脑血管病防治指南(2026年版)

脑血管病防治指南(2026年版)本指南适用于各级各类医疗卫生机构、公共卫生机构、健康管理机构开展18岁以上人群脑血管病的预防、筛查、诊疗、康复与健康管理工作，所有推荐意见均基于2025年12月前发表的国内外高质量循证医学证据，结合我国脑血管病流行特征与防治实践制定，证据等级分为A（高质量随机对照试验、系统评价与Meta分析）、B（中等质量队列研究、病例对照研究）、C（专家共识、低质量观察性研究）三级，推荐强度分为强推荐、弱推荐两级。一、防治层级与核心原则（一）防治层级脑血管病防治分为三级预防体系：一级预防为病因预防，针对未发病人群控制危险因素，降低发病风险；二级预防为发病后复发防控，针对已发生脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的人群，干预危险因素、规范抗栓治疗，降低复发与致残风险；三级预防为康复与功能维护，针对发病后遗留功能障碍的人群，开展系统康复训练，改善生活质量，减少并发症。（二）核心原则坚持“预防为主、防治结合、全程管理”的原则，构建“基层筛查-中心诊疗-社区康复”的连续防治网络，推进个体化精准防控，针对不同风险等级人群制定差异化干预方案，优先控制可干预危险因素，提高急性期诊疗时效性，强化康复全程介入。据2025年全国脑卒中危险因素监测数据，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数约1897万，年新发病例约348万，年死亡病例约182万，脑卒中占居民总死亡构成的22.8%，为我国居民首位死亡原因，同时也是成人致残的首要原因，存活患者中约70%遗留不同程度的神经功能障碍，疾病负担占全国疾病总负担的19.6%。二、一级预防（病因预防）（一）危险人群分层采用中国成年人脑卒中风险评估量表（基于年龄、血压、血糖、血脂、吸烟、饮酒、肥胖、运动不足、卒中家族史9项指标）进行风险分层：低危人群（0-2项危险因素，无慢病病史）、中危人群（3-4项危险因素，或合并1项可控慢病）、高危人群（≥5项危险因素，或合并2项及以上慢病，或既往有TIA发作）。推荐意见：1.40岁及以上人群每年至少开展1次脑卒中风险评估（强推荐，A级证据）；2.30-39岁人群每2年开展1次风险评估，合并危险因素者每年评估1次（强推荐，B级证据）；3.高危人群纳入社区健康管理，每6个月随访1次危险因素控制情况（强推荐，B级证据）；4.高危人群筛查项目包括血压、空腹血糖/糖化血红蛋白、血脂四项、血同型半胱氨酸、心电图、颈动脉超声，必要时行头颅CT/MRA、动态心电图检查（强推荐，B级证据）。（二）可干预危险因素防控1.高血压高血压是脑卒中首位可干预危险因素，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病风险增加30%-40%。控制目标：一般成人血压控制在<130/80mmHg（强推荐，A级证据）；65-79岁老年人首先控制在<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg（强推荐，A级证据）；≥80岁高龄老人控制在<140/90mmHg（弱推荐，B级证据）；合并糖尿病、慢性肾脏病（3期及以上）者控制在<130/80mmHg（强推荐，A级证据）。干预措施：（1）生活方式干预：减少钠盐摄入（每日<5g），增加钾盐摄入，控制体重，规律运动，戒烟限酒，减轻精神压力；（2）药物治疗：血压持续≥140/90mmHg或高危人群血压≥130/80mmHg者启动药物治疗，优先选择长效降压药物，单药控制不佳者联合用药，优先选用ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂为基础的联合方案（强推荐，A级证据）。2.糖尿病糖尿病患者脑卒中发病风险较普通人群高2-3倍，约20%的糖尿病患者最终死于脑卒中。控制目标：一般成人糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%（强推荐，A级证据）；合并心脑血管病、老年（≥65岁）、低血糖风险高者可放宽至<7.5%-8.0%（弱推荐，B级证据）；空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。