基孔肯雅热与登革热共同流行的防控策略

基孔肯雅热与登革热共同流行的防控策略基孔肯雅热与登革热均为伊蚊传播的急性病毒性传染病，二者传播媒介重合、流行季节重叠、临床症状相似，近年来在全球多个热带、亚热带地区呈现持续共同流行态势，已成为严重威胁公共卫生安全的重要蚊媒传染病。根据世界卫生组织2024年6月发布的全球蚊媒传染病监测报告，2023年全球累计报告登革热病例523万例，死亡4416例，波及129个国家和地区；累计报告基孔肯雅热病例47.8万例，其中美洲区域报告44.2万例，较2022年上升81.3%，东南亚区域报告2.9万例，较2022年上升124%，全球72%的基孔肯雅热流行区同时存在登革热本地传播，两种病毒共循环的区域覆盖人口超过32亿。我国南方地区与东南亚、南亚等蚊媒传染病高流行区毗邻，近年来随着国际交往恢复、跨境流动增加、全球气候变暖导致伊蚊孳生范围扩大，基孔肯雅热与登革热叠加输入、共同本地传播的风险持续上升。据中国疾病预防控制中心公开监测数据，2023年全国累计报告登革热输入病例1872例、本地病例12365例，累计报告基孔肯雅热输入病例129例、本地病例21例，广东、云南、海南3个省份的17个疫点同时检出登革病毒与基孔肯雅病毒循环，疫点内伊蚊两种病毒共感染率为2.17%，共同流行引发的聚集性疫情占当年本地蚊媒聚集性疫情总数的12.3%。与单病种流行相比，两种疾病共同流行时存在传播协同性增强、临床误诊率升高、重症风险叠加、防控复杂度提升等特点，传统单病种防控模式难以适应共同流行的防控需求，需基于二者的传播规律与危害特征，构建整合型、精准化、全链条的防控策略体系。共同流行的形成具有明确的生物学与社会学驱动机制，其叠加危害远高于单病种流行。从传播动力学层面看，第一，传播媒介高度重合且存在协同增效。埃及伊蚊、白纹伊蚊是两种病毒的共同传播媒介，实验室媒介效能监测数据显示，我国分布最广的白纹伊蚊种群吸食含登革病毒的血餐后感染率为52.3%-77.8%，吸食含基孔肯雅病毒的血餐后感染率为63.1%-83.7%，若同时吸食含两种病毒的血餐，蚊虫体内病毒共感染率可达31.2%，且基孔肯雅病毒可在伊蚊唾液腺内与登革病毒产生协同复制效应，使蚊虫的外潜伏期从单病毒感染时的6-8天缩短至3-4天，传播效能提升40%以上。特别是2005年留尼汪岛基孔肯雅热疫情中出现的E1-A226V突变株，可使白纹伊蚊对基孔肯雅病毒的易感性提升近1倍，目前该突变株已扩散至全球70余个国家，我国云南、广东边境监测中已多次检出该突变株输入。第二，传播阈值存在显著差异。登革热实现本地传播的最低媒介密度阈值为布雷图指数（BI）≥5，而基孔肯雅热因媒介易感性更高、传播效率更强，在布雷图指数≥3时即可引起本地传播，若仍按照登革热防控阈值开展媒介控制，易出现基孔肯雅热传播隐匿扩散的情况。第三，人群无交叉免疫保护。登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，分为4个血清型，基孔肯雅病毒属于披膜病毒科甲病毒属，二者无抗原交叉，感染登革热后产生的抗体对基孔肯雅病毒无中和保护作用，反之亦然，人群对两种病毒普遍易感；同时，登革热二次异源血清型感染引发的抗体依赖增强效应（ADE）可提升重症风险，若在此基础上合并基孔肯雅病毒感染，重症发生风险将进一步升高。第四，输入风险持续叠加。