急危重抢救及转诊制度

急危重抢救及转诊制度为规范急危重患者抢救与转诊工作，保障医疗质量安全，维护患者生命健康权益，依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《急诊患者预检分诊分级标准（2019版）》《医疗机构院前医疗急救管理办法》等行业规范，结合临床诊疗实际，制定本工作规范。1急危重抢救范畴与组织管理1.1范畴界定本规范所指急危重症患者，为符合国家急诊预检分诊分级标准中一级（濒危）、二级（危重）等级的患者，以及门诊、住院、医技等科室突发病情变化、存在即刻或短时间内生命威胁的患者，具体判定标准如下：1.1.1一级（濒危）患者：存在即刻生命危险，需立即启动抢救的患者，包括但不限于：心跳呼吸骤停、意识丧失伴大动脉搏动消失、严重呼吸困难伴指脉氧饱和度＜85%且经鼻导管高流量吸氧无改善、重度休克（收缩压＜70mmHg伴意识障碍）、急性大咯血/呕血/创伤性大出血（出血量＞1500ml或占循环血量30%以上）、急性严重过敏反应伴喉头水肿/过敏性休克、心室颤动/无脉性室速等致命性心律失常、重型颅脑损伤伴脑疝征象、羊水栓塞/子宫破裂等产科致命性急症。1.1.2二级（危重）患者：存在潜在生命危险，需10分钟内启动紧急处置的患者，包括但不限于：意识障碍（GCS评分≤12分）、急性胸痛伴ST段抬高/压低≥0.1mV或心肌损伤标志物显著升高、急性卒中伴局灶性神经功能缺损、严重创伤（ISS评分≥16分）、急腹症伴腹膜炎体征/血压下降、急性中毒伴意识/呼吸/循环功能异常、糖尿病酮症酸中毒/高渗高血糖综合征、急性肾功能衰竭伴高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、重症哮喘发作伴呼吸窘迫、大面积烧伤（烧伤总面积＞30%或Ⅲ度烧伤面积＞10%）。1.2三级抢救组织架构实行院、科、现场三级抢救组织管理体系，明确各级职责，确保抢救响应高效有序：1.2.1院级抢救领导小组由医疗分管副院长任组长，医务科、护理部、急诊科、重症医学科、麻醉科及各临床科室主任为成员，主要职责为：统筹全院急危重症抢救的人力、设备、床位等资源调度；负责涉及3个及以上科室的多学科联合抢救的组织指挥；制定全院急危重抢救质量改进方案与年度培训演练计划；审批重大群体性急危重症事件的处置预案；参与重大抢救病例的讨论与医疗安全评估。1.2.2科级抢救小组由各临床、医技科室主任任组长，护士长、住院总医师、副主任医师及以上职称医师、骨干护士为成员，主要职责为：落实本科室急危重抢救的各项制度规范；组织本科室急危重症患者的抢救实施；负责本科室抢救设备、药品的日常管理与维护；开展本科室医护人员的抢救技能培训与科室级演练；参与科室间抢救会诊与协作。1.2.3现场抢救组由首诊医师/管床医师、当班护士及第一时间到达现场的医护人员组成，严格落实首诊负责制，主要职责为：第一时间评估患者病情，启动抢救响应；按规范实施现场急救处置；及时向上级医师/科主任汇报病情进展；做好抢救记录与患者家属知情沟通；负责后续转科、转院或收治的衔接工作。2急危重抢救核心工作规范2.1抢救启动与人员协作2.1.1响应时效要求各科室发现急危重症患者后，需第一时间启动抢救响应：急诊分诊台接诊一级患者需立即推送至抢救室，同时呼叫抢救组医护人员，抢救室医护需在3分钟内完成初始评估与生命支持准备；住院病区患者突发病情变化需紧急抢救的，责任护士需在1分钟内到达现场评估，同时呼叫管床医师/值班医师，医师需在3分钟内到达现场启动抢救，必要时立即呼叫上级医师及科主任；门诊、医技科室发现急危重症患者的，需立即停止相关检查/诊疗操作，就地开展必要的生命支持，同时呼叫急诊抢救团队，急诊团队需在5分钟内到达现场支援。2.1.2现场分工机制抢救现场实行固定站位分工制，避免多头指挥与操作混乱：①抢救指挥者（现场最高职称/经验最丰富的医师）站于患者头侧，负责病情评估、气道管理、医嘱下达、抢救决策及整体调度；②责任护士站于患者右侧，负责建立静脉通路、执行用药/输血医嘱、生命体征实时监测、输液通路维护；③辅助护士站于患者左侧，负责抢救记录、物资调配、标本送检、联络上级医师/其他科室；④如有第三医护人员，站于患者足侧，负责胸外按压、肢体固定、引流管理、排泄物处理等辅助工作。