产科易栓症的辅助检查和过度检查总结2026

产科易栓症的辅助检查和过度检查总结2026易栓症是导致妊娠期静脉血栓栓塞症、复发性流产、子痫前期、胎儿生长受限等多种不良妊娠结局的重要病理基础，辅助检查是识别易栓状态、指导临床干预的核心手段。然而，当前临床实践中，易栓症相关检查存在指征泛化、项目过度选择、结果解读偏差等问题，不仅造成医疗资源浪费，更易引发过度诊断与过度治疗，增加妊娠风险与孕产妇心理负担。文章梳理了产科易栓症规范化辅助检查的分层体系与适用指征，明确过度检查的界定标准与常见临床误区，分析过度检查带来的多重危害，并提出基于风险分层的合理检查路径，为产科易栓症的规范化诊疗提供参考。1

产科易栓症概述与辅助检查的临床价值易栓症是指因遗传性或获得性因素导致机体凝血-抗凝系统失衡，易于发生血栓栓塞性疾病的病理状态。妊娠属于易栓症的高危诱发场景，妊娠期生理性高凝状态与基础易栓因素叠加，会显著升高血栓事件与不良妊娠结局风险［1］。妊娠期凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及纤维蛋白原水平升高，抗凝蛋白水平下降，纤溶系统活性降低，加之孕期静脉回流受阻、活动量减少等因素，使妊娠期静脉血栓栓塞症（VTE）的风险较非孕期升高4～5倍［2-3］。对于合并基础易栓症的孕妇，其血栓事件与不良妊娠结局的风险进一步升高［4］，妊娠相关VTE的防治已成为产科安全管理的重要内容。产科易栓症分为遗传性与获得性两大类。遗传性易栓症包括抗凝蛋白缺陷（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏）、凝血因子基因缺陷［凝血因子VLeiden（FVL）突变、凝血酶原（PT）G20210A突变］、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性等；获得性易栓症以抗磷脂综合征（APS）为代表，还包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肾病综合征、长期制动等继发因素［5］。辅助检查在产科易栓症管理中具有不可替代的作用：一是识别高危人群，对有血栓病史、不良妊娠史或家族史的孕妇明确病因，为孕期抗凝预防提供依据；二是对疑似血栓事件的孕妇明确诊断，指导急性期治疗；三是监测抗凝治疗的安全性与有效性，调整治疗方案。但需明确的是，辅助检查的价值建立在严格的临床指征之上，无差别的广泛筛查与过度解读不仅无法改善妊娠结局，反而会带来一系列临床与社会问题，这一观点已被国内外多部指南反复强调［6-8］。2

产科易栓症的化辅助检查体系产科易栓症的辅助检查应遵循先临床评估、后实验室检查，先基础筛查、后精准确诊的分层原则，根据不同临床场景选择对应项目，避免套餐式、全覆盖式检查。2.1

临床风险评估：检查决策的前提

临床风险评估是易栓症检查的第一步，也是避免过度检查的核心环节。2021年中华医学妇产科学分会产科学组制定的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》［2］明确要求，所有孕妇均应在早孕阶段完成VTE与易栓症相关的风险评估，而非直接启动实验室检查。目前临床常用的评估工具包括Caprini风险评估模型、Padua预测评分，以及英国皇家妇产科医师学院（RCOG）、美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的妊娠相关VTE风险分层标准［9］。评估内容应包括：个人血栓病史、易栓症确诊史、直系亲属血栓或易栓症家族史、既往不良妊娠结局［复发性流产、子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、胎盘早剥等］、合并疾病（自身免疫性疾病病、肾病、肥胖等）、本次妊娠并发症、手术史与活动状态等。通过临床评估将孕妇分为低危、中危、高危人群，仅对中高危人群启动进一步的实验室与影像学检查，从源头上减少无指征的过度检查。2.2

基础筛查类检查

基础筛查适用于经临床评估存在中危风险的孕妇，以及高危人群的初步评估，项目简单、性价比高，可初步提示易栓状态。2.2.1

凝血功能常规

包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）。常规凝血功能可初步筛查凝血系统的整体状态，APTT延长需警惕狼疮抗凝物等获得性因素，Fib显著升高提示高凝状态，显著降低则需排查消耗性凝血疾病。需注意妊娠期间Fib呈生理性升高，需采用妊娠特异性参考区间判读。2.2.2

D-二聚体

D-二聚体是纤溶降解产物，是反映凝血激活与纤溶状态的敏感指标。在非孕期，D-二聚体阴性对VTE的排除价值极高；但妊娠期D-二聚体随孕周进展呈生理性升高，直接采用非孕期正常值上限作为判读标准会导致大量假阳性结果。D-二聚体在产科的核心价值是疑似VTE时的排除诊断，而非常规筛查易栓症，更不能仅凭D-二聚体升高诊断“易栓倾向”并启动抗凝治疗，国内多部共识均反复强调这一误区。2.2.3

血常规

需重点关注血小板计数，持续性血小板减少是APS的重要表现之一，也是抗凝治疗的重要监测指标。2.2.4

同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸血症是获得性易栓因素之一，可作为辅助筛查指标，显著升高者可进一步排查MTHFR基因多态性与叶酸、维生素B12缺乏。2.3

确诊类实验室检查

确诊类检查仅推荐用于经临床评估为高危、且基础筛查提示异常的孕妇，用于明确易栓症的具体类型，指导干预方案的制定。《易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）》［1］对各类易栓症的确诊标准与检测时机做出了明确规范。2.4

