脑梗死2025诊疗指南

脑梗死2025诊疗指南脑梗死（缺血性脑卒中）是指各种原因导致脑部血液供应障碍，局部脑组织缺血缺氧性坏死，进而出现相应神经功能缺损的临床综合征，占我国全部脑卒中类型的72.9%~82.1%。据2024年国家神经系统疾病医疗质量控制中心发布的《中国卒中中心监测报告（2023）》数据，我国40岁及以上人群脑梗死标化患病率达2.63%，年发病率为276.7/10万，住院患者急性期病死率为4.3%，发病1年内复发率为12.5%，致残率达34.2%，给居民健康和社会医疗负担带来沉重压力。本指南整合2022—2024年全球高质量循证医学证据，结合我国人群疾病特征与卒中中心临床实践，对脑梗死的急诊评估、再灌注治疗、急性期管理、二级预防、康复随访等全流程诊疗规范更新如下。1急诊诊断与评估流程脑梗死的急诊评估需遵循“时间就是大脑”的原则，构建院前-院内无缝衔接的绿色通道，尽可能缩短评估时间，减少治疗延迟。1.1院前识别与转运各级医疗机构需推广BEFAST快速识别工具（Balance平衡障碍、Eyes视力突发改变、Face面部歪斜、Arms肢体无力、Speech言语障碍、Time立即呼救），调度员在接到急救电话时通过BEFAST核心要素初筛疑似卒中患者，优先派遣具备卒中急救能力的救护车；院前急救人员到达现场后快速评估生命体征、准确记录发病时间（以最后正常时间为计算起点）、建立肘正中静脉通路、检测指尖血糖，完善心电图检查，提前将患者基础信息、初步评估结果传输至接诊卒中中心，启动绿色通道预警。疑似大血管闭塞的患者，优先转运至具备血管内治疗能力的高级卒中中心，若预计转运时间<30分钟，可启动绕行急诊、直达CT室的流程，避免二次转诊或环节等待造成的治疗延迟。1.2院内急诊评估疑似卒中患者到院后，卒中急救小组需在10分钟内完成接诊，完成基线NIHSS评分评估，采集病史重点确认发病时间窗、既往疾病史、近期用药史、溶栓/取栓禁忌证，25分钟内完成头颅非增强CT（NCCT）扫描，45分钟内完成头颈部CTA检查以明确是否存在大血管闭塞；所有绿色通道环节实行“先诊疗、后付费”，避免缴费、排队等非医疗环节延迟治疗。需注意类卒中鉴别，包括癫痫后Todd麻痹、低血糖脑病、偏头痛先兆、颅内肿瘤、功能性神经障碍等，避免误诊误治。1.3影像评估策略建立分级“一站式”多模态影像评估路径，根据患者发病时间、病情严重程度选择合理影像方案，避免过度检查延迟治疗：①所有疑似卒中患者首选NCCT作为初筛检查，快速排除颅内出血、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血等非缺血性病变；②考虑大血管闭塞、发病超4.5小时时间窗、醒后卒中的患者，同步完成CTA+CTP检查，评估血管闭塞部位、核心梗死体积、缺血半暗带范围、侧支循环代偿情况，筛选适合血管内治疗、超时间窗溶栓的患者，核心判定标准为：核心梗死体积<70ml、缺血组织与核心梗死体积比值>1.8、半暗带体积>10ml；③对CT检查无明显低密度灶、需要更精准识别新发梗死的患者，可选择MRI的DWI-FLAIR序列，若存在DWI高信号、FLAIR对应区域无明显高信号的mismatch表现，提示发病时间在4.5小时内，符合静脉溶栓指征。不推荐对发病在4.5小时时间窗内、临床典型考虑小血管闭塞、无溶栓禁忌的患者常规行多模态影像检查，避免不必要的时间浪费。1.4生物标志物辅助诊断对于临床表现不典型、鉴别诊断困难的患者，可通过外周血生物标志物检测辅助诊断，但不能替代影像学检查：①胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：发病6小时内GFAP>1.8ng/ml提示脑出血，诊断敏感度92%、特异度94%，可用于无急诊CT条件的基层医疗机构快速鉴别出血与缺血性卒中；②神经丝轻链蛋白（NfL）：发病24小时内外周血NfL水平可预测核心梗死体积、90天功能预后，NfL>120pg/ml提示严重神经损伤、预后不良风险高；③常规生化、心肌酶谱、炎性指标等不推荐作为脑梗死的确诊依据。2急性期再灌注治疗再灌注治疗是急性期挽救缺血半暗带、改善患者预后的核心手段，包括静脉溶栓、血管内介入治疗两类方案，需严格把握适应证、禁忌证，尽可能缩短发病到再通的时间。