根据国家移民管理局公开数据，2023年我国出入境人员总量达4.24亿人次，其中来自两种疾病高流行区的人员占比17.2%，约7293万人次，口岸入境发热人员监测显示，登革病毒与基孔肯雅病毒共检出率从2019年的0.21%升至2023年的0.83%，输入来源覆盖泰国、马来西亚、巴西、缅甸等27个国家，输入病例引发本地传播的概率随输入频次增加持续上升。第五，气候驱动的媒介适生区扩大。中国气象局2024年发布的气候变化监测公报显示，2023年我国平均气温较常年偏高0.8℃，为1961年以来历史最高值，我国伊蚊适生区北界已从2000年的北纬30°附近北移至北纬33°，覆盖辽宁南部、河北南部、山西东南部等区域，伊蚊年活动期从平均5个月延长至7个月以上，华南、西南地区伊蚊活动期可达9个月，为两种病毒的共同传播提供了适宜的媒介条件。从健康危害层面看，两种疾病共同流行会产生显著的叠加效应。一是临床鉴别难度大，误诊漏诊风险高。两种疾病潜伏期均为3-14天，急性期均以突发高热、皮疹、肌痛、乏力为主要表现，《中华流行病学杂志》2023年刊发的珠三角地区蚊媒传染病临床监测数据显示，基孔肯雅热患者发病后3天内就诊时，因与登革热症状重叠，初诊误诊率达62.3%，主要误诊为登革热、上呼吸道感染、类风湿性关节炎；血清学检测中，登革病毒IgM抗体与基孔肯雅病毒IgM抗体在发病后3-7天的交叉反应率达18.2%，若仅依靠抗体检测易出现误诊。二者核心临床差异在于，基孔肯雅热患者关节疼痛症状更为突出，多为对称性累及腕、踝、指趾等小关节的剧烈疼痛，约30%的患者因疼痛无法自主活动，10%-30%的患者关节症状可持续数月至数年，出血症状相对轻微，血小板下降幅度多在正常值下限的50%以上；登革热患者关节痛多为大关节酸痛，可伴随明显的血浆渗漏、血小板进行性下降，重症患者可出现严重出血、休克、多器官损伤。二是合并感染导致重症风险显著升高。巴西2022年完成的1.2万例蚊媒传染病队列研究数据显示，登革病毒与基孔肯雅病毒合并感染患者的重症发生率为17.9%，是单纯登革热患者的2.3倍、单纯基孔肯雅热患者的4.7倍，病死率达2.1%，显著高于单病毒感染的病死率（单纯登革热病死率0.6%，单纯基孔肯雅热病死率0.1%）。合并感染患者常同时出现登革热相关的血浆渗漏、凝血功能异常，以及基孔肯雅热相关的心肌炎、脑炎、严重关节损伤，病程进展更快，重症高危窗口期从单病感染时的发病后3-7天拓宽至发病后1-10天，对临床救治的及时性要求更高。三是疾病负担显著增加。共同流行时，因病例发现延迟、传播速度加快，疫情持续时间较单病流行平均延长41%，每起聚集性疫情的平均病例数较单病流行增加68%，且基孔肯雅热导致的慢性关节损伤可使患者的劳动力丧失时间平均延长3-6个月，直接和间接经济负担是单病种流行的2.7倍。针对共同流行的传播特征与危害，首先需构建整合协同的多维度监测预警体系，解决传统单病种监测灵敏度不足、预警滞后的问题。要打破登革热、基孔肯雅热分病种监测的壁垒，建立覆盖媒介监测、病例监测、输入监测、病原学监测的一体化监测网络，实现两种病毒同步监测、数据共享。一是媒介监测要实现密度与带毒双监测。在监测频次上，伊蚊活动季（华南地区为4-11月，江南地区为5-10月，江北适生区为6-9月），各街道（乡镇）每7天开展一次媒介密度监测，居民区采用布雷图指数法、诱蚊诱卵器法，公共户外区域采用双层叠帐法监测成蚊密度，同步记录监测点的温度、湿度、降雨量等气象数据。