急慢性肾炎(第八版内科学)教学文案文档

急慢性肾炎(第八版内科学)教学文案文档急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis，AGN，简称急性肾炎）是以急性肾炎综合征为核心临床表现的一组原发性肾小球疾病，临床特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现，可伴随一过性氮质血症与肾功能损害。本病多见于链球菌感染后诱发，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可介导发病，病理类型以毛细血管内增生性肾小球肾炎为特征，多数患者预后良好，具有自愈倾向。1.病因与发病机制1.1病因本病绝大多数由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（以A组12型、4型等血清型最为常见）感染诱发，常继发于上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）、猩红热或皮肤感染（如脓疱疮）等链球菌感染性疾病，感染的严重程度与肾炎的发病及病变轻重无完全平行关系，仅作为免疫反应的触发因素。其他病原体如病毒（流感病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒等）、细菌（肺炎球菌、脑膜炎球菌、伤寒杆菌等）、寄生虫（疟原虫、血吸虫等）也可导致感染后急性肾炎，但临床占比相对较低。1.2发病机制本病为典型的免疫复合物介导性肾小球疾病，其核心发病机制为链球菌致病抗原诱导机体产生特异性抗体，通过两种途径形成免疫复合物并沉积于肾小球：①循环免疫复合物沉积：链球菌胞浆成分（如内链素）、分泌蛋白（如肾炎株伴随蛋白NSAP）等作为致病抗原进入血液循环，刺激机体产生相应抗体，抗原抗体在循环中形成中等分子量的免疫复合物，随血流沉积于肾小球系膜区或毛细血管壁；②原位免疫复合物形成：链球菌的某些带阳电荷的抗原成分可通过电荷反应植入肾小球毛细血管壁的上皮下或基底膜，与循环中相应抗体在肾小球局部结合形成原位免疫复合物。免疫复合物形成后激活补体系统，产生C3a、C5a等过敏毒素及趋化因子，吸引中性粒细胞、单核细胞等炎症细胞浸润，释放多种炎症介质（如蛋白酶、细胞因子、氧自由基等），导致肾小球内皮细胞、系膜细胞增生肿胀，毛细血管腔狭窄甚至闭塞，肾小球滤过率下降，同时肾小球基底膜损伤断裂，导致血尿、蛋白尿等临床表现。1.3非免疫因素急性期的钠水潴留、高血压等可进一步加重肾脏负荷，参与急性期症状的发生与进展。2.病理本病病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，属于弥漫性增生性肾小球肾炎的一种。2.1大体观察双侧肾脏体积增大，包膜紧张，表面充血、光滑，色红，故又称“大红肾”，部分病例肾脏表面可见散在的粟粒大小出血点，形似蚤咬，称为“蚤咬肾”。2.2光镜检查呈弥漫性肾小球受累病变，以内皮细胞、系膜细胞弥漫性增生为主要特征，急性期可见中性粒细胞、单核细胞等炎症细胞浸润，严重增生时可导致毛细血管袢受压狭窄、甚至闭塞，肾小球滤过面积减少。部分重症病例可出现新月体形成，但占比通常较低。肾小管上皮细胞可出现变性，管腔内可见红细胞管型、颗粒管型等。肾间质可有水肿、灶状炎症细胞浸润。2.3电镜检查特征性表现为肾小球上皮细胞下（基底膜外侧）可见驼峰状、团块状的电子致密物沉积，多位于脏层上皮细胞与基底膜之间，通常在起病后8周内逐渐吸收消失。2.4免疫荧光检查可见IgG、C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积，部分病例可伴随IgM、IgA沉积。3.临床表现本病好发于5~14岁儿童，男性发病率略高于女性（男女比例约2:1），2岁以下及60岁以上人群相对少见。典型病例于前驱链球菌感染后1~3周（平均10天左右）起病，其中呼吸道感染者潜伏期为6~12天，皮肤感染者潜伏期为14~28天，潜伏期长短与免疫复合物形成的时间一致。