2.1静脉溶栓治疗静脉溶栓是发病时间窗内无禁忌证脑梗死患者的首选再灌注手段，目前临床获批药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）和替奈普酶（TNK-tPA）。（1）时间窗与适应证：①发病0~4.5小时（距离最后正常时间）的患者，符合以下条件即可启动静脉溶栓：年龄≥18岁，临床诊断为缺血性卒中，存在明确持续的神经功能缺损，头颅NCCT排除颅内出血，患者或法定代理人签署知情同意。2025版指南取消原3~4.5小时时间窗内“年龄>80岁、既往合并糖尿病+缺血性卒中史、口服抗凝药但INR≤1.7”的相对禁忌限制，上述人群经评估获益大于出血风险即可溶栓。②发病4.5~9小时，或醒后卒中、发病时间不明但距离最后正常时间<9小时的患者，经CTP或DWI-PWI评估存在缺血半暗带，或符合DWI-FLAIRmismatch标准，无溶栓禁忌证者可启动静脉溶栓，证据级别为I级推荐、A级证据。该推荐基于WAKE-UP、EXTEND研究的5年随访结果，符合标准的超时间窗患者溶栓后90天功能独立（mRS0~2分）比例较安慰剂组提高21.6%，症状性颅内出血（sICH）风险无统计学差异。（2）药物选择与剂量：rt-PA标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%静脉团注1分钟，剩余90%持续静脉泵入60分钟；TNK-tPA为0.25mg/kg（最大剂量25mg）单次静脉团注5~10秒。基于EXTEND-IATNK、AcT研究及我国12万例真实世界登记数据，TNK-tPA在0~4.5小时时间窗内的血管再通率、90天功能预后不劣于rt-PA，且给药便捷、药物半衰期更长、非颅内出血风险更低，对于需要转诊至高级卒中中心行血管内治疗的桥接患者、急诊人力不足的场景下优先推荐使用，证据级别I级、A级证据。（3）禁忌证更新：相较于2018版指南，2025版对部分禁忌证进行细化调整：①原“血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L”调整为：血糖<2.8mmol/L经补糖后恢复至正常范围、血糖22.2~27.8mmol/L无糖尿病酮症酸中毒且经胰岛素控制至16.7mmol/L以下者，可正常溶栓，不列为禁忌；②原“近3个月内有心肌梗死史”调整为：近3个月内非ST段抬高型心肌梗死、下壁/右室ST段抬高型心肌梗死无室壁瘤或左室附壁血栓证据者，可在心脏科评估后溶栓，仅前壁大面积ST段抬高型心肌梗死为绝对禁忌；③原“近14天内有重大手术史”调整为：近14天内的体表肿物切除、白内障手术、简单牙科手术等低出血风险操作史不列为溶栓禁忌，仅颅脑、脊柱、胸腔、腹腔等大型脏器手术或开放性创伤列为绝对禁忌。（4）溶栓后管理：溶栓后24小时内严密监测血压、神经功能变化，每15分钟测量血压1次持续2小时，每30分钟1次持续6小时，之后每1小时1次持续16小时；溶栓后24小时常规复查头颅CT排除出血转化，评估无出血后启动抗血小板治疗。溶栓后sICH发生率需控制在3%以内，一旦出现sICH（NIHSS评分较基线升高≥4分，CT证实颅内出血且与神经功能缺损加重存在因果关系），立即停用溶栓药物，静脉输注冷沉淀10~15U补充纤维蛋白原，必要时输注单采血小板，可予1g氨甲环酸静脉推注降低出血进展风险，按颅内出血流程管控颅压、血压，必要时请神经外科评估手术指征。2.2血管内介入治疗血管内治疗是前循环、后循环大血管闭塞（LVO）所致脑梗死的核心再灌注手段，治疗目标是达到mTICI2b/3级前向血流再通，缩短发病到再通时间是改善预后的核心要素。（1）时间窗与适应证：①前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1/M2段、大脑前动脉A1段）：发病0~24小时，符合DAWN、DEFUSE-3研究筛选标准（核心梗死体积<70ml，年龄≥18岁，NIHSS≥6分，存在可挽救的缺血半暗带）的患者，首选支架取栓/抽吸取栓治疗，I级推荐、A级证据；对于发病24~36小时的前循环大血管闭塞患者，若年龄<80岁、基线NIHSS≥10分、CTP评估核心梗死体积70~100ml、mismatch比值≥1.8、无严重脑疝征象，可经卒中多学科团队评估后行取栓治疗，IIa级推荐、B级证据，该推荐基于2024年发表于《新英格兰医学杂志》的SELECT2、RESCUE-JapanLIMIT2研究结果，符合标准的晚时间窗大核心梗死患者取栓后90天功能独立比例较药物治疗组提高18.3%，死亡率降低14.7%。