在监测内容上，不仅要统计伊蚊密度指标，还要将媒介密度预警阈值从传统登革热防控的BI≥5下调至BI≥3，当BI连续2周超过3时，同时发布登革热与基孔肯雅热传播风险提示；各区县疾控中心每月至少采集2批、每批不少于50只的成蚊样本，采用实时荧光定量PCR方法同步检测登革病毒4个血清型与基孔肯雅病毒核酸，对阳性样本开展全基因组测序，重点监测基孔肯雅病毒E1-A226V、E2-L210Q等可提升媒介传播效能的突变株，一旦检出高传播效能突变株或两种病毒共感染的蚊媒样本，立即发布高风险预警。二是病例监测要落实哨点多病原检测。将所有二级以上医疗机构的发热门诊、感染科、儿科、急诊科纳入蚊媒传染病监测哨点，要求对发病前14天内有伊蚊适生区旅居史、居住地有蚊媒传染病病例报告的发热患者，在就诊时同步开展登革病毒与基孔肯雅病毒核酸检测，发病超过5天的患者同时开展两种病毒的IgM、IgG抗体检测，严禁仅检测单种病毒导致漏诊。广东省2023年的监测数据显示，若仅开展登革病毒核酸检测，基孔肯雅热病例的漏诊率可达72.4%，同步开展两种病毒检测可使病例确诊时间从平均发病后4.7天缩短至1.8天。同时，要强化基层医疗机构的监测责任，村卫生室、社区卫生服务中心发现不明原因发热伴关节痛、皮疹的患者，要及时采样送检，不得截留诊治。三是输入监测要筑牢口岸防线。各陆、海、空口岸要严格落实入境人员“逢热必检”，对入境时体温监测异常、有发热或皮疹/关节痛症状的人员，同步采集样本开展两种病毒检测；对来自两种疾病高流行国家和地区的入境人员，发放健康提示卡，告知其入境后14天内若出现相关症状需及时就诊并主动告知旅行史。建立口岸与属地疾控的2小时信息通报机制，输入病例确诊后，口岸需在2小时内将病例信息推送至病例居住地的区县疾控中心，及时开展追踪与风险排查。边境地区要在边民互市点、跨境务工通道设置流动监测点，对跨境流动的发热人员开展免费检测，减少跨境输入导致的本地传播风险。四是病原学监测要建立三级检测网络。市级疾控中心需具备两种病毒的核酸检测、分型能力，省级疾控中心需具备病毒分离、全基因组测序能力，国家级疾控中心建立毒株共享与变异监测平台，对所有本地感染病例、聚集性疫情相关毒株第一时间开展测序，分析病毒来源、传播链、基因变异情况，及时发现可能导致传播力、致病力上升的变异位点。在整合监测网络的基础上，要构建多因素协同预警模型。改变传统依靠单一媒介阈值或病例数预警的模式，整合气象因素（周平均温度、累计降雨量、相对湿度）、媒介监测数据（BI、成蚊密度、蚊媒带毒率）、输入病例数据（输入病例数、输入来源地流行强度）、人群流动数据（手机信令反映的跨区域流动规模、高风险区域人员流入强度）、既往流行数据（人群抗体水平、既往疫情分布）等多源数据，构建基孔肯雅热与登革热共同传播的预警模型，提前2-4周预测高风险乡镇（街道），将风险划分为低风险（BI<2，无输入病例）、中风险（BI在2-3之间，或有散在输入病例无本地传播）、高风险（BI在3-5之间，或输入病例活动范围内蚊媒密度较高，存在本地传播风险）、极高风险（BI≥5，或出现本地病例）四个等级，对应不同的防控响应措施，实现从“事后处置”向“事前预防”转变。阻断两种疾病共同传播的核心措施是落实阈值导向的媒介综合防控。由于两种疾病均以伊蚊为主要传播媒介（除极个别血液传播、母婴传播案例外），媒介控制是最经济、最有效的干预手段，需根据两种病毒的传播阈值设定更严格的控制目标，将防控区域划分为常态化防控区、警戒区、核心区，分类落实防控措施。