保险行业AI智能核保与理赔定损实践

20XX/XX/XX保险行业AI智能核保与理赔定损实践汇报人:XXXCONTENTS目录01

保险核保与理赔传统模式02

AI在保险核保中的落地场景03

AI在保险理赔定损中的落地场景04

AI核保理赔的应用成效05

行业应用现存挑战06

未来发展趋势保险核保与理赔传统模式01传统流程介绍

人工线下资料收集投保或理赔申请后，工作人员需手动收集纸质身份证件、病历等证明材料，流程繁琐耗时。

人工风险人工审核核保依靠核保人工逐条核验客户健康告知，理赔由定损人员现场核查事故，依赖个人经验。

多级人工逐级审批完成初步审核后，结果需多层级人工签字审批，平均核保或理赔审批需耗时3至7个工作日。人工审核效率低下投保核保与理赔都需人工逐份核对材料，用户等待周期长，高峰期易出现业务积压。信息核验误差率高人工核对客户健康、财产信息时，易因疏忽漏错，引发后续理赔纠纷或错保问题。运营人力成本高昂保险机构需维持大量线下核赔、核保团队，人力投入占比高，拉高整体运营成本。流程透明度不足用户无法实时查询核保、理赔进度，信息不对称，容易引发用户对保险公司的不信任。传统模式痛点AI在保险核保中的落地场景02医疗险自动核保健康告知智能校验平安健康的AI核保系统可快速识别投保人健康告知内容，自动比对健康告知问卷条款，筛查异常告知。既往症智能责任判定蚂蚁保的AI核保工具能结合电子病历信息，自动判定投保人既往症对应的承保责任，给出核保结论。快速出具核保结论众安保险的线上医疗险产品，通过AI自动核保可在1分钟内为标准体投保人出具承保结论。寿险智能初审线上投保自动健康告知核验蚂蚁保平台利用AI识别投保人健康告知信息，自动校验符合承保要求的申请，秒出初审结果。社保医疗数据异常筛查平安寿险对接地方医保局数据库，AI自动筛查投保人体检、就医异常数据，辅助风险评估。既往症自动风险分层泰康在线AI系统可根据投保人既往症种类、严重程度自动分级，给出不同初审结论。车险投保信息核验

行驶证信息自动核验AI识别行驶证上的车辆型号、注册日期等信息，自动比对数据库，快速核验信息真实性。

驾驶员资质交叉校验AI对接交管部门数据库，自动校验驾驶员驾龄、扣分记录等信息，确认投保资质合规性。

车辆实际信息比对核验AI结合车辆维保、出险记录，比对投保人填报信息，识别虚报车辆使用性质等违规情形。带病投保异常识别拦截平安人寿AI核保系统可快速识别用户隐瞒的既往病史，自动拦截不符合投保要求的申请。信息不符异常校验拦截众安保险AI系统自动比对用户填写信息与医院数据，拦截年龄、职业不符的高风险投保。团伙投保异常筛查拦截泰康在线AI模型可挖掘关联投保信息，识别团伙骗保的异常投保行为并自动拦截。异常风险自动拦截多渠道数据整合核验

医保数据对接核验平安健康保险通过对接国家医保平台数据，一键核验投保人就医购药记录，提升核保信息准确性。

第三方征信数据交叉核验众安保险接入官方征信数据，交叉核验投保人告知的负债、失信情况，规避逆选择风险。

健康医疗数据联动核验泰康人寿对接公立医疗机构电子病历数据，自动核验投保人健康告知，减少人工审核成本。AI在保险理赔定损中的落地场景03小额案件快速理赔

车损小额案件AI定损平安车险针对万元以下车损案件，AI可自动识别损伤定责定损，最快30分钟完成打款理赔。

门诊小额医疗险AI理赔众安保险的小额门诊医疗险，支持AI自动识别票据，在线完成审核赔付，无需人工介入。

意外险小额伤残AI核定中国人寿针对小额意外险伤残案件，AI可自动比对伤残标准判定等级，快速完成赔付计算。前端AI图像识别定损用户上传事故车辆照片后，AI系统快速识别损伤部位与程度，自动给出初步定损金额。大数据配件价格匹配AI结合平台全网配件数据、维修工时数据，精准核算维修总成本，避免报价虚高。在线理赔流程闭环用户确认定损结果后，系统自动对接支付环节，无需线下查勘即可完成赔款到账。车险远程定损医疗费用智能审核

违规用药筛查AI通过比对医保目录与处方，快速识别超量开药、不对症开药等违规用药行为。收费项目校验AI自动核对收费项目与实际诊疗行为，查处过度检查、重复收费等不合理收费。异地就医单据审核AI支持异地就医医疗单据智能识别比对，实现跨地区费用快速审核，缩短理赔时效。虚假票据识别AI通过图像特征分析与数据交叉核验，快速识别伪造、变造的虚假医疗报销票据。欺诈风险自动识别