②后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段、大脑后动脉P1段）：发病0~24小时的基底动脉闭塞患者，无论发病时NIHSS评分高低，只要无大面积脑干/小脑梗死（桥脑+中脑梗死体积<10ml，四脑室无受压变形），均推荐行血管内取栓治疗，I级推荐、A级证据，该推荐基于我国BAOCHE、ATTENTION研究的3年随访数据，取栓组患者90天良好预后率较药物组提高29.4%，死亡率降低33.2%；发病24~48小时的基底动脉闭塞患者，若存在后交通动脉开放的良好侧支代偿、核心梗死体积<5ml、无中度以上昏迷，可经多学科评估后取栓，IIb级推荐、C级证据。（2）操作技术规范：首选支架取栓联合中间导管抽吸的Solumbra技术作为一线取栓方案，可将首次再通率提高至60%以上，减少取栓次数、缩短手术时间；不推荐在首次血管开通前常规行球囊扩张、永久支架植入，若取栓3次后仍存在血管闭塞、原位动脉夹层、残余狭窄≥70%影响前向血流时，可行补救性球囊扩张或支架植入；对于血栓负荷大、取栓后反复闭塞的患者，可在充分评估出血风险后予局部小剂量替罗非班泵入，降低再闭塞风险。手术过程中需控制动脉穿刺到血管再通（DPT）时间在20分钟以内，最终再通率需≥90%。2.3桥接治疗的选择策略对于发病4.5小时内符合静脉溶栓指征的大血管闭塞患者，是否选择桥接治疗（静脉溶栓后行血管内治疗）需根据患者就诊场景个体化选择：①直接就诊于具备血管内治疗能力的高级卒中中心的患者，若基线评估存在大核心梗死（ASPECTS<6分）、静脉溶栓出血风险高（如近期低出血风险手术史、凝血功能轻度异常），可选择直接取栓，基于DIRECT-MT、DEVT、DIRECT-SAFE研究的meta分析结果，直接取栓的90天功能预后不劣于桥接治疗，且可降低sICH风险0.8个百分点；②首诊于不具备血管内治疗能力的基层医疗机构的患者，若转诊到高级卒中中心的预计时间>60分钟，无溶栓禁忌证者应在基层医院立即予TNK-tPA静脉溶栓后再转诊，无需等待影像学复查或转诊后再次评估，以缩短整体再灌注时间，I级推荐、A级证据，该模式可使患者发病到再通时间平均缩短42分钟，良好预后率提高16.8%。3急性期综合管理与并发症防控脑梗死急性期的规范管理是减少并发症、降低早期死亡率的关键，需根据患者病情制定个体化的生命体征、代谢指标管控方案，早期识别并处理各类并发症。3.1生命体征与代谢指标管理（1）血压管理：血压管控需结合再灌注治疗方式、血管再通程度分层制定：①接受静脉溶栓但未行血管内治疗的患者，溶栓后24小时内将收缩压控制在130~180mmHg、舒张压<105mmHg，避免血压过高诱发出血转化、血压过低加重缺血半暗带低灌注；②接受血管内治疗且术后达到完全再通（mTICI3级）的患者，术后24小时将收缩压控制在120~140mmHg，基于BP-TARGET研究的随访结果，该血压目标可降低出血转化风险8.2%，且不增加低灌注事件；血管内治疗后未达到有效再通（mTICI≤2a级）的患者，术后24小时将收缩压维持在140~160mmHg，避免过度降压导致灌注不足；③未接受任何再灌注治疗的患者，发病48小时内若收缩压在150~220mmHg，不急于启动紧急降压，仅当收缩压>220mmHg、舒张压>120mmHg或合并急性冠脉综合征、急性左心衰、主动脉夹层时，予静脉药物平缓降压，24小时降压幅度不超过基线血压的15%；待病情稳定进入二级预防阶段后，逐步将血压控制至长期目标值。（2）血糖管理：急性期入院后常规每4~6小时监测指尖血糖，将血糖维持在7.8~10.0mmol/L，避免血糖>10mmol/L加重局部酸中毒、血脑屏障破坏，避免血糖<3.9mmol/L诱发脑代谢障碍、加重神经损伤；不推荐急性期将血糖严格控制在正常范围，现有循证证据显示严格降糖会增加低血糖事件风险，升高患者90天死亡率。