所有参与抢救人员需服从指挥者统一调度，不得擅自开展非必要操作。2.1.3家属沟通要求抢救过程中，需指定1名具备沟通能力的医师（通常为科主任或上级医师）负责与患者家属/授权委托人沟通，及时告知病情进展、抢救措施、潜在风险及预后，取得家属理解与配合。对于需要紧急手术、有创操作、特殊治疗的，需及时签署知情同意书；因抢救生命垂危的患者，无法取得患者本人及近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施，相关情况需如实记录在病历中。2.1.4多学科会诊要求抢救过程中如涉及多个科室诊疗范围，首诊科室需立即提出急会诊申请，受邀科室需在10分钟内派主治医师及以上职称医师到达现场参与抢救，会诊医师需服从现场抢救指挥者的调度，共同制定抢救方案。涉及多学科疑难病例的，需及时申请院级抢救领导小组介入统筹。2.2抢救医嘱与记录管理2.2.1医嘱执行规范抢救过程中医师下达口头医嘱时，护士需复诵一遍医嘱内容（包括药品名称、剂量、给药途径、用药时间），经医师确认无误后方可执行。所有使用后的药品安瓿、空药瓶、输血袋需保留至抢救结束，经两人核对无误后方可丢弃。抢救结束后，医师需在6小时内据实补开书面医嘱，补记时间精确到分钟，注明“抢救补记”字样。2.2.2抢救记录要求抢救记录由辅助护士实时书写，抢救医师签字确认，内容需完整、准确、连贯，时间精确到分钟，具体包括：①患者基本信息、发病/发现时间、初始生命体征、主诉/病情变化经过；②每一项抢救措施的实施时间、具体内容、患者反应；③所有使用药品的名称、剂量、给药途径、用药时间、执行人员；④所有检查检验的结果、出具时间；⑤参与抢救的人员姓名、职称、到达时间；⑥抢救结束时间、患者转归（死亡/病情稳定/转科/转院）、家属知情情况。抢救记录不得涂改、伪造、隐匿，确需修改的，需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名。2.3抢救设备与药品管理2.3.1抢救设备管理各科室抢救设备实行“五定”管理（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），确保设备完好率100%。具体要求如下：①抢救车、除颤仪、心电监护仪、呼吸机、负压吸引器等核心设备需放置在便于取用的固定位置，标识清晰，不得随意挪动或挪用；②每日交接班时需对抢救设备进行清点检查，包括设备外观、电池电量、配件完整性、功能状态，做好交接记录，做到账物相符；③除颤仪每日进行电池电量检测，每周开展1次空载除颤性能测试，每半年由设备科进行专业校准；呼吸机、输液泵、注射泵每月进行1次功能检测，每季度由设备科进行专业校准；喉镜、气管插管套件等侵入性器械需严格灭菌，在有效期内密封存放；④设备出现故障需立即报修，同时放置“故障禁用”标识，第一时间调配备用设备补充，确保抢救需求不受影响。2.3.2抢救药品管理各科室需根据专科特点配置抢救药品目录，统一存放于抢救车上层，按药理类别排序，标识清晰，实行“近效期先用”管理，距有效期不足3个月的药品需放置红色预警标识，及时更换。具体要求如下：①通用抢救药品需涵盖心血管系统（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺）、呼吸系统（尼可刹米、洛贝林、氨茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠）、利尿脱水类（呋塞米、甘露醇、甘油果糖）、止血类（氨甲环酸、垂体后叶素、维生素K1）、解毒类（纳洛酮、氟马西尼、氯解磷定）、镇静镇痛类（咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、吗啡）、液体类（0.9%氯化钠注射液、乳酸林格液、5%碳酸氢钠注射液）等共不少于30种；②抢救药品数量需满足单次大抢救需求，其中肾上腺素不少于10支、多巴胺不少于20支、胺碘酮不少于5支、常用晶体液不少于2000ml；③每日交接班时需清点药品数量、有效期、包装完整性，账物相符率100%；④抢救结束后需在24小时内补充所用药品，恢复满配状态。