首先是常态化防控区（无病例报告的区域），以清除伊蚊孳生地为核心，落实爱国卫生运动的多方责任，建立“属地负责、部门协同、单位主责、个人参与”的孳生地清理机制。按照“谁主管、谁负责”的原则，明确各部门的防控责任：住建部门负责督促建筑工地、拆迁工地落实积水清理、防蚊措施；市场监管部门负责督促废品收购站、汽修店、餐饮单位落实积水容器清理；城管部门负责地下管网、公共绿地、景观水体、垃圾收集点的孳生地清理；水务部门负责河流、水库、沟渠等水体的蚊幼防控；街道（乡镇）负责组织社区工作人员、网格员逐户开展宣传，督促居民清理家中及房前屋后的闲置积水容器，对花盆托盘、饮水机接水盘、水生植物养殖容器每3天换水一次，填堵树洞、竹筒等易积水位置，对无法清除的永久性积水（如消防水池、景观水），定期投放双硫磷、苏云金杆菌以色列亚种（BTi）等灭蚊幼缓释剂，将布雷图指数持续控制在2以下，从源头减少伊蚊孳生。要避免“重成蚊灭杀、轻孳生地清理”的误区，伊蚊90%以上的生活周期在水中完成，1个小型积水容器（如花盆托盘、废弃轮胎）在1周内即可孳生数百只伊蚊，若仅依靠化学药剂灭杀成蚊，不清除孳生地，成蚊密度会在消杀后3-5天恢复到消杀前水平，无法实现持续控蚊。其次是警戒区（核心区外400米范围，或高风险预警区域），在持续开展孳生地清理的基础上，每周开展1次成蚊密度监测，对成蚊密度超过3只/人·小时（双层叠帐法）的区域，采用超低容量喷雾开展成蚊灭杀，将成蚊密度控制在2只/人·小时以下；同时加强区域内的发热患者排查，及时发现隐匿病例。第三是核心区（报告本地病例的活动点周围100米范围，覆盖登革热50米、基孔肯雅热100米的传播半径），要在病例确诊后24小时内完成首轮全覆盖成蚊灭杀，采用超低容量喷雾或热烟雾机喷施高效低毒杀虫剂，重点灭杀居民家中、楼道、绿化带、杂物堆等成蚊栖息区域，之后每3天消杀1次，连续3次；组织专人逐户开展孳生地清理，做到“不漏一户、不落一处”，每天监测媒介密度，确保核心区布雷图指数持续控制在2以下、成蚊密度低于1只/人·小时，连续2周无新增病例后再转入常态化防控。2023年广东省湛江市共同疫点处置数据显示，将核心区防控范围从登革热常规的50米扩大至100米、布雷图指数控制目标从5降至2后，疫情平均处置时间较2019年单病种疫情缩短32%，病例续发率从3.2%降至0.87%。此外，要强化媒介抗药性管理，各省份在每年伊蚊活动季前，开展本地白纹伊蚊、埃及伊蚊种群对常用杀虫剂的抗药性监测，根据抗药性监测结果轮换使用不同作用机制的杀虫剂，避免长期单一用药导致抗药性上升。中国疾控中心2023年全国蚊媒抗药性监测数据显示，我国南方省份的白纹伊蚊种群对氯氰菊酯、溴氰菊酯等拟除虫菊酯类杀虫剂的抗药性倍数达15-42倍，处于高抗水平，对残杀威等氨基甲酸酯类杀虫剂的抗药性倍数为3-8倍，处于中抗水平，因此在消杀中需将拟除虫菊酯类杀虫剂与有机磷类、氨基甲酸酯类杀虫剂轮换使用，或优先采用BTi等生物杀虫药剂，既提升消杀效果，又减少环境污染。同时，要引导公众减少人蚊接触，在居民家庭推广安装纱窗、纱门、蚊帐等物理防蚊设施，在伊蚊活动高峰时段（上午8-10点、下午4-6点）减少户外暴露，外出时穿长衣长裤，涂抹含避蚊胺、派卡瑞丁等有效成分的驱避剂，有效防护时间可达4-6小时，降低叮咬风险。降低重症与死亡风险的关键是规范临床诊疗与院感防控。一是要强化医务人员培训，提升两种疾病的鉴别诊断能力。