临床表现轻重不一，轻者仅表现为无症状性尿异常，重者可出现严重并发症。3.1尿异常几乎所有患者均存在肾小球源性血尿，为起病最常见的首发症状，约30%患者可出现肉眼血尿，尿液颜色呈洗肉水样、棕红色或鲜红色，通常持续数天至1~2周后转为镜下血尿。蛋白尿多为轻、中度，24小时尿蛋白定量多在0.5~3.5g之间，约20%患者可出现肾病综合征范围的大量蛋白尿（>3.5g/d）。尿沉渣镜检除红细胞外，急性期可见白细胞、上皮细胞轻度增多，还可出现红细胞管型、颗粒管型等，其中红细胞管型对本病具有诊断价值。3.2水肿约80%以上患者可出现水肿，常为起病的初发表现，典型特点为晨起眼睑水肿，伴随面部轻度肿胀，可逐渐累及下肢远端，呈凹陷性水肿，多数患者水肿程度较轻，少数重症患者可出现全身水肿、胸腔积液及腹水。水肿的发生机制主要与肾小球滤过率下降导致钠水潴留有关，同时大量蛋白尿导致的低蛋白血症可加重水肿程度。3.3高血压约80%患者可出现一过性轻、中度高血压，多为容量依赖性高血压，与钠水潴留、血容量增加有关，多数患者在利尿治疗后血压可逐渐恢复正常。约1%~2%患者可出现严重高血压，甚至发生高血压脑病，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、烦躁不安、视力模糊，严重者可出现惊厥、昏迷，为急性肾炎的危重并发症。3.4肾功能异常起病早期由于肾小球滤过率下降、钠水潴留，患者可出现尿量减少，约5%患者可出现少尿（24小时尿量<400ml），甚至无尿。肾功能可出现一过性受损，表现为血肌酐、尿素氮轻度升高，即轻度氮质血症，多数患者于1~2周后随着尿量增加，肾功能逐渐恢复正常。仅不足1%的患者可出现急性肾衰竭，表现为进行性血肌酐升高、代谢性酸中毒、高钾血症等，需与急进性肾小球肾炎鉴别。3.5充血性心力衰竭多见于老年患者（发生率可达40%）及合并基础心脏疾病的患者，儿童患者发生率不足5%。常发生于急性期，主要由于水钠潴留、血容量增加、高血压导致心脏前后负荷过重所致，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿加重等，严重者可危及生命，需紧急处理。3.6全身症状患者可出现乏力、恶心、呕吐、食欲减退、腰部酸痛等非特异性症状，儿童患者可伴有发热、头痛、头晕等表现。4.实验室及辅助检查4.1尿液检查尿沉渣镜检可见大量变形红细胞，提示肾小球源性血尿，可见红细胞管型、颗粒管型。尿蛋白定性多为+~+++，24小时尿蛋白定量多为轻中度，少数可达肾病综合征水平。4.2血常规检查急性期白细胞总数可轻度升高，中性粒细胞比例增加，与前驱感染未完全控制有关。由于水钠潴留导致血液稀释，血红蛋白可轻度降低。4.3肾功能检查多数患者肾功能正常，部分患者可出现一过性血肌酐、尿素氮轻度升高，内生肌酐清除率下降，一般随病情缓解可恢复正常。4.4免疫学检查①血清补体：起病初期血清总补体（CH50）、C3均明显下降，于起病后4周开始回升，8周内逐渐恢复至正常水平，为本病的特征性免疫学改变，对诊断具有重要价值。若C3持续降低超过8周，需警惕系膜毛细血管性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等其他疾病。②抗链球菌溶血素“O”（ASO）：约70%~80%患者血清ASO滴度升高，提示近期有链球菌感染史，但其滴度高低与肾炎的严重程度及预后无关，且皮肤感染诱发者ASO升高的阳性率低于呼吸道感染者。③其他：部分患者起病早期循环免疫复合物、血清冷球蛋白可呈阳性。4.5病原学检查咽拭子或皮肤感染灶分泌物培养可发现β-溶血性链球菌生长，但其阳性率较低。4.6B型超声检查双侧肾脏体积正常或轻度增大，肾皮质回声正常或稍增强。4.7肾活检本病为自限性疾病，多数患者无需肾活检即可临床诊断。肾活检的指征包括：①少尿1周以上或进行性尿量减少，伴随肾功能进行性恶化者；②病程超过2个月仍无好转趋势，尿异常持续存在者；③急性肾炎综合征伴随肾病综合征表现者。5.