2.4常见急危重症抢救技术规范2.4.1心跳呼吸骤停抢救严格遵循《2022中国心肺复苏及心血管急救指南》实施：①立即启动心肺复苏，胸外按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，按压部位为胸骨中下1/3处，按压后让胸廓充分回弹，避免倚靠胸廓，按压中断时间不超过10秒；②未建立高级气道时，按压通气比为30:2；建立高级气道后，可改为每6秒1次通气（频率10次/分），通气时不中断按压；③尽早进行电击除颤，双相波除颤能量首剂200J，单相波首剂360J，除颤后立即恢复胸外按压，每5个循环（约2分钟）评估1次心律；④肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复1次；⑤室颤/无脉性室速患者，除颤及肾上腺素应用后仍未转复的，给予胺碘酮300mg静脉推注，无效可10-15分钟后追加150mg，24小时维持量不超过2000mg；⑥尽早建立高级气道，监测呼气末二氧化碳（PetCO2），目标值35-45mmHg，按压时PetCO2＜10mmHg提示按压质量不佳；⑦复苏成功后需实施目标温度管理，核心温度控制在32-36℃，维持24小时。2.4.2急性ST段抬高型心肌梗死抢救落实国家胸痛中心时间节点要求：①患者到达急诊大门后，10分钟内完成首份心电图，20分钟内完成肌钙蛋白、凝血功能等必要检查；②确诊后立即启动再灌注治疗，门-球囊扩张时间（D-to-B）≤90分钟，无急诊PCI条件且符合溶栓指征的患者，门-溶栓时间（D-to-N）≤30分钟；③溶栓治疗后需在3-24小时内转至有PCI能力的医院行冠脉造影检查；④急性期给予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg负荷量口服，维持剂量为阿司匹林100mg/日、替格瑞洛90mgbid，至少持续12个月；⑤合并心源性休克的患者，需尽早启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持。2.4.3急性缺血性脑卒中抢救严格遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》实施：①患者到达急诊后，25分钟内完成头颅CT平扫，45分钟内完成血常规、凝血、血糖、肝肾功能等必要检查；②符合静脉溶栓指征的患者，发病4.5小时内给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓（最大剂量90mg，10%静脉推注，90%静脉滴注1小时）；发病6小时内可给予尿激酶100-150万单位静脉溶栓；③符合血管内治疗指征的患者，发病6小时内可行动脉取栓，部分经影像筛选的患者时间窗可延长至24小时，门-穿刺时间≤90分钟；④血压控制目标：溶栓前收缩压≤185mmHg、舒张压≤110mmHg，溶栓后24小时内血压控制在180/105mmHg以下；无禁忌的患者48小时内启动抗血小板二级预防治疗。2.4.4严重创伤抢救落实“白金10分钟、黄金1小时”救治理念：①伤后10分钟内完成气道保护、控制活动性出血、维持循环稳定三大核心处置；②按照ABCDE流程进行初次评估（A气道、B呼吸、C循环、D神经功能、E暴露/环境控制），评估时间不超过5分钟；③活动性外出血需立即采用压迫止血，四肢大动脉出血可使用止血带止血，每60-90分钟放松1-2分钟，记录止血带使用时间；骨盆骨折采用骨盆带固定，疑似脊柱骨折采用轴线翻身、颈托固定；④建立2条以上16G及以上大口径静脉通路，快速输注晶体液扩容，合并失血性休克的患者按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板；⑤创伤性脑损伤患者，GCS评分≤8分需尽早建立人工气道，维持脑灌注压60-70mmHg，颅内压控制在20mmHg以下；⑥需紧急手术的患者，从到达医院到进入手术室时间≤60分钟。