车险骗保异常识别通过AI比对车辆损伤照片与历史理赔记录，能快速识别故意撞车骗保等欺诈行为，多家财险已落地应用。

医保就诊欺诈筛查AI联动医保就诊数据与医保黑名单，自动排查冒名开药、虚假住院等骗保行为，已在多地医保局应用。

意外险虚假报案检测AI交叉核验报案描述、现场痕迹与出行记录，快速识别编造意外事故骗保的情况，提升反欺诈效率。理赔流程全自动化01报案自动受理用户通过保险公司线上端口提交理赔报案，AI自动识别信息，完成初步核验分流无需人工介入。02责任自动判定AI基于规则库和已标注案例，自动比对保单条款与用户出险信息，快速判定是否在承保范围内。03赔款自动结算判定责任符合赔付要求后，AI自动计算对应赔付金额，对接财务系统完成赔款极速支付给用户。AI核保理赔的应用成效04缩短核保处理时长平安保险AI智能核保可实现秒级出结果，对比人工核保平均时长缩短超80%。加快理赔定损速度众安保险AI理赔自动定损，小额理赔可在几分钟内完成赔款到账，效率远高于人工。简化重复流程操作AI自动提取保单、医疗机构数据信息，无需人工重复录入，大幅减少核保理赔人力耗时。提升业务处理效率降低运营人力成本自动处理标准化投保申请平安保险AI系统可自动完成健康告知核验，替代九成线下初审人力，大幅压缩人工工作量。批量处理常规理赔案件众安保险AI定损可自动识别小额理赔单证，完成赔付，减少八成一线理算人工投入。智能承接常规咨询核赔答疑中国人寿AI客服可自动解答核保理赔常见问题，无需人工坐席，节约人力值守成本。优化客户服务体验缩短业务处理等待时长传统人工核保理赔需3-7天，平安保险AI处理可缩短至数小时，大幅减少客户等待时间。降低信息填报操作门槛AI支持语音录入、自动调取体检/诊疗数据，无需客户手动整理多份纸质材料，操作更简便。消除线下奔波不便困扰全流程线上完成身份核验、信息提交，泰康人寿AI服务让客户足不出户即可办完核保理赔。精准识别投保风险平安人寿借助AI核保筛查不实告知，年均识别出千余条隐瞒病史的投保申请。过滤骗保骗赔隐患中国人寿通过AI定损比对骗赔历史，年均拦截超八百件虚构事故的骗保案件。压缩风险管控盲区泰康保险AI系统全流程扫描承保理赔信息，消除人工审核遗漏的隐性风险点。强化风险管控能力行业应用现存挑战05数据合规与隐私问题跨机构数据共享合规风险

保险机构间共享核保理赔数据，易触碰数据合规红线，违反《个人信息保护法》相关要求。用户敏感信息泄露隐患

AI核保需收集用户健康隐私信息，若系统防护不到位，易出现信息泄露引发纠纷。数据使用合规边界模糊

部分保险机构过度采集用户信息用于AI定损，尚未明确数据使用的合规边界。特殊案件依赖人工

罕见重疾认定比如部分发病率不足万分之一的遗传性重疾，AI训练数据不足，需人工核保医学专家复核判断。

极端事故定损大型地震、洪水导致批量车辆房屋受损，现场情况复杂无规则，依赖人工线下定损核定损失。

带病投保纠纷投保人故意隐瞒病史投保的纠纷案件，需人工核查就诊记录与投保告知，界定双方责任。未来发展趋势06多模态AI深化应用

全量数据维度核保融合就诊影像、体检报告、语音告知等多源数据，让保险公司能更精准判断投保人风险。

定损场景自动化交互自动识别事故现场照片、车载录音等信息，平安车险已实现小额无人伤事故秒级定损。

智能交互全流程升级结合投保人文字提问、语音咨询等多模态输入，实时给出更易懂易懂的核保结论解答。全流程智能化升级

投保环节无感核保基于用户授权的健康、消费数据，AI可自动完成核保，无需用户手动填写健康告知与等待审核。

出险环节一键智能定损用户上传事故照片后，AI图像识别可秒级完成定损，车险领域已有平安车险实现该落地应用。

理赔环节自动赔款兑付AI自动核验理赔材料真实性与赔付条件，满足条件即可自动打款，无需人工二次审核。行业标准逐步完善

数据安全规范明确行业会逐步统一用户健康、投保数据的加密存储和使用标准，规范AI的数据调用权限。

算法审核标准统一保险监管会逐步出台AI核保定损的算法透明度要求，明确算法偏差追责机制。

结果认定规则细化行业会逐步完善AI核保结