诊断与鉴别诊断5.1诊断典型病例的临床诊断要点包括：①前驱链球菌感染后1~3周急性起病，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现；②血清C3降低，病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常。符合上述条件者可临床诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。对于临床表现不典型者，需结合肾活检明确诊断。5.2鉴别诊断5.2.1其他病原体感染后急性肾炎多种细菌、病毒、寄生虫感染均可诱发急性肾炎，其中病毒感染后肾炎较为常见，其特点为潜伏期短（感染后3~5天起病），临床症状较轻，多无明显水肿、高血压及肾功能损害，血清C3正常，无ASO升高，预后良好，多在数周内自行恢复。5.2.2系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎）部分患者可表现为急性肾炎综合征，但其潜伏期短，常于上呼吸道感染后数小时至3天内出现肉眼血尿，反复发作，血清C3正常，约30%~50%的IgA肾病患者血清IgA水平升高，病情无自愈倾向，病程超过8周仍不缓解，肾活检可明确诊断。5.2.3系膜毛细血管性肾小球肾炎又称膜增生性肾小球肾炎，约半数患者表现为急性肾炎综合征，常伴随肾病综合征，血清C3持续降低，8周内不能恢复正常，病情持续进展，无自愈倾向，肾活检可见系膜细胞及基质弥漫性重度增生，插入肾小球毛细血管壁，使毛细血管壁呈“双轨征”，可资鉴别。5.2.4急进性肾小球肾炎起病初期与急性肾炎表现相似，但病情进展迅速，常出现进行性少尿或无尿，肾功能急剧恶化，数周内即可进展至尿毒症期，贫血、低蛋白血症明显，血清C3多正常，肾活检可见50%以上肾小球囊腔内有大新月体形成，可明确鉴别。5.2.5系统性疾病肾脏受累如系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、系统性血管炎肾损害等，均可出现急性肾炎综合征表现，但此类患者多存在多系统损害的临床表现，如皮疹、关节痛、口腔溃疡、咯血等，伴随相应的自身抗体阳性等实验室异常，肾活检及全身系统检查可协助鉴别。6.治疗本病为自限性疾病，治疗原则以休息、对症处理为主，防治急性期并发症，保护肾功能，促进疾病恢复，不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物。6.1一般治疗急性期患者应绝对卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常、肾功能稳定后，方可逐步增加活动量，一般需卧床休息2~3周，3个月内避免剧烈体力活动。饮食方面，急性期应给予低盐饮食（每日氯化钠摄入量<3g），水肿严重、少尿者应限制液体入量，每日入量为前一日尿量加不显性失水量（约500ml）。肾功能正常者无需限制蛋白质摄入，但若出现氮质血症，应限制蛋白质摄入，给予优质低蛋白饮食（0.5~0.6g/（kg·d）），优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白，避免加重氮质血症。6.2感染灶治疗对于存在明确链球菌感染证据的患者，可给予青霉素或大环内酯类抗生素抗感染治疗，疗程为10~14天，以清除残留感染灶，防止抗原持续暴露，但目前对于常规使用抗生素的必要性仍存在争议。对于反复发作的慢性扁桃体炎患者，待病情稳定后（尿蛋白<+，尿沉渣红细胞<10个/HP，肾功能正常），可考虑行扁桃体切除术，术前、术后均需注射青霉素2周，以预防感染诱发肾炎活动，但手术对远期预后的影响尚不明确。6.3对症治疗6.3.1利尿消肿对于水肿明显、血压升高的患者，可给予利尿剂治疗，首选噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日2~3次口服，通过抑制肾小管对钠的重吸收起到利尿、消肿、降压作用。若噻嗪类利尿剂效果不佳或肾功能受损时，可选用袢利尿剂，如呋塞米20~60mg/d，口服或静脉注射，利尿作用较强。