干预措施：（1）生活方式干预为基础，控制总热量摄入，增加膳食纤维比例，规律有氧运动；（2）药物治疗优先选择具有心脑血管保护作用的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂（强推荐，A级证据）；血糖控制不佳者联合二甲双胍、磺脲类等药物，必要时胰岛素治疗。3.血脂异常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，缺血性脑卒中发病风险增加25%。控制目标：低危人群LDL-C<3.4mmol/L，中危人群<2.6mmol/L，高危人群<1.8mmol/L（强推荐，A级证据）。干预措施：（1）生活方式干预：减少饱和脂肪酸与胆固醇摄入，增加可溶性膳食纤维与不饱和脂肪酸摄入，规律运动，控制体重；（2）药物治疗：高危人群首选中等强度他汀类药物，LDL-C不达标者联合依折麦布（强推荐，A级证据）；仍不达标或他汀不耐受者加用PCSK9抑制剂（强推荐，A级证据）；高甘油三酯血症（≥5.6mmol/L）者加用贝特类药物或高纯度鱼油，预防胰腺炎（弱推荐，B级证据）。4.心房颤动非瓣膜性心房颤动患者脑卒中发病风险较普通人群高5-7倍，约20%的缺血性脑卒中由房颤导致。筛查与评估：高危人群（≥65岁、高血压、糖尿病、冠心病、心衰、肥胖、睡眠呼吸暂停）每年常规行心电图检查，必要时行动态心电图或可穿戴设备监测，提高阵发性房颤检出率（强推荐，B级证据）；采用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓风险，HAS-BLED评分评估出血风险。干预措施：（1）CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐口服抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）（强推荐，A级证据）；（2）瓣膜性房颤患者使用华法林抗凝，国际标准化比值（INR）控制在2.0-3.0，达标时间占比≥65%（强推荐，A级证据）；（3）抗凝禁忌或高出血风险的患者，可考虑左心耳封堵术（弱推荐，B级证据）；（4）导管消融可作为症状性阵发性房颤的一线治疗，降低卒中风险（弱推荐，B级证据）。5.高同型半胱氨酸血症血同型半胱氨酸（Hcy）≥15μmol/L者脑卒中发病风险升高2倍，合并高血压的H型高血压人群风险升高4-5倍。干预目标：血Hcy控制在<15μmol/L，合并高血压者控制在<10μmol/L（强推荐，B级证据）。干预措施：（1）增加富含叶酸、维生素B6、维生素B12的食物摄入，如绿叶蔬菜、水果、豆类、瘦肉；（2）Hcy≥15μmol/L或合并高血压者，每日补充叶酸0.8mg、维生素B610mg、维生素B1225μg（强推荐，A级证据）；MTHFRC677T纯合突变者可适当增加叶酸补充剂量（弱推荐，C级证据）。6.生活方式相关危险因素（1）吸烟：吸烟可使缺血性脑卒中风险增加90%，蛛网膜下腔出血风险增加200%，被动吸烟同样增加发病风险。推荐所有吸烟者戒烟，避免被动吸烟（强推荐，A级证据）；可采用行为干预、尼古丁替代疗法、戒烟药物辅助戒烟。（2）饮酒：过量饮酒（每日酒精摄入量男性>25g、女性>15g）使脑卒中风险升高20%-30%，推荐戒酒或减少酒精摄入，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，最好不饮酒（强推荐，B级证据）。（3）肥胖与运动不足：腹型肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）者脑卒中风险升高30%，运动不足者风险升高27%。推荐成人每周至少开展150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度有氧运动，搭配每周2-3次抗阻运动（强推荐，A级证据）；超重肥胖者将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm（强推荐，B级证据）。（4）饮食结构不合理：高盐、高油、高糖饮食，蔬菜水果摄入不足是脑卒中的危险因素。推荐遵循“地中海饮食”或中国居民膳食指南，每日钠盐摄入<5g，蔬菜摄入≥300g，水果≥200g，全谷物占主食比例≥1/3，减少加工肉类、含糖饮料摄入（强推荐，A级证据）。（5）睡眠障碍：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者脑卒中风险升高2-3倍，长期失眠、昼夜节律紊乱也会增加发病风险。