变、高热伴抽搐、糖尿病酮症酸中毒/高渗性昏迷、严重过敏反应、急性左心衰、严重心律失常。所有在岗医务人员发现符合上述标准的患者，必须第一时间启动抢救响应，不得以任何理由延迟处置。建立院科两级抢救管理责任体系。院级设立急危重症抢救管理工作组，由分管医疗工作的副院长任组长，医务科、护理部负责人任副组长，成员覆盖急诊科、重症医学科、麻醉手术科、心血管内科、呼吸与危重症医学科、神经内科、神经外科、普外科、骨科、妇产科、儿科、新生儿科、输血科、检验科、医学影像科、超声医学科、药学部、设备科、保卫科、后勤保障科负责人，工作组主要职责为：制定、修订全院急危重症抢救相关制度流程；每季度组织开展抢救质量复盘分析，梳理流程堵点并推动整改；统筹协调跨科、跨部门抢救资源调配；定期组织全员抢救技能培训与考核；对抢救过程中出现的重大医疗安全事件进行调查处置。科级层面，各临床科室必须成立固定抢救小组，由科主任担任第一责任人任组长，护士长任副组长，成员由具备3年以上临床工作经验的执业医师、注册护士组成，要求所有抢救小组成员必须持有基础生命支持（BLS）合格证书，急诊科、重症医学科、麻醉手术科、心血管内科、神经内科、创伤外科等重点科室人员必须持有高级心血管生命支持（ACLS）或高级创伤生命支持（ATLS）合格证书，证书每2年复训考核一次。严格落实抢救现场指挥顺位规则：抢救现场第一责任人为最先到达现场的最高年资、最高职称执业医师，在上级医师到达前全权负责抢救决策、人员分工、措施实施；上级医师到达现场后，现场指挥人员需在1分钟内完成病情、已实施措施、当前存在问题的汇报，移交指挥权；涉及单一专科的急危重症抢救由专科主任负责指挥，涉及多脏器功能损伤、多发伤的联合抢救由重症医学科主任牵头负责，重大批量伤亡事件的抢救由医务科或院总值班到场统一指挥，所有参与抢救的人员必须服从现场指挥的调度安排，严禁擅离职守、相互推诿、现场争执延误抢救时机。严格落实首诊负责制，首诊医师是急危重症患者接诊处置的第一责任人，必须严格执行“三先三后”原则：先抢救处置、后补办挂号缴费手续，先稳定生命体征、后办理转诊转科流程，先安排入院/手术、后完善纸质审批材料，严禁以患者未缴费、无家属陪同、非本专科疾病、不属于本院诊疗范围等任何理由推诿、拒诊急危重症患者。建立零延迟预检分诊触发机制，门急诊预检分诊岗位必须由具备3年以上急诊工作经验的注册护士值守，严格按照分级标准对就诊患者进行快速评估，对一级濒危患者无需挂号、无需等待，直接推送至抢救室开展处置，通知首诊医师3分钟内到位评估；对二级危重患者需在10分钟内安排医师接诊，全程监测生命体征变化。畅通急危重症绿色通道，首诊医师判定患者符合绿色通道准入标准的，可直接在相关申请单据上加盖“急危重症绿色通道”专用章，各部门见到绿色通道标识必须无条件优先处置：挂号、收费、住院办理窗口优先完成手续办理，允许事后72小时内补缴费用；辅助检查科室优先安排标本检测、影像检查，出具报告时间较常规时限压缩50%；药房优先调配发放抢救药品；输血科优先保障抢救用血；手术部、介入导管室优先预留手术台，保障紧急手术/介入需求。对无身份信息、无家属陪同、无缴费能力的“三无”急危重症患者，首诊医师需立即为患者佩戴标注“无名氏+接诊日期+顺序编号”的身份识别腕带，第一时间启动绿色通道开展抢救，同时上报医务科、保卫科，由保卫科协助核实患者身份、联系家属，严禁因身份不明、费用问题中断或延迟抢救措施。所有急危重症抢救必须严格遵循“先救命、后治伤，先稳定生命体征、后明确病因诊断”的原则，按照国际通用的ABCDE评估处置流程开展规范操作，做到措施精准、节奏紧凑、监测持续。