注意不宜使用保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶），以免诱发高钾血症；也不宜使用渗透性利尿剂（如甘露醇），以免增加肾脏负担，加重肾损害。6.3.2控制高血压经休息、低盐饮食及利尿治疗后血压仍高者，应给予降压药物治疗，首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平），可直接扩张血管降低血压，对肾功能无不良影响。也可选用β受体阻滞剂（如美托洛尔），通过抑制肾素分泌降低血压。对于严重高血压或出现高血压脑病的患者，需给予静脉降压药物紧急降压，首选硝普钠，可直接扩张动静脉，快速降低血压，剂量为每分钟0.5~1μg/kg静脉滴注，根据血压调整滴速，将血压控制在160/100mmHg左右，避免降压过快导致肾灌注不足。6.3.3并发症治疗①高血压脑病：除快速降压外，还需给予脱水剂（如20%甘露醇）减轻脑水肿，惊厥者可给予地西泮、苯巴比妥等止惊药物。②充血性心力衰竭：治疗重点为减轻心脏前后负荷，可给予强效利尿剂快速利尿，硝普钠扩张血管降低心脏负荷，必要时给予洋地黄类药物增强心肌收缩力，但疗效有限，对于药物治疗无效的严重病例，可紧急行血液透析超滤脱水，快速缓解症状。③急性肾衰竭：对于一过性肾功能不全者，无需特殊处理，维持水电解质平衡即可；若出现严重急性肾衰竭，具备透析指征（如高钾血症、严重代谢性酸中毒、少尿无尿、急性左心衰等）时，应及时给予透析治疗，帮助患者渡过急性期，由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，无需长期维持透析。6.4中医药治疗本病属中医“水肿”“尿血”范畴，急性期多为实证，辨证为风水相搏、湿热内蕴、热毒炽盛等证型，可采用疏风宣肺、清热利湿、凉血止血、解毒消肿等治法，常用方剂如越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮等，对改善症状、促进恢复有一定辅助作用。7.预后本病总体预后良好，儿童患者预后更佳，90%以上的儿童患者可在1~4周内临床完全恢复，水肿消退、血压正常、尿蛋白及肉眼血尿消失，血清C3于8周内恢复正常，病理改变也可完全逆转。成人患者预后相对较差，约50%~70%可完全恢复，其余患者可遗留镜下血尿、微量蛋白尿或高血压，逐渐进展为慢性肾小球肾炎。老年患者、合并基础疾病、出现严重并发症（如急性肾衰竭、高血压脑病、充血性心力衰竭）、持续大量蛋白尿或肾功能损害较重者预后较差，极少数（<1%）患者可因急性期严重并发症死亡。血尿的严重程度与预后无明显相关性。约6%~18%的患者可在临床痊愈后数年再次出现尿异常、高血压，进展为慢性肾炎。慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN，简称慢性肾炎）是一组以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式隐匿或缓慢，病情迁延不愈，病变呈进行性发展，最终将进展为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。本组疾病病理类型多样，临床表现个体差异大，疾病进展速度与病理类型、治疗是否规范、是否存在加重肾损害的危险因素等密切相关。1.病因与发病机制1.1病因绝大多数慢性肾炎的病因尚不明确，仅约15%~20%的患者由急性链球菌感染后肾小球肾炎迁延不愈进展而来，或于急性肾炎临床痊愈后数年再次出现慢性肾炎表现。大部分慢性肾炎起病即为慢性过程，与链球菌感染无明确关联，其致病原因包括免疫介导炎症、非免疫非炎症损伤等多种机制。1.2免疫介导炎症是慢性肾炎发病的始动机制，多数慢性肾炎为免疫复合物介导性疾病，其抗原可为内源性（如肾小球基底膜抗原、肾小管上皮细胞抗原、核抗原等）或外源性（如细菌、病毒、寄生虫、药物等），通过循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成，激活补体系统，募集炎症细胞，释放多种炎症介质（如细胞因子、趋化因子、蛋白酶、氧自由基等），导致肾小球固有细胞（系膜细胞、内皮细胞、足细胞）损伤、增生，细胞外基质增多，肾小球滤过屏障破坏，出现血尿、蛋白尿等临床表现。