2.4.5急性中毒抢救①立即终止毒物接触：吸入性中毒需立即脱离中毒环境，皮肤黏膜接触中毒需脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触部位不少于15分钟；②口服中毒患者，服毒后6小时内为洗胃最佳时机，重度中毒、毒物吸收缓慢或存在胃排空延迟的患者，服毒24小时内仍可洗胃；洗胃液每次注入300-500ml，总洗胃液量10000-20000ml，直至洗出液清亮无异味；③尽早使用特效解毒剂：有机磷中毒给予阿托品（首剂2-4mg静脉推注，每10-30分钟重复，达到阿托品化后维持）+氯解磷定（首剂1-2g肌注，每2-4小时重复）；阿片类中毒给予纳洛酮（首剂0.4-2mg静脉推注，必要时重复，维持量0.4-1.2mg/h）；苯二氮䓬类中毒给予氟马西尼（首剂0.2mg静脉推注，无效每1分钟追加0.1mg，最大剂量1mg）；④重度中毒患者需尽早启动血液净化治疗（血液灌流、血液透析），如有机磷中毒、百草枯中毒、镇静催眠药中毒等。3急危重患者转诊管理规范3.1转诊分类与指征3.1.1转诊分类根据转诊范围分为院内转诊与院外转诊两类：院内转诊指患者在本院不同科室、不同院区之间的转运，包括急诊转住院/ICU、普通病房转ICU/手术室、医技科室返回病房等；院外转诊指患者转出本院至其他医疗机构的转运，包括转上级医院、转专科医院、转康复医院、转长期护理机构等。3.1.2转诊指征院内转诊指征：①患者病情超出首诊科室诊疗范围，需转至相应专科进一步治疗；②患者病情加重，需转至ICU、手术室等具备更高救治能力的科室；③患者经治疗后病情稳定，需转至专科病房/康复病区进行后续治疗；④因院区功能定位调整，需跨院区转运的患者。院外转诊指征：①本院不具备相应诊疗能力（无对应专科、无所需设备/技术、无特殊药品），且患者病情允许转运的；②患者及家属主动要求转院，经评估病情稳定、转运风险可控的；③突发公共卫生事件或群体性伤害事件中，本院床位/资源不足，需分流的患者；④经多学科会诊评估，转至上级/专科医院更有利于患者预后的。3.1.3转诊禁忌证①病情极不稳定，存在即刻生命危险（如心跳呼吸骤停未复苏成功、严重休克未纠正、活动性大出血未控制、急性气道梗阻未建立人工气道）的患者，原则上不得转院，确需转院的需经家属签字确认，由专业急救团队陪同转运；②严重颅脑损伤伴脑疝征象、急性大面积心梗血流动力学不稳定、严重呼吸衰竭未建立人工气道的患者，禁止非必要转运；③存在烈性传染病且不符合转出隔离病区要求的患者，不得转诊至普通医疗机构。3.2转诊评估与知情告知3.2.1转诊前评估所有急危重患者转诊前，需由管床医师（首诊医师）联合上级医师进行全面病情评估，评估内容包括：①生命体征稳定性（意识、心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率）；②当前疾病严重程度（如APACHEⅡ评分、GCS评分、ISS评分）；③转运途中可能出现的风险（如心跳骤停、心律失常、血氧下降、血压波动、出血加重、脑疝、管道脱落、坠床等）；④本院与接收机构的距离、转运时间、转运路径；⑤所需的转运设备、人员配置。评估后需明确是否符合转诊指征，确定转运级别、陪同人员、设备配置，形成书面评估记录。3.2.2知情告知转诊前需由主管医师向患者本人或法定监护人/授权委托人充分告知转诊的必要性、转运风险、途中可能的意外、接收机构的基本情况、备选诊疗方案，同时告知患者及家属不得强行要求医护人员转运不符合指征的患者。告知内容需详细记录在病历中，由患者/家属签署《急危重患者转诊知情同意书》；患者及家属拒绝转诊的，需签署《拒绝医疗同意书》，并由两名医护人员签字见证。3.3转诊审批流程3.3.1院内转诊审批普通患者院内转诊由管床医师提出，科主任同意，接收科室会诊确认后方可转运；急危重患者需紧急转运的（如心跳骤停需立即转ICU、创伤需紧急手术），可先启动转运，同时电话告知科主任、医务科，24小时内补办书面审批手续。3.3.2院外转诊审批普通患者院外转诊由管床医师提出，科主任审核签字后报医务科审批，医务科同意后方可安排转运；急危重患者院外转诊需组织多学科会诊（至少包括转出科室、ICU、急诊科医师），评估转运风险后，报医务科及医疗分管院长审批；紧急情况（需紧急转院行急诊PCI、动脉取栓等时间敏感性治疗）可先安排转运，同时电话报备，24小时内补办书面手续。