推荐OSA高危人群（肥胖、打鼾、日间嗜睡、高血压）行多导睡眠监测（强推荐，B级证据）；中重度OSA患者首选持续气道正压通气（CPAP）治疗（强推荐，A级证据）；保持规律作息，每日睡眠时长控制在7-8小时。（6）精神心理因素：长期焦虑、抑郁、精神压力大可使脑卒中风险升高30%。推荐保持心理平衡，必要时行心理干预或药物治疗（弱推荐，B级证据）。（三）不可干预危险因素管理不可干预危险因素包括年龄（≥55岁风险显著升高）、性别（男性发病率高于女性）、遗传因素（有卒中家族史者风险升高20%-30%）、种族（亚裔人群卒中风险高于欧美人群）。针对此类人群，需提前开展危险因素筛查，强化可干预因素控制，缩短筛查周期，必要时行APOE、MTHFR等基因检测评估个体化风险（弱推荐，C级证据）。三、急性期诊疗规范（一）卒中快速识别与转运推广“中风120”识别口诀：“1看1张脸不对称、口角歪斜；2查2只胳膊平行举起、单侧无力；0听言语不清、表达困难”，出现上述任一症状需立即拨打120急救电话（强推荐，A级证据）。急救人员需在现场完成初步评估、血糖检测、生命体征监测，转运至最近的具备卒中中心资质的医院，优先绕行普通急诊直接进入卒中绿色通道（强推荐，B级证据）。二级以上医院应建立卒中中心，落实“先诊疗后付费”机制，确保静脉溶栓DNT（进门到用药时间）≤60分钟，血管内治疗DPT（进门到穿刺时间）≤90分钟（强推荐，B级证据）。（二）缺血性脑卒中急性期诊疗1.评估与诊断：发病后立即完成头颅CT平扫排除脑出血，结合神经功能缺损评分（NIHSS）、血管评估（颈动脉超声、CTA/MRA）明确诊断与病因分型（TOAST分型）（强推荐，A级证据）。2.再灌注治疗（1）静脉溶栓：发病4.5小时内的缺血性卒中患者，无溶栓禁忌证者推荐静脉注射阿替普酶（rt-PA，0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中10%静脉推注，90%持续静脉滴注1小时（强推荐，A级证据）；发病6小时内的患者可使用尿激酶（100万-150万单位，溶于生理盐水100-200ml静脉滴注30分钟）（强推荐，B级证据）；发病4.5小时内、符合适应证的患者，可使用替奈普酶（TNK-tPA，0.25mg/kg，最大剂量25mg）单次静脉推注，疗效与阿替普酶相当，操作更简便（强推荐，A级证据）。（2）血管内治疗：前循环大血管闭塞发病6小时内，符合适应证者推荐机械取栓治疗（强推荐，A级证据）；发病6-24小时，经影像评估存在核心梗死区与缺血半暗带不匹配（符合DEFUSE3或DAWN研究标准）者，仍可考虑机械取栓（强推荐，A级证据）；后循环大血管闭塞发病24小时内，符合适应证者可考虑机械取栓（弱推荐，B级证据）；取栓后血管再通不良者，可联合血管内溶栓、支架置入等补救措施（弱推荐，C级证据）。3.抗栓治疗（1）未接受溶栓的患者，发病后尽早（48小时内）启动抗血小板治疗，首选阿司匹林150-300mg/d口服，2周后改为维持剂量75-100mg/d（强推荐，A级证据）；（2）轻型缺血性卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD²评分≥4分）患者，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），持续21天后改为单药维持，可降低复发风险（强推荐，A级证据）；（3）经CYP2C19基因检测为慢代谢型的患者，推荐用替格瑞洛（90mgbid）替代氯吡格雷进行双联抗血小板治疗（强推荐，A级证据，基于CHANCE-2研究结果）；（4）接受静脉溶栓的患者，抗血小板治疗需在溶栓24小时后复查头颅CT排除出血后启动（强推荐，A级证据）；（5）心源性卒中患者，发病后4-14天病情稳定后启动抗凝治疗，出血风险高者可适当延迟（弱推荐，B级证据）。4.他汀治疗：急性期尽早（发病24-72小时内）启动高强度他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d，稳定动脉粥样硬化斑块，降低早期复发风险（强推荐，A级证据）。5.血压管理：急性期发病72小时内，血压≥220/120mmHg或合并急性心衰、主动脉夹层、高血压脑病者，可谨慎降压，24小时内血压下降幅度不超过基线的25%，之后逐渐降至合理水平（强推荐，B级证据）；拟行静脉溶栓或血管内治疗者，术前血压需控制在<180/110mmHg，术后24小时内血压控制在<140/90mmHg（强推荐，B级证据）。