除体液免疫外，细胞免疫在慢性肾炎的发病中也发挥重要作用，T淋巴细胞、巨噬细胞等浸润可直接或间接损伤肾小球结构，促进炎症进展。1.3非免疫非炎症损伤是慢性肾炎病情持续进展、最终导致肾小球硬化的重要机制，主要包括：①肾内血流动力学异常：当部分肾小球硬化废弃后，健存肾单位出现代偿性高灌注、高滤过、高跨膜压的“三高”状态，长期“三高”可导致肾小球内皮细胞损伤，系膜细胞过度增生，细胞外基质堆积，进一步加重肾小球硬化，形成恶性循环。②蛋白尿的肾毒性作用：大量蛋白尿不仅反映肾小球滤过屏障损伤，还可直接导致肾小管间质损害：滤过的蛋白质被肾小管上皮细胞重吸收后，可激活溶酶体酶释放，导致肾小管上皮细胞损伤、凋亡；大量蛋白还可诱导肾小管上皮细胞分泌炎症因子、纤维化因子，促进肾间质炎症及纤维化。③高血压的肾损害作用：长期高血压可导致肾小动脉硬化，肾间质缺血缺氧，肾小管萎缩，肾间质纤维化，同时高血压可加重肾小球内高压力、高滤过状态，加速肾小球硬化。④高脂血症：慢性肾炎患者常伴随脂质代谢紊乱，低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白升高，可作用于肾小球系膜细胞上的脂蛋白受体，促进系膜细胞增生及基质分泌，还可激活炎症反应，加重肾小球损伤。⑤其他：长期高尿酸血症、肾间质缺氧、足细胞丢失等也参与慢性肾炎的进展过程。2.病理慢性肾炎的病理类型复杂多样，常见类型包括系膜增生性肾小球肾炎（IgA型及非IgA型）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，不同病理类型的临床表现、进展速度及预后存在显著差异。随着病情进展，所有病理类型均可逐渐出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化，最终发展为硬化性肾小球肾炎，此时双侧肾脏体积缩小，肾皮质变薄，表面凹凸不平，肾实质与肾髓质分界不清。2.1系膜增生性肾小球肾炎是我国慢性肾炎最常见的病理类型，约占原发性肾小球疾病的30%，好发于青少年，男性多于女性。光镜下可见肾小球系膜细胞弥漫性增生，伴随系膜基质增多，免疫荧光可见IgA或IgG、IgM沉积，电镜下可见系膜区电子致密物沉积。其中IgA肾病以系膜区IgA沉积为特征，是我国最常见的肾小球疾病，约占原发性肾小球肾炎的40%~50%，临床表现多样，可表现为无症状性血尿、蛋白尿，也可表现为慢性肾炎综合征、肾病综合征，部分患者进展迅速，10年内进展至终末期肾病的比例约为15%~20%。2.2系膜毛细血管性肾小球肾炎又称膜增生性肾小球肾炎，好发于青少年，男性多见，约占原发性肾小球肾炎的10%。光镜下可见系膜细胞及基质弥漫性重度增生，插入肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管壁增厚、呈“双轨征”。免疫荧光可见IgG、C3沿毛细血管壁呈颗粒状沉积，常伴随补体持续降低。本病进展较快，约50%患者在10年内进展至终末期肾病，预后较差。2.3膜性肾病好发于中老年，男性多见，约占原发性肾小球肾炎的10%~15%，近年来发病率呈上升趋势。光镜下可见肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，后期可见钉突形成。免疫荧光可见IgG、C3沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积，电镜下可见上皮下电子致密物沉积，足突广泛融合。本病进展缓慢，约20%~35%的患者可自发缓解，10年肾存活率约为80%，合并大量蛋白尿、高血压、肾功能损害者预后较差。2.4局灶节段性肾小球硬化好发于青少年男性，约占原发性肾小球肾炎的5%~10%。病变呈局灶性（仅部分肾小球受累）、节段性（肾小球部分小叶受累）分布，表现为受累肾小球节段性硬化及玻璃样变，伴随肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光可见IgM、C3在硬化节段呈团块状沉积。