一是气道管理：接诊后第一时间评估气道通畅性，对存在舌后坠阻塞气道的患者，立即放置口咽/鼻咽通导管，将头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物、分泌物、血凝块、异物，保持气道开放；对存在气道保护性反射消失、呼吸衰竭、需要有创机械通气的患者，由具备插管资质的医师在8分钟内完成经口气管插管，插管后必须通过双标准确认导管位置：听诊双肺呼吸音对称、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）稳定在35-45mmHg，严禁仅通过单一听诊判断导管位置，避免食道插管等严重不良事件；对存在喉头水肿、严重颌面创伤无法经口/经鼻插管的患者，立即实施环甲膜穿刺或紧急气管切开，保障气道通畅。二是呼吸支持：根据患者呼吸状态、血氧饱和度水平选择合适的氧疗方式，对慢性阻塞性肺疾病伴二氧化碳潴留的患者，采用低流量（1-2L/min）吸氧，维持指脉氧饱和度在88%-92%，避免高浓度氧疗加重二氧化碳潴留；对急性呼吸窘迫综合征、急性左心衰、重症肺炎患者，初始给予高流量面罩吸氧，若氧合无法维持，及时序贯给予无创呼吸机辅助通气或有创机械通气；机械通气患者需在30分钟内完成首次动脉血气分析，根据血气结果精准调整呼吸机参数，避免氧中毒、气压伤等并发症。三是循环支持：对存在休克表现的患者，立即建立2条以上18G管径的外周静脉通路，若外周静脉穿刺3次失败或穿刺时间超过2分钟，立即实施骨髓腔穿刺或中心静脉置管建立通路，严禁反复表浅静脉穿刺延迟液体复苏；对心搏骤停患者，立即启动规范心肺复苏，胸外按压深度保持5-6cm，按压频率100-120次/分，按压中断时间不得超过10秒，每2分钟轮换按压人员避免疲劳导致按压质量下降，除颤仪需在3分钟内到位，对室颤、无脉性室速等可除颤心律，立即给予双向波200J能量除颤，除颤后无需判断脉搏，立即恢复胸外按压，直至患者恢复自主循环或达到终止复苏标准；血管活性药物需经中心静脉或粗大外周静脉输注，使用输液泵精准控制输注速度，根据血压动态调整剂量，维持平均动脉压≥65mmHg；对存在活动性外出血的患者，立即给予加压包扎止血，对四肢大血管出血加压包扎无效的，可临时使用止血带，记录止血带使用时间，每1小时放松1-2分钟，避免肢体缺血坏死；严格按照大量输血方案开展失血性休克复苏，对3小时内失血量超过自身血容量50%或24小时失血量超过自身血容量的患者，按照悬浮红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1的比例申请成分输血，维持凝血功能稳定，避免稀释性凝血功能障碍。四是神经功能评估：第一时间采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识状态，检查双侧瞳孔大小、对光反射，对存在颅内压升高表现（瞳孔不等大、喷射性呕吐、GCS评分进行性下降）的患者，在排除低血容量休克禁忌后，抬高床头30度，给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（肾功能不全患者换用呋塞米）降低颅内压，急请神经外科会诊评估手术指征；对抽搐持续状态患者，立即给予地西泮10mg静脉推注终止抽搐，避免长时间抽搐导致脑缺氧损伤。五是全身评估与保暖：充分暴露患者全身皮肤、躯体，按照CRASHPLAN筛查顺序（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、血管、神经）全面排查创伤、出血、皮疹等异常体征，注意给患者加盖棉被或使用升温毯保暖，避免大量补液、暴露导致低体温（核心体温<36℃）加重凝血功能障碍。针对临床常见急危重症要严格执行标准化处置流程：过敏性休克患者立即停止接触致敏原，第一时间给予1:1000肾上腺素0.3-0.5mg（成人剂量）肌肉注射，5-15分钟可重复给药，同时快速输注晶体液扩容，配合糖皮质激素、抗组胺药物治疗，严密监测气道水肿情况；急性ST段抬高型心肌梗死患者立即给予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg嚼服，同步通知心血管内科会诊启动导管室，确保进门至球囊扩张时间≤90分钟；急性缺血性脑卒中患者在时间窗内严格评估溶栓、取栓指征，确保进门至静脉溶栓时间≤60分钟，入院至血管内穿刺时间≤90分钟；急性左心衰患者立即取坐位、双下肢下垂，给予高流量吸氧、吗啡3-5mg静推（呼吸抑制、慢阻肺患者禁用）、呋塞米20-40mg静推、硝酸甘油扩管，必要时给予无创通气改善氧合。