定期对二级以上医疗机构及基层医疗卫生机构的发热门诊、感染科、急诊科、儿科医务人员开展专项培训，重点讲解两种疾病的临床特征、鉴别要点、检测方法、重症识别指征，明确基孔肯雅热以剧烈对称性小关节疼痛为核心特征、登革热以血浆渗漏和血小板进行性下降为核心特征，减少初诊误诊。要重点提示医务人员，两种疾病的合并感染患者重症风险更高，不得因诊断为其中一种疾病而忽视另一种感染的可能，对重症高危人群（65岁以上老年人、5岁以下儿童、孕妇、有基础疾病者、二次登革感染人群）要开展两种病毒的联合检测。二是要制定共同流行期的标准化诊疗路径。针对两种疾病无特效抗病毒药物、以对症支持治疗为主的特点，明确不同病情程度患者的处置流程：对轻症患者，可居家防蚊隔离治疗，告知患者重症预警信号（持续高热不退、严重腹痛、呕吐、皮肤瘀斑、牙龈出血、嗜睡、呼吸困难、关节剧痛不能活动），一旦出现预警信号立即住院治疗；对重症高危人群和重症患者，要住院观察治疗，在发病后1-10天的高危窗口期密切监测生命体征、红细胞压积、血小板、心肌酶、肝肾功能等指标，及时给予补液、对症支持治疗，纠正水电解质紊乱，防范血浆渗漏、休克、心肌炎、脑炎等严重并发症。要特别注意合并感染患者的用药禁忌：登革热患者需避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药，防止增加出血风险；基孔肯雅热患者在无出血倾向的情况下，可短期使用非甾体类抗炎药缓解关节疼痛，对合并感染患者需严格评估出血风险，谨慎选择镇痛药物，避免加重出血倾向。三是严格落实院感防控措施。医疗机构在流行季要定期开展院内环境的孳生地清理，确保院内布雷图指数低于2，病房、发热门诊等重点区域安装纱窗、纱门，配备驱蚊设备，防止院内蚊虫孳生导致的交叉传播；对确诊的两种疾病患者，在发病后5天内（病毒血症期）要落实防蚊隔离措施，安置在有防蚊设施的病房内，避免蚊虫叮咬患者后造成病毒传播；医务人员在接触患者血液、体液时要做好标准预防，避免针刺伤等职业暴露导致的血液传播。四是严格落实传染病报告制度，确诊的登革热、基孔肯雅热病例要在24小时内通过传染病报告信息管理系统上报，1周内同一村居、单位出现2例及以上本地病例时，要在2小时内电话报告属地疾控中心，及时启动疫点处置。共同流行时疫情易在人员密集、蚊媒密度高、人员流动性大的场所扩散，需聚焦重点场所与重点人群实施精准防控，消除防控盲区。一是口岸与边境地区：口岸区域内要每周开展蚊媒密度监测，将布雷图指数控制在2以下，对入境交通工具、集装箱、货物携带的积水容器严格检查，防止蚊虫或带毒幼蚊输入；边境县要与毗邻国家建立跨境联防联控机制，定期通报疫情信息，联合开展边境沿线的蚊媒控制，在边境村寨设置监测哨点，组织流动防控队定期进村入户开展监测与防控，减少跨境输入风险。二是学校与托幼机构：落实晨午检制度，发现发热、皮疹、关节痛的学生及时通知家长送医，不得带病上课；每周开展一次校园内孳生地清理，重点清理教室花盆托盘、饮水机接水盘、操场闲置容器、树洞等积水点，在流行季适当调整户外体育活动时间，避开伊蚊活动高峰，通过健康教育课向学生传授防蚊知识，开展“小手拉大手”活动，带动学生家庭参与清积水、防蚊虫行动。三是建筑工地、工厂、物流园区等流动人口密集场所：落实单位主体责任，指定专人负责蚊媒防控，定期清理工地积水坑、建材堆放区的积水、工人宿舍周边的杂物，为工人宿舍安装纱窗、蚊帐，开展岗前健康提示，告知工人蚊媒传染病的防控知识，若出现发热症状及时报告、就医，不得带病上岗。