本病多表现为肾病综合征，伴随血尿、高血压、肾功能损害，对激素治疗反应差，进展较快，10年肾存活率约为50%~70%。3.临床表现本病可发生于任何年龄，以青中年人群最为多见，男性发病率高于女性（男女比例约2:1）。多数患者起病隐匿、缓慢，无明显前驱感染史，部分患者可因劳累、感染等诱因急性发作，病情突然加重。临床表现呈多样性，个体差异大，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可伴随不同程度的肾功能损害。3.1蛋白尿是慢性肾炎必有的临床表现，24小时尿蛋白定量多在1~3g之间，部分患者可出现大量蛋白尿（>3.5g/d），表现为肾病综合征。尿蛋白电泳以白蛋白为主，提示肾小球性蛋白尿，病情后期可伴随肾小管性蛋白尿。蛋白尿的程度与病理类型、病情进展速度密切相关，大量蛋白尿可加速肾功能恶化。3.2血尿多为镜下血尿，尿沉渣镜检可见变形红细胞，部分患者可出现发作性肉眼血尿，常于感染、劳累后诱发。尿中可出现红细胞管型、颗粒管型等，提示肾小球源性血尿。3.3水肿多数患者可出现水肿，程度轻重不一，轻者仅表现为晨起眼睑、颜面部水肿，午后可消退；重者可出现下肢凹陷性水肿，甚至全身水肿、胸腔积液、腹水。水肿的发生主要与水钠潴留、低蛋白血症有关。3.4高血压约90%的慢性肾炎患者在病程中会出现高血压，部分患者以高血压为首发症状，易被误诊为原发性高血压。高血压多为持续性，中等度升高，部分患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病、高血压心脏病。高血压的发生与水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关，长期高血压可进一步加重肾脏损害，形成恶性循环。3.5肾功能损害慢性肾炎患者肾功能呈慢性进行性减退，进展速度个体差异大，病理类型是影响进展速度的核心因素，此外蛋白尿的程度、高血压控制情况、是否反复感染、是否使用肾毒性药物等均影响肾功能进展。早期肾功能可正常或仅表现为内生肌酐清除率轻度下降，随着病情进展，血肌酐、尿素氮逐渐升高，出现食欲减退、恶心呕吐、乏力、贫血、皮肤瘙痒等尿毒症症状，最终进展至终末期肾病。3.6全身症状患者可出现乏力、疲倦、腰部酸痛、食欲减退、失眠等非特异性症状，部分患者无明显全身不适，仅在体检时发现尿异常或高血压，易被漏诊。3.7急性发作部分患者在病程中可因感染、劳累、肾毒性药物使用等诱因出现病情急性加重，表现为突然出现的肉眼血尿、蛋白尿增多、水肿加重、血压升高、肾功能急剧恶化，类似急性肾炎综合征的表现。去除诱因后病情可有所缓解，但部分患者可出现肾功能不可逆损害，加速进展至终末期肾病。4.实验室及辅助检查4.1尿液检查尿常规可见尿蛋白阳性，多为+~+++，尿沉渣镜检可见红细胞增多，以变形红细胞为主，可见红细胞管型、颗粒管型、透明管型等。24小时尿蛋白定量多为1~3g，部分可达肾病综合征水平。尿相差显微镜检查示变形红细胞比例>70%，提示肾小球源性血尿。尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG酶）、尿视黄醇结合蛋白等升高提示肾小管功能损害，多见于疾病后期。4.2肾功能检查早期血肌酐、尿素氮可正常，内生肌酐清除率轻度下降；随着病情进展，血肌酐、尿素氮逐渐升高，内生肌酐清除率进行性下降。晚期可出现电解质紊乱（如高钾血症、低钙血症、高磷血症）、代谢性酸中毒等。4.3血液检查早期血常规可正常，随着肾功能减退，可出现正细胞正色素性贫血，且贫血程度与肾功能损害程度平行，主要与促红细胞生成素分泌减少、铁摄入不足、红细胞寿命缩短等有关。部分患者可出现血沉增快、低白蛋白血症、高脂血症等。血清补体多正常，若为系膜毛细血管性肾炎则可出现补体持续降低。4.4影像学检查早期双肾B超检查可正常，随着病情进展，双肾体积逐渐缩小，肾皮质变薄，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，晚期双侧肾脏对称性缩小，表面凹凸不平，呈“固缩肾”改变。