（3）体温与氧合管理：常规监测经皮血氧饱和度，维持SpO2≥94%，存在气道梗阻、误吸风险、GCS<9分的患者及时行气管插管机械通气，保持气道通畅；体温>38.0℃时积极查找感染源，予物理降温联合退热药物，不推荐对无高热、无大面积梗死的患者常规行亚低温治疗，现有证据未显示常规亚低温可改善患者长期预后。3.2常见并发症的规范化处理（1）脑水肿与颅内压升高：大面积脑梗死（梗死体积>1/3大脑中动脉供血区、小脑梗死直径>3cm）患者发病24~72小时为水肿高峰，需严密监测意识、瞳孔变化。首选3%高渗盐水（2~5ml/kg静脉推注）或20%甘露醇（0.25~0.5g/kg每4~6小时1次）行渗透脱水治疗，维持血浆渗透压在300~320mOsm/L，避免过量使用导致肾功能损伤、电解质紊乱；对于药物治疗无效、存在脑疝风险的大脑半球大面积梗死患者，发病48小时内行去骨瓣减压术可使死亡率降低35%，2025版指南取消原“年龄>80岁不推荐去骨瓣减压”的限制，若患者基础日常生活能力良好、无严重多器官功能不全，经家属知情同意后可行手术治疗；小脑梗死压迫脑干、四脑室梗阻导致脑积水的患者，及时行后颅窝减压+脑室外引流术，避免脑疝形成。（2）卒中后肺炎：为最常见的急性期并发症，发生率约11.4%，是急性期死亡的主要诱因之一。不推荐常规预防性使用抗生素，入院时常规行洼田饮水试验评估吞咽功能，存在吞咽障碍（洼田饮水≥3级）的患者发病24小时内予鼻饲饮食，减少误吸风险；若患者出现发热、咳脓痰、血常规白细胞及中性粒细胞升高、胸部影像学提示新出现的渗出性病变，结合痰培养结果选择敏感抗生素治疗，抗生素疗程7~10天，避免长期使用广谱抗生素导致耐药、菌群失调。（3）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：卧床患者入院后即予间歇充气加压装置预防DVT，不推荐常规使用梯度压力弹力袜（无明确预防效果且易致皮肤损伤）；发病24小时后评估出血风险，出血风险低的患者可予低分子肝素4000~6000IU每日1次皮下注射，持续至患者恢复自主站立行走；若出现下肢肿胀、D-二聚体显著升高，完善下肢静脉超声明确DVT诊断，确诊DVT或合并肺栓塞的患者，根据出血风险选择抗凝治疗或下腔静脉滤器植入。（4）出血转化：根据影像表现分为出血性梗死（HI）和脑血肿形成（PH），其中PH-2型（血肿面积超过梗死区30%且有占位效应）多会导致神经功能进行性加重。对于无症状性HI，无需停用抗栓药物，密切观察病情变化即可；对于症状性PH，立即停用抗栓、抗凝、溶栓药物，按脑出血流程处理，待出血完全吸收、病情稳定后10~14天重新评估启动二级预防抗栓的必要性，避免盲目长期停用抗栓导致卒中复发。4病因学分型与二级预防方案脑梗死患者需在住院期间完成全面病因学评估，根据病因分型制定个体化二级预防方案，长期控制危险因素，降低复发风险。4.1标准化病因学分型（TOAST-2025）所有脑梗死患者需在住院7天内完成病因学评估，包括头颈部CTA/MRA、经胸/经食道心脏超声、24小时动态心电图（必要时行长程心电监测）、血常规、凝血功能、血脂全套、空腹血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、抗磷脂抗体等检查，根据检查结果按TOAST-2025标准分为5型：①大动脉粥样硬化型（LAA）：责任供血动脉存在≥50%动脉粥样硬化性狭窄，或狭窄<50%但存在同侧责任病灶对应的易损斑块（斑块内出血、纤维帽厚度<65μm、斑块溃疡、脂质核心占比>40%）；②心源性栓塞型（CE）：存在明确的心脏栓子来源，包括非瓣膜性房颤/房扑、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、发病4周内心肌梗死伴左室附壁血栓、左心室射血分数<30%的扩张型心肌病、感染性心内膜炎、长程心电监测发现的亚临床房颤（发作时长≥30秒）、合并大量右向左分流或房间隔动脉瘤的卵圆孔未闭（PFO）、左心耳血栓等；③小血管闭塞型（SVO）：穿支动脉供血区直径<20mm的梗死灶，对应的载体动脉无≥50%狭窄，多合并脑白质高信号、血管周围间隙扩大、脑微出血等脑小血管病影像学表现；④其他明确病因型：包括动脉夹层、烟雾病、原发性/继发性中枢神经系统血管炎、遗传性脑血管病（CADASIL、CARASIL等）、高凝状态（抗磷脂综合征、蛋白C/蛋白S缺乏）、药物相关卒中（可卡因、大剂量口服避孕药）等；⑤病因未明型：经完善规范检查仍未明确病因，包括隐匿性栓塞（高度怀疑栓塞来源但未找到明确证据）、多病因共存（≥2种可能病因无法明确责任病灶来源）、因检查不完善未明确病因三类。