3.4转诊前准备3.4.1患者准备①根据病情进行预处理：休克患者需先补液扩容，维持收缩压≥90mmHg；呼吸衰竭患者需建立人工气道，接转运呼吸机维持指脉氧饱和度≥92%；颅内高压患者需提前30分钟给予甘露醇脱水降颅压；烦躁患者给予适当镇静，必要时使用约束带；骨折患者给予临时外固定；活动性出血患者给予止血处理；②携带所有必要的病历资料，包括门诊/住院病历复印件、检查检验报告、影像资料（胶片/电子文件）、用药记录、知情同意书复印件；③核对患者腕带身份信息，排空大小便，更换病号服，妥善固定各类管道（气管插管、深静脉置管、胃管、尿管、引流管等），标注管道深度，防止脱落。3.4.2人员准备①急危重患者转运需配备至少1名具备3年以上急危重症诊疗经验的医师、1名具备2年以上急诊/ICU护理经验的护士共同陪同；②需行ECMO转运、IABP转运的特殊患者，需额外配备1名体外循环医师/心血管专科医师；③院外转运需由具备院前急救资质的驾驶员驾驶救护车，熟悉转运路径，确保行车安全。3.4.3设备与药品准备①转运设备：需配备转运监护仪（可监测心电、无创血压、血氧饱和度、心率、呼吸、体温，有条件的配备有创血压、呼气末二氧化碳监测）、转运呼吸机（具备有创/无创通气模式，电池续航≥4小时）、便携式氧气瓶（储氧量需满足转运全程需求再加1小时备用量）、除颤仪、输液泵/注射泵（不少于2台）、负压吸引器、气道管理包（喉镜、气管插管套件、口咽通气管、喉罩）、约束带、铲式担架；②抢救药品：需配备肾上腺素、阿托品、胺碘酮、多巴胺、多巴酚丁胺、咪达唑仑、芬太尼、呋塞米、碳酸氢钠、0.9%氯化钠注射液等不少于20种抢救药品，剂量满足途中抢救需求；③转运前需逐一检查设备功能状态、电池电量，确保所有设备完好可用。3.5转运途中管理3.5.1病情监测转运途中需持续监测患者生命体征，一级（濒危）患者每5分钟记录1次生命体征，二级（危重）患者每10-15分钟记录1次，内容包括心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、意识状态、瞳孔变化、引流液量及性状等。护士需站在患者头侧，随时观察患者面色、呼吸状态，避免遮挡患者视野影响病情观察。3.5.2应急处置途中患者出现病情变化时，陪同医师需立即指挥抢救，必要时暂停转运就地处置：①出现心跳呼吸骤停的，立即将患者移至平地（或救护车停靠至安全区域）行心肺复苏，同时联系就近医疗机构支援；②出现血氧饱和度下降的，立即检查气道位置、呼吸机参数、痰液堵塞情况，必要时吸痰、调整呼吸机参数、重新固定人工气道；③出现血压下降的，加快补液速度，调整升压药剂量，查找原因并针对性处置；④出现恶性心律失常的，根据类型给予相应药物或电除颤处置。所有病情变化及处置措施需实时记录在转运记录单中。3.5.3沟通联络转运前需提前与接收医院/科室沟通，告知患者基本病情、到达时间、所需准备（如床位、抢救设备、手术准备），确保接收方提前做好接应准备。转运途中需保持与接收机构的联络，如有病情变化或延迟到达需及时告知。3.6转诊交接管理3.6.1院内交接患者转运至接收科室后，陪同医护需与接收科室医护当面交接，交接内容包括：患者基本信息、诊断、发病/病情变化经过、抢救过程、当前用药方案、生命体征、各类管道情况、过敏史、特殊注意事项、携带的病历资料及物品，双方确认无误后在《院内转运交接单》上签字。接收科室需在30分钟内完成患者初始评估与处置安排。3.6.2院外交接患者转运至接收医疗机构后，陪同医师需与接收科室的主管医师当面交接病情，护士交接护理情况，移交所有病历资料、药品及患者物品，双方在《院外转运交接单》上签字确认。陪同人员返回本院后，需在24小时内将交接单、转运记录单存入病历，并向科主任及医务科反馈转诊情况。3.6.3双向转诊衔接对于经上级医院治疗后病情稳定、需转回本院康复治疗的患者，需由对接科室提前评估床位与救治能力，做好接收准备，患者到达后1小时内完成初始评估，落实后续治疗方案，保障诊疗连续性。4质量控制与持续改进4.1监督管理主体由医务科、护理部、质控科共同负责急危重抢救及转诊制度的监督落实，成立专项质控小组，每月开展1次常规检查，每季度开展1次全面考核，每年开展1次制度修订与优化，确保制度符合临床实际需求。4.2核心质控指标需纳入考核的核心质量指标包括：①急危重症抢救成功率（≥85%）；②抢救设备完好率（100%）；③抢救药品账物相符率（100%）；④抢救记录合格率（≥95%）；⑤首诊负责制落实率（100%）；⑥急诊抢救响应时间（≤3分钟）；⑦住院病区抢救响应时间（≤3分钟）；⑧急危重患者转诊知情同意书签署率（100%）；⑨转诊交接