抢救过程中所有口头医嘱仅适用于紧急抢救场景，护士执行前必须完整复诵医嘱内容，得到医师确认后方可执行，使用后的药品安瓿、血袋需统一放置在指定容器内保留，待抢救结束后双人核对无误再按规定处置，严禁执行未确认的口头医嘱导致用药错误。严格落实急会诊制度，各科室必须安排具备3年以上临床工作经验的主治医师及以上人员承担急会诊值守任务，接到急会诊通知后必须在10分钟内到达抢救现场，严禁安排规培医师、进修医师、实习医师单独承担急会诊任务。会诊医师到达现场后需快速评估患者病情，向现场抢救指挥人员提出明确的专科处置意见，需要紧急手术、介入治疗的，要第一时间协调科室人员、手术/介入场地做好准备；对会诊过程中发现的超出本专科处置范围的问题，要主动协助联系相关科室人员到场，严禁到场后不查看患者、不提出明确意见即离开。各医技、后勤保障部门必须严格落实抢救支持响应时限要求：检验科接到急危重症标本后要标注“急查”标识，血常规、生化、凝血功能、心肌损伤标志物等常规检验项目需在30分钟内出具正式报告，血气分析、床旁快速检测（POCT）项目需在10分钟内出具结果；医学影像科、超声医学科接到床旁检查申请后，需安排值班人员携带设备15分钟内到达抢救现场，CT、磁共振室要设置急危重症患者专用检查通道，患者到达后5分钟内启动扫描，15分钟内出具初步影像诊断意见；输血科接到抢救用血申请后，需在10分钟内发出首批相合血液，紧急非同型输血需经医务科授权批准后实施，严禁以未缴费、手续不全为由延迟发血；药学部安排24小时临床药师值守，对特殊使用级抗菌药物、抢救所需的临时调配药品，需在接到申请后10分钟内调配到位，必要时协调区域内其他医疗机构紧急调运；设备科安排24小时工程技术人员值守，接到抢救设备故障报修后10分钟内到场维修，日常要备齐呼吸机管路、除颤仪电极片、穿刺套件等常用耗材，确保设备故障时能快速更换；后勤保障部门要确保抢救区域水电、氧气、负压吸引等设施24小时稳定供应，接到抢修通知后5分钟内到场处置。抢救过程中必须安排1名具备主治医师及以上职称的参与抢救人员专门负责家属沟通工作，沟通地点设置在专门的医患沟通室，避免在抢救现场大声沟通干扰抢救秩序。沟通内容必须客观、真实、准确，涵盖患者当前的病情诊断、已采取的抢救措施、下一步诊疗方案、可能存在的风险、预后情况、预计费用等，既要避免过度承诺治疗效果，也要避免刻意夸大风险误导家属。所有有创操作、紧急手术、特殊治疗、输血等医疗措施，必须按照规定签署知情同意书：意识清楚的成年患者由本人签署知情同意书；患者意识障碍、无法自主签署的，由其法定代理人或近亲属签署；若患者近亲属无法及时赶到现场，或近亲属明确拒绝签署知情同意书但不立即实施抢救将危及患者生命的，需立即上报科主任、医务科（夜间及节假日上报院总值班），经医疗机构负责人或授权负责人批准后，立即实施相应抢救措施，所有沟通、上报过程需如实记录在病历中，必要时留存沟通音视频资料作为举证依据，严禁因等待家属签字、等待缴费而延迟抢救措施实施。患者经抢救无效死亡的，需准确判定死亡标准（经规范心肺复苏30分钟以上，患者仍无自主呼吸、无大动脉搏动、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、心电图呈直线，排除低体温、药物中毒、电击伤等可逆性因素），准确记录死亡时间，耐心向家属告知死亡原因，做好家属情绪安抚，按照规定开具死亡医学证明；若家属对死亡原因存在异议，需明确告知尸检的时限、流程、相关要求，按照医疗纠纷处置规范配合做好后续工作。