4.2个体化抗栓治疗根据病因学分型选择抗栓/抗凝方案，实现精准治疗：（1）非心源性脑梗死（LAA、SVO型）：①轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA患者，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（DAPT），持续21天后改为单药长期维持，I级推荐、A级证据；常规行CYP2C19基因多态性检测，对于*2/*3/*17位点功能缺失等位基因携带者，予阿司匹林（负荷剂量300mg，之后100mg/日）+替格瑞洛（负荷剂量180mg，之后90mg每日2次）方案，非携带者予阿司匹林（100mg/日）+氯吡格雷（负荷剂量300mg，之后75mg/日）方案，基于2024年发表于《JAMA》的CHANCE-3研究结果，基因指导下的DAPT方案可使患者90天卒中复发风险降低23%，不增加中重度出血风险；②中重度非心源性脑梗死（NIHSS≥4分）患者，发病24小时后评估无出血转化，启动DAPT方案持续21天至3个月（根据出血风险调整时长），之后改为单药长期维持；单药抗血小板优先选择阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑，不推荐长期双联抗血小板治疗，避免增加胃肠道、颅内出血风险。（2）心源性脑梗死（CE型）：①非瓣膜性房颤相关脑梗死患者，根据梗死面积分层启动口服抗凝治疗：小面积梗死（NIHSS<8分，梗死体积<5ml）且无出血转化，发病24小时后即可启动直接口服抗凝药（NOAC，包括达比加群酯110mgbid、利伐沙班15mgqd、艾多沙班30mgqd，根据肾功能、年龄调整剂量）；中等面积梗死（NIHSS8~15分，梗死体积5~30ml），发病7天复查影像无出血后启动抗凝；大面积梗死（NIHSS>15分，梗死体积>30ml），发病14天复查影像无出血转化后启动抗凝，该分层方案基于2024年ELAN、OPTIMAS研究结果，较传统“1-3-6-12天”分层方案更符合我国人群特征，可降低栓塞复发风险12.4%，不增加sICH风险；不推荐房颤患者单用抗血小板药物预防卒中，除非存在抗凝绝对禁忌。②PFO合并不明原因卒中的18~60岁患者，若存在大量右向左分流（右心声学造影静息状态下右向左分流微泡>25个）或合并房间隔动脉瘤，优先选择经导管PFO封堵术联合术后6个月阿司匹林治疗，较单纯药物治疗可降低5年卒中复发风险41%，IIa级推荐、B级证据；无上述高危特征的PFO患者，可予单药阿司匹林治疗。4.3危险因素长期管控（1）血脂管理：所有非心源性脑梗死患者，无论基线LDL-C水平，入院后即启动高强度他汀治疗，目标LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；对于复发极高危人群（发病2年内有缺血性卒中/心肌梗死病史，合并糖尿病、颅内外责任动脉狭窄≥70%、多发颅内梗死灶、脑微出血≥5个），若他汀单药治疗未达标，联合依折麦布10mg/日，仍不达标加用PCSK9抑制剂，将LDL-C控制在<1.0mmol/L，基于FOURIER-OLE、ODYSSEY卒中亚组的8年随访结果，长期维持LDL-C<1.0mmol/L可使卒中复发风险降低32%，不增加脑出血、认知损害、新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中肝酶升高<3倍正常上限、肌肉酸痛不伴肌酶升高>5倍正常上限，无需停药，定期监测指标变化即可。（2）血压管理：发病1周后病情稳定的患者，启动长期降压治疗，一般人群目标血压<130/80mmHg；≥75岁老年患者、双侧颈动脉/椎动脉颅外段狭窄≥70%、存在严重脑小血管病反复低灌注发作的患者，目标血压放宽至<140/90mmHg，避免收缩压<120mmHg诱发低灌注事件。