6.并发症防治：常规评估吞咽功能，必要时鼻饲饮食，预防吸入性肺炎；卧床患者抬高床头30°，早期活动下肢，必要时使用间歇充气加压装置预防深静脉血栓；监测颅内压与意识状态，脑水肿高峰期（发病3-5天）予以甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压治疗；防治应激性溃疡、癫痫、水电解质紊乱等并发症（强推荐，B级证据）。（三）出血性脑卒中急性期诊疗1.脑出血（1）诊断与评估：头颅CT平扫明确出血部位、出血量，行CTA/CTV排除血管畸形、动脉瘤等继发性出血原因（强推荐，A级证据）。（2）血压管理：发病后1小时内将收缩压控制在130-140mmHg，避免低于120mmHg，可有效抑制血肿扩大，改善预后（强推荐，A级证据）；优先选择静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平，平稳控压。（3）降颅压治疗：存在颅内压升高或脑水肿者，予以20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次，联合甘油果糖、白蛋白提高脱水效果，注意监测肾功能与电解质（强推荐，B级证据）；严重脑积水者可行脑室穿刺引流术（强推荐，B级证据）。（4）手术治疗：小脑出血量≥10ml或直径≥3cm、脑干受压或脑积水者，尽快行手术清除血肿（强推荐，B级证据）；壳核出血≥30ml、丘脑出血≥15ml，病情进行性加重者，可考虑微创手术清除血肿（弱推荐，B级证据）；重型脑出血伴脑疝形成者，可行去骨瓣减压术挽救生命（强推荐，B级证据）。（5）并发症防治：同缺血性卒中，重点防控肺部感染、消化道出血、深静脉血栓、癫痫等并发症，发病后可短期（7天内）使用抗癫痫药物预防早期癫痫发作（弱推荐，C级证据）。2.蛛网膜下腔出血（1）诊断与评估：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性者，立即行头颅CT平扫，CT阴性但高度怀疑者行腰椎穿刺检查脑脊液（强推荐，A级证据）；确诊后尽快行CTA或DSA检查明确动脉瘤位置与形态（强推荐，A级证据）。（2）动脉瘤处理：发病72小时内尽早行动脉瘤夹闭术或血管内栓塞术，预防再出血（强推荐，A级证据）；未处理动脉瘤前绝对卧床，控制收缩压在120-140mmHg，避免情绪激动、用力排便等诱发因素（强推荐，B级证据）。（3）脑血管痉挛防治：发病后即启动尼莫地平口服或静脉输注，持续21天，防治脑血管痉挛导致的迟发性脑缺血（强推荐，A级证据）；维持血容量，避免低血压，必要时行3H疗法（高血压、高血容量、血液稀释）（弱推荐，B级证据）。（4）脑积水防治：急性脑积水者行脑室穿刺引流，慢性脑积水者可行脑室-腹腔分流术（强推荐，B级证据）。四、二级预防（复发防控）脑卒中发病后1年复发率约为10%-15%，5年复发率约为30%，规范二级预防可降低复发风险40%-50%。（一）危险因素强化控制1.高血压：缺血性卒中/TIA患者病情稳定后，尽早（发病后数天至1周内）启动降压治疗，目标血压<130/80mmHg（强推荐，A级证据）；出血性卒中患者血压控制目标<130/80mmHg（强推荐，B级证据）；≥75岁高龄患者可适当放宽至<140/90mmHg（弱推荐，B级证据）。2.血脂异常：缺血性卒中/TIA（非心源性）患者属于动脉粥样硬化性心血管病极高危人群，LDL-C目标值<1.8mmol/L，且较基线降低≥50%（强推荐，A级证据）；合并多血管床病变、糖尿病、2年内复发等超高危人群，LDL-C目标值<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%（强推荐，A级证据）；出血性卒中合并高胆固醇血症者，谨慎使用他汀类药物，LDL-C控制在2.6-3.4mmol/L（弱推荐，C级证据）。3.糖尿病：合并糖尿病的卒中患者，HbA1c控制在<7.0%，老年、低血糖风险高者可放宽至<7.5%-8.0%（强推荐，B级证据），优先选择具有心脑血管保护作用的降糖药物。4.生活方式干预：同一级预防，强化戒烟限酒、规律运动、合理膳食、体重管理，提高依从性，定期随访评估。（二）抗栓与抗凝治疗1.