4.5肾活检对于临床表现不典型、病因不明、治疗效果不佳、病情进展较快的患者，应尽早行肾穿刺活检，明确病理类型、判断病变活动度及严重程度，指导治疗方案制定及预后评估。5.诊断与鉴别诊断5.1诊断慢性肾炎的临床诊断标准为：凡存在蛋白尿、血尿、管型尿、水肿或高血压等肾小球肾炎表现，病史达1年以上，无论有无肾功能损害，在排除继发性肾小球疾病、遗传性肾小球疾病后，即可临床诊断为慢性肾小球肾炎。对于起病隐匿、无明确肾炎病史，短期内出现肾功能损害，或肾脏B超提示双肾缩小、肾皮质变薄，或肾活检提示慢性肾小球病变者，即使病史不足1年，也可诊断为慢性肾炎。5.2鉴别诊断5.2.1继发性肾小球疾病①狼疮性肾炎：多见于育龄期女性，存在多系统损害表现，如面部红斑、口腔溃疡、脱发、关节痛、浆膜炎等，自身抗体（抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体等）阳性，血清补体C3降低，肾活检可见免疫复合物广泛沉积，呈“满堂亮”表现，可资鉴别。②过敏性紫癜肾炎：好发于儿童及青少年，有明确的过敏性紫癜病史，表现为皮肤紫癜、关节痛、腹痛、黑便等，肾损害多发生于紫癜出现后1~4周，肾活检可见系膜区IgA沉积，与IgA肾病病理表现相似，但结合全身表现可鉴别。③糖尿病肾病：有长期糖尿病病史（通常病程>10年），早期表现为微量白蛋白尿，逐渐进展为大量蛋白尿、肾病综合征，多伴随糖尿病视网膜病变、周围神经病变等并发症，肾活检可见结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson结节），具有特征性。④高血压肾损害：有长期原发性高血压病史（通常5~10年以上），先有高血压，后出现肾损害，尿蛋白量较少（一般<1.5g/d），以肾小管功能损害为首发表现（如夜尿增多、尿比重降低、尿酶升高），肾小球功能损害出现较晚，常伴随高血压眼底病变、左心室肥厚、脑动脉硬化等其他靶器官损害，肾活检可见肾小动脉硬化、肾小球缺血性硬化，与慢性肾炎表现不同。5.2.2遗传性肾小球疾病Alport综合征（遗传性肾炎）：多在青少年时期起病，临床以血尿、蛋白尿、进行性肾功能减退为特征，常伴随神经性耳聋、眼部病变（如球形晶状体、黄斑病变等），有明确的家族史，多为X连锁显性遗传，肾活检电镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚、撕裂，呈“花篮状”改变，可资鉴别。5.2.3无症状性蛋白尿和（或）血尿又称隐匿性肾小球肾炎，患者无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现为肾小球源性蛋白尿和（或）血尿，24小时尿蛋白定量多<1g，病情长期稳定，进展缓慢。但部分患者可逐渐进展为慢性肾炎，需定期随访观察，肾活检可明确病理类型，鉴别困难。5.2.4急性肾小球肾炎以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎（如系膜毛细血管性肾炎、IgA肾病）需与急性肾炎鉴别。慢性肾炎患者潜伏期短（多<1周），血清C3无规律性变化，病情无自愈倾向，病程超过2个月仍不缓解，肾活检可明确诊断。5.2.5慢性肾盂肾炎多有反复发作的泌尿系感染病史，表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，尿沉渣白细胞增多，尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管功能受损为主，蛋白尿多为肾小管性，量少。静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄，双肾大小不对称，表面凹凸不平，可资鉴别。6.治疗慢性肾炎的治疗总体目标为：延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状、防治心脑血管并发症，而不是以完全消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标。