优先选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物，采用小剂量联合方案，减少24小时血压波动。（3）血糖管理：合并糖尿病的脑梗死患者，长期糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%；≥80岁、合并严重并发症、反复低血糖发作的患者，HbA1c目标放宽至<7.5%。优先选择具有心脑血管保护作用的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类降糖药物，循证证据显示上述药物可降低卒中复发风险15%~20%。（4）生活方式干预：所有患者需严格戒烟（包括避免二手烟暴露），不推荐任何剂量的饮酒，每日食盐摄入量<5g，增加新鲜蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白摄入，减少加工肉制品、高糖、高饱和脂肪食物摄入；每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行、游泳等），运动时心率控制在（170-年龄）次/分；将体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm。4.4颅内外血管狭窄的外科/介入干预指征（1）颅外段颈动脉狭窄：发病6个月内的症状性颈动脉狭窄患者，狭窄程度≥70%，首选颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗，手术最佳时机为发病2周内；若存在斑块位置过高（高于C2椎体水平）、放疗后狭窄、CEA术后再狭窄、合并严重心肺疾病无法耐受外科手术的情况，可行颈动脉支架植入术（CAS）；狭窄程度50%~69%的症状性患者，若为男性、合并溃疡型易损斑块、规范药物治疗期间仍有TIA/卒中发作，可选择CEA或CAS；狭窄<50%的患者予规范药物治疗，不推荐手术/介入干预。（2）颅内动脉狭窄：症状性颅内动脉狭窄≥70%的患者，首选强化药物治疗（DAPT+高强度他汀+严格危险因素管控），不推荐首选支架植入；若规范药物治疗90天后仍有同侧缺血事件发作，可由年手术量≥50例的经验丰富术者谨慎行颅内球囊扩张/支架植入术，围手术期严格控制血压，降低高灌注综合征、出血性并发症风险。5早期康复与全周期随访管理5.1分层级康复方案脑梗死患者的康复干预启动时间需结合病情严重程度制定：①发病24小时内生命体征平稳、神经功能缺损无进展的患者，可在床上行良肢位摆放、关节被动活动，不推荐严格卧床制动，卧床期间注意避免下肢静脉受压、关节脱位；②发病48小时后，由康复医师评估制定个体化方案，依次开展坐位平衡训练、站立训练、步行训练、精细手功能训练，同时针对存在言语障碍、吞咽障碍、认知障碍的患者开展专项训练；③出院后转入社区康复机构或开展居家康复，持续至发病后6个月以上，发病后前3个月为康复黄金期，早期规范康复可使患者功能独立比例提高30%以上。康复训练强度需循序渐进，避免训练时血压过度升高、过度疲劳诱发心血管事件或病情进展。5.2卒中后非运动症状管理脑梗死患者住院期间及随访过程中常规筛查卒中后抑郁/焦虑、认知障碍、睡眠障碍等非运动症状：①采用PHQ-9、GAD-7量表筛查情感障碍，评分≥10分的患者予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如舍曲林、艾司西酞普兰）治疗，联合心理干预，避免使用三环类抗抑郁药增加心血管事件风险；②采用MMSE、MoCA量表筛查认知障碍，存在血管性认知障碍的患者予多奈哌齐、美金刚改善认知，严格控制血管危险因素，延缓血管性痴呆进展；③存在睡眠障碍、可疑睡眠呼吸暂停的患者，首先行多导睡眠监测，中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者予持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善睡眠质量，降低卒中复发风险。5.3长期随访体系建设建立卒中专病随访档案，出院后2周、1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每6个月随访1次，随访内容包括神经功能评估（mRS、NI