参与抢救的执业医师必须在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，严禁延迟记录、涂改、伪造病历内容。抢救记录内容必须客观、准确、时间节点精确到分钟，具体包括：患者到达抢救现场的时间、接诊时的生命体征与主要病情、病情变化的具体时间节点与表现、每一项抢救措施实施的时间与操作者（包括气管插管、除颤、胸外按压、穿刺操作的具体时间与深度、参数）、抢救用药的名称、剂量、给药途径、给药时间、患者对治疗的反应、上级医师到场时间与指导意见、各科室会诊意见与落实情况、与家属沟通的时间、内容、家属的意见、患者最终的转归情况，严禁使用“大约”“大概”“左右”等模糊性时间或效果表述。护理记录要与医疗记录同步完成，准确记录生命体征监测数值、医嘱执行时间、患者出入量、病情变化情况，确保医护记录的时间、内容完全一致，严禁出现医护记录矛盾、时间冲突等问题。抢救结束后24小时内，医护人员要配合收费部门完成所有抢救药品、耗材、治疗项目的费用核对，确保收费准确，严禁多收、错收、漏收费用。各科室抢救室要设置在距离护士站最近的位置，使用面积不小于20平方米，固定配备必需的抢救设备：除颤监护仪、有创/无创呼吸机、简易呼吸器、气管插管套件、负压吸引装置、全自动洗胃机、输液泵、注射泵、骨髓腔穿刺包、环甲膜穿刺包、抢救车、快速血糖仪等，所有设备严格执行“三定一保持”管理要求：定人保管、定位放置、定量储存，始终保持设备处于完好备用状态。值班护士每班要对抢救设备进行点检，检查设备电池电量是否充足、管路是否完好、耗材是否在有效期内，抢救车采用封条式管理，非抢救需要严禁随意开启、挪用抢救设备和药品；设备科每季度对所有抢救设备进行一次性能校准和维护，建立设备维护台账，除颤仪每次使用后要立即充电至满电量，呼吸机每次使用后严格按照消毒规范处理管路，避免交叉感染。抢救药品按照常见急危重症救治需求配备，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普钠、呋塞米、去乙酰毛花苷、地塞米松、甲泼尼龙、葡萄糖酸钙、甘露醇、纳洛酮、氟马西尼、止血药物、镇静镇痛药物等，药品按照有效期先后顺序摆放，每月安排专人检查药品效期，距有效期不足3个月的药品及时更换，严禁使用过期、变质的抢救药品。建立常态化抢救技能培训机制，医院每半年组织一次全员抢救技能培训与考核，重点考核心肺复苏、气道开放、除颤仪使用、常见急危重症处置流程等内容，考核不合格人员暂停独立值班资格，补考合格后方可上岗；重点科室每季度组织一次实景抢救演练，模拟心跳骤停、过敏性休克、急性心梗、严重创伤、批量伤员等场景，演练后及时复盘存在的问题，优化抢救流程。患者经抢救生命体征平稳、需要转至专科病房或重症医学科继续治疗的，首诊医师要在转运前完成风险评估，对存在转运高风险的患者，提前备好转运监护仪、简易呼吸器、便携式氧气源、必要的抢救药品，安排具备丰富抢救经验的医师、护士全程陪同转运，严禁安排实习、规培人员单独转运急危重症患者。转运前要提前与接收科室沟通，告知患者病情、已实施的治疗措施、需要重点关注的事项，接收科室要提前备好床位、监护设备、吸氧/吸引装置，患者到达后立即衔接监护与治疗，严禁让急危重症患者在病区走廊等待安排。原则上急危重症患者在生命体征不稳定时严禁转院，确因本院诊疗条件限制、无法满足患者救治需要必须转院的，需由科主任评估转院途中的风险，充分告知家属转院的必要性、途中可能出现的意外情况，签署转院知情同意书，同时提前联系接收医院做好接诊准备，安排医护人员携带抢救设备全程陪同转运，严禁让患者或家属自行联系车辆、无医护陪同转院。针对3人及以上的批量急危重症事件（如交通事故、灾害事故、群体性中毒等），首诊人员要在5分钟内上报医务科、院总值班，启动批量伤员应急预案，按照“先分类、后处置”的原则，安排专人对伤员进行检伤分类，佩戴红、黄、绿、黑四类标识（红色为立即处置的濒危患者、黄色为需优先处置的重症患