非心源性缺血性卒中/TIA（1）首选单药抗血小板治疗，阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛90mgbid（强推荐，A级证据）；（2）高缺血风险（如合并多血管床病变、近期冠脉支架置入）且低出血风险的患者，可考虑长期双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），需权衡获益与风险（弱推荐，B级证据）；（3）稳定型动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，高缺血风险、低出血风险者，可考虑小剂量利伐沙班（2.5mgbid）联合阿司匹林治疗，降低复发风险（弱推荐，A级证据，基于COMPASS研究）；（4）颅内动脉狭窄（狭窄程度70%-99%）导致的缺血性卒中/TIA患者，优先选择强化药物治疗（双联抗血小板3个月+高强度他汀+降压），药物治疗无效者可考虑血管内治疗（弱推荐，B级证据）。2.心源性缺血性卒中/TIA（1）合并房颤者，推荐长期口服抗凝治疗，优先选择NOAC，华法林作为替代，INR控制在2.0-3.0（强推荐，A级证据）；（2）抗凝治疗禁忌者，可考虑抗血小板治疗，但预防复发效果有限（弱推荐，B级证据）；（3）合并左心室附壁血栓、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣病变等心源性栓塞高危因素者，根据情况选择抗凝治疗（弱推荐，C级证据）。（三）颈动脉狭窄干预1.有症状颈动脉狭窄（近期发生TIA或缺血性卒中，狭窄程度50%-99%）患者，推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），联合最佳药物治疗，降低复发风险（强推荐，A级证据）；手术在发病2周内进行获益更佳（强推荐，B级证据）。2.无症状颈动脉狭窄（狭窄程度70%-99%）患者，预期寿命>5年、围手术期风险低者，可考虑CEA或CAS联合最佳药物治疗（弱推荐，B级证据）。3.所有颈动脉狭窄患者均需接受强化他汀、抗血小板、降压等药物治疗，作为基础干预（强推荐，A级证据）。五、康复管理脑卒中康复应贯穿疾病全程，早期康复可降低致残率30%以上，提高患者生活自理能力。（一）早期康复（发病后1-2周，急性期）患者生命体征平稳、神经功能缺损症状无进展48小时后，即可启动早期康复干预（强推荐，A级证据）：包括良肢位摆放、被动关节活动度训练、床上体位转移训练、坐位平衡训练、吞咽功能训练、言语功能筛查、心理状态评估，同时预防压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。（二）恢复期康复（发病后2周-6个月，康复黄金期）制定个体化康复方案，每周康复训练不少于5天，每天不少于1.5小时：1.运动功能康复：采用Bobath技术、运动再学习疗法、强制性运动疗法等，训练患者翻身、坐起、站立、行走、上下楼梯等功能，配合物理因子治疗（如经颅磁刺激、功能性电刺激）改善运动功能（强推荐，B级证据）。2.言语与吞咽功能康复：运动性失语、感觉性失语患者开展针对性言语训练，吞咽障碍患者进行吞咽功能训练（如球囊扩张、口腔运动训练），必要时选择间歇性管饲、胃造瘘等营养支持方式（强推荐，B级证据）。3.认知与心理康复：存在认知障碍者开展注意力、记忆力、执行功能训练，必要时使用胆碱酯酶抑制剂等药物；合并焦虑抑郁者予以心理干预，必要时使用抗抑郁药物（弱推荐，B级证据）。4.作业治疗：训练患者穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动能力，提高生活自理水平（强推荐，B级证据）。（三）维持期康复（发病6个月以后）继续维持康复训练，强化日常生活能力，回归家庭与社会；社区与居家康复作为主要形式，由康复医师定期随访评估，调整康复方案（强推荐，C级证据）。（四）康复评估采用Fugl-Meyer运动功能评分、Barthel指数、简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、吞咽功能洼田饮水试验等工具，每1-3个月评估1次康复效果，动态调整方案（强推荐，B级证据）。六、特殊人群防治要点（一）老年人群（≥75岁）老年人群脑血管病发病率高、预后差，需个体化制定防治方案：降压目标适当放宽至<140/90mmHg，能耐受者可降至<130/80mmHg，避免体位