2023年深圳市某建筑工地因未落实防蚊措施，输入1例基孔肯雅热病例后引发17例本地感染，其中同时发现3例登革热本地病例，后通过逐区域清理积水、全覆盖成蚊消杀、工人健康监测，10天内即终止了疫情传播。四是老旧居民区、城中村、废品收购站、汽修店等易孳生伊蚊的重点区域：由街道组织专人每周巡查，清理闲置积水容器、废弃轮胎，疏通排水沟渠，对易积水点位投放灭蚊幼药剂，降低蚊媒密度。针对重点人群开展精准防控：对入境人员、从高流行区返回的务工与旅行人员，落实14天健康监测提示，出现症状及时就诊；对65岁以上老年人、5岁以下儿童、孕妇、有基础疾病的重症高风险人群，在流行季减少伊蚊活动高峰时段的外出，做好居家防蚊，出现相关症状及时就诊；对环卫工、快递员、建筑工人、农民等户外暴露时间长的人群，开展针对性健康宣教，发放驱避剂，提醒工作时穿长衣长裤，做好个人防蚊。构建群防群控格局需要深化健康宣教与社会动员。蚊媒防控的关键在于全社会参与，要通过多元化的宣教渠道，向公众传播准确、易懂的防控知识，避免公众恐慌或认知不足。一是宣教内容要精准，既要让公众了解两种疾病的传播途径、典型症状、重症风险、预防措施，也要明确告知公众两种疾病均为可防可控的蚊媒传染病，大多数患者预后良好，避免不实信息引发恐慌；要重点传播“伊蚊孳生在小型积水中”“清除积水是最根本的预防措施”“被蚊虫叮咬后出现发热、关节痛、皮疹要及时就医”等核心信息，破除“灭蚊只靠打药”“防控是政府的事”等错误认知。二是宣教渠道要多元，针对不同人群的信息获取习惯选择合适的渠道：对社区老年人，通过社区宣传栏、广播、网格员上门发放宣传折页等方式开展宣传；对中青年群体，通过微信公众号、短视频平台、朋友圈推送科普短视频、图文信息；对学生群体，通过健康教育课、主题班会开展宣教；对外来务工人员，通过工地、工厂的宣讲会、张贴宣传海报开展宣传。三是要建立公众参与机制，公布蚊媒孳生举报电话，鼓励群众举报身边的积水点、蚊虫孳生问题，相关部门接到举报后24小时内到场处置，提升公众的参与感与责任意识；在疫情发生时，及时通过官方渠道发布疫情信息与防控进展，回应公众关切，严厉打击不实谣言，维护社会稳定。监测数据显示，当居民防控知识知晓率达到85%以上时，家庭孳生地清理率可提升至90%以上，社区布雷图指数可下降60%以上，能显著减少聚集性疫情的发生。应对共同流行需强化平急结合的应急处置能力，筑牢疫情应对底线。一是完善共同流行防控应急预案，改变单病种应急预案的模式，针对两种病毒共同流行的场景，明确不同风险等级下的部门职责、响应流程、处置措施，细化流调、消杀、检测、救治各环节的操作规范，明确核心区划定范围、媒介控制目标、病例管理要求，确保疫情发生后各部门按预案快速响应。二是做好应急物资储备，按照满足3个月应急需求的标准，在省、市、县三级储备两类病毒的核酸及抗体检测试剂、消杀器械（超低容量喷雾器、热烟雾机）、不同作用机制的杀虫药剂（灭幼剂、成蚊杀虫剂）、个人防护用品（防护服、手套、驱避剂）、救治药品（补液制剂、对症治疗药物），建立物资动态储备机制，在每年流行季前盘点补充，确保物资随时可调可用。三是组建专业化应急处置队伍，组建涵盖流行病学调查、消杀、实验室检测、医疗救治的应急队伍，定期开展两种疾病防控知识的培训与应急演练，演练场景要模拟输入病例引发共同流行、合并感染重症病例救治、跨区域疫情传播等复杂场景，提升队伍的协同处置能力，确保疫情发生后流调队2小时内到达现场、消杀队4