治疗应采取综合措施，针对不同病理类型、不同病情阶段制定个体化方案。6.1积极控制高血压和减少蛋白尿高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的两个独立危险因素，积极控制血压、减少尿蛋白是延缓慢性肾炎进展的核心措施。6.1.1治疗目标血压控制目标为<130/80mmHg；尿蛋白控制目标为争取减少至<1g/d。对于24小时尿蛋白定量>1g的患者，血压应严格控制在130/80mmHg以下；对于尿蛋白定量<1g的患者，血压可控制在130/80mmHg左右。6.1.2降压药物选择①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：为慢性肾炎患者控制高血压、减少蛋白尿、保护肾功能的首选药物。其作用机制包括：扩张肾小球出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高滤过、高跨膜压，减少肾小球损伤；减少尿蛋白排泄，改善肾小球滤过屏障的通透性；抑制肾素-血管紧张素系统的促炎症、促纤维化作用，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化。应用ACEI/ARB时需注意监测肾功能及血钾：用药初期血肌酐可轻度升高，升高幅度<30%为正常反应，无需停药，多可自行恢复；若血肌酐升高幅度>30%，提示存在肾缺血，应及时停药并查找原因。对于血肌酐>265μmol/L（3mg/dl）的患者应慎用，若需使用需密切监测肾功能及血钾，避免发生高钾血症。高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女为绝对禁忌证。常用ACEI类药物有贝那普利10~20mg，每日1次；依那普利10~20mg，每日2次等。常用ARB类药物有缬沙坦80~160mg，每日1次；氯沙坦50~100mg，每日1次等。②利尿剂：对于合并水钠潴留、容量依赖性高血压的患者，可联合使用利尿剂，如噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪12.5~25mg/d），肾功能不全（血肌酐>221μmol/L）时可选用袢利尿剂（呋塞米20~100mg/d），注意避免电解质紊乱。③钙通道阻滞剂：可通过扩张外周血管降低血压，对肾功能无不良影响，可作为ACEI/ARB的联合用药，也可用于不能耐受ACEI/ARB的患者。常用药物有氨氯地平5~10mg，每日1次；硝苯地平控释片30~60mg，每日1次等。④其他降压药：β受体阻滞剂（如美托洛尔）、α受体阻滞剂（如哌唑嗪）等也可根据病情选用，作为联合降压的补充用药。6.2限制食物中蛋白质及磷的摄入优质低蛋白饮食可减轻肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，延缓肾功能进展。对于肾功能不全患者，蛋白质摄入量应控制在0.6~0.8g/（kg·d），其中优质动物蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等）占比应>50%，以保证必需氨基酸的供应。同时可适当补充α-酮酸制剂（如复方α-酮酸片），既可补充必需氨基酸，又可降低体内含氮废物水平，避免营养不良。此外，应严格限制磷的摄入，每日磷摄入量应<600mg，避免食用含磷高的食物，如动物内脏、坚果、浓汤、加工食品等，必要时可给予磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆等）降低血磷水平。6.3糖皮质激素与细胞毒药物的应用慢性肾炎病理类型多样，临床表现差异大，是否使用糖皮质激素及细胞毒药物需根据病理类型、病变活动度、尿蛋白量及肾功能情况综合决定，不主张常规积极使用。一般来说，对于肾功能正常或轻度受损（血肌酐<177μmol/L）、肾脏体积正常、病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病、微小病变型肾病）、尿蛋白量较多（24小时尿蛋白定量>1g），且无