遗传性易栓症相关检查

我国人群遗传性易栓症的突变谱与西方人群存在显著差异，以蛋白C（PROC）基因突变为代表的抗凝蛋白缺陷更为常见［10］。2.4.1

抗凝蛋白活性检测

包括蛋白C活性、蛋白S活性、抗凝血酶Ⅲ活性，是我国人群遗传性易栓症的主要筛查项目。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ是体内重要的生理性抗凝物质，其活性缺陷会显著增加血栓风险。需特别注意的是，妊娠中晚期游离蛋白S活性会出现生理性下降，急性血栓期、抗凝治疗期间、肝脏疾病也会影响抗凝蛋白水平，因此不能仅凭孕期单次检测结果确诊遗传性抗凝蛋白缺乏，需产后6～8周复查确认。2.4.2

MTHFR基因C677T多态性

MTHFR基因纯合突变可导致酶活性显著下降，引发高同型半胱氨酸血症，增加轻度血栓风险。但杂合突变的临床意义尚存争议，且该基因多态性在我国人群中携带率较高，不可直接等同于“易栓症”。仅在合并高同型半胱氨酸血症、复发性不良妊娠史的人群中可考虑检测，不推荐作为常规筛查项目。2.4.3

FVL突变、PTG20210A突变

该2类突变是白种人群最常见的遗传性易栓症类型，但在东亚人群中突变率极低。因此，除非有明确的高加索族裔家族史，否则我国人群常规筛查该2项基因属于典型的过度检查，国内指南也不推荐将其作为常规筛查项目。2.5

获得性易栓症相关检查

APS是产科最常见的获得性易栓症，也是导致复发性流产、子痫前期、胎盘功能不全的重要病因，产科APS的诊疗一直是围产领域的关注热点［11］，多国指南均针对产科APS制定了专门的诊疗规范［5，12］，其确诊依赖实验室标准与临床标准的结合。2023年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合更新了APS分类标准，进一步严格了实验室阳性的判定要求［13］。2.5.1

抗磷脂抗体谱

包括狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL，IgG/IgM亚型）、抗β₂糖蛋白Ⅰ抗体（抗β₂-GPⅠ，IgG/IgM亚型）。根据2006年悉尼修订的APS分类标准，至少1项抗磷脂抗体间隔12周2次检测阳性，同时合并临床事件（血栓事件或病理妊娠）方可确诊APS［14］。2022年中华医学会风湿病学分会制定的《抗磷脂综合征诊疗规范》［15］进一步强调，单次抗体阳性、低滴度阳性或IgA亚型阳性的临床意义有限，不可直接诊断APS并启动长期抗凝治疗。2023年国际抗磷脂抗体大会任务组报告也对实验室检测的标准化提出了更严格的要求，以减少假阳性结果［16］。2.5.2

自身抗体谱筛查

仅在怀疑合并系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病时检测抗核抗体、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体等，不作为易栓症常规筛查项目。2.6

血栓事件的影像学检查

影像学检查是确诊妊娠期VTE的金标准，仅在临床高度怀疑血栓事件时进行，不推荐常规筛查。2.6.1

下肢静脉加压超声（CUS）

是诊断下肢深静脉血栓（DVT）的首选检查，无创、无辐射、敏感度与特异度均较高，可重复操作。对于疑似DVT的孕妇，应首选下肢静脉超声检查。2.6.2

CT肺动脉造影（CTPA）

CTPA是诊断肺栓塞（PE）的重要手段，妊娠期单次CTPA的胎儿辐射剂量低于致畸阈值，临床怀疑PE时应及时检查，避免因过度担忧辐射而延误诊断。检查时可对孕妇腹部进行铅衣防护，进一步降低胎儿暴露剂量。2.6.3

脑静脉血栓相关影像学

对于出现头痛、呕吐、神经功能缺损等疑似脑静脉血栓的孕妇，首选磁共振静脉成像（MRV），必要时联合CT静脉成像（CTV），同时需同步完善易栓症相关病因筛查［17］。2.7

妊娠并发症的辅助评估

对于合并易栓症的孕妇，孕期需通过超声监测胎儿生长发育、脐动脉血流、子宫动脉血流阻力等指标，评估胎盘功能，早期发现子痫前期、FGR等并发症。产后胎盘病理检查可发现绒毛膜血管病变、梗死、血栓形成等易栓症相关病理改变，有助于回溯病因、指导再次妊娠管理，但不属于易栓症本身的确诊检查。3

产科易栓症过度检查的界定与常见误区3.1

过度检查的核心界定

过度检查是指超出临床实际需求，缺乏循证医学依据，对疾病诊断、治疗及预后判断无明确价值的检查行为。《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》［18］明确指出，当前我国生殖领域普遍存在易栓症相关检查过度、治疗过度、指征扩大的问题，亟需规范。在产科易栓症领域，过度检查主要包含4层含义：一是指征过度，即对无高危因素的普通人群开展筛查；二是项目过度，即选择发病率极低、与患者人群不匹配的检查项目；三是频次过度，即短时间内无依据地重复检查；四是解读过度，即对生理性波动、低滴度阳性、无临床意义的结果进行病理化解读，进而诊断疾病并启动治疗。3.2

临床常见的过度检查误区3.2.1

无指征的泛筛查

国内外指南均明确不推荐对低危孕妇进行常规易栓症筛查。ASH2023指南明确提出，普通妊娠人群不属于易栓症筛查的推荐人群。普通人群中遗传性易栓症的总体患病率较低，泛筛查的阳性预测值极低，大量假阳性结果会带来不必要的焦虑与过度治疗。3.2.2

单次不良妊娠史即启动全套易栓症筛查

单次偶发自然流产多与胚胎染色体异常相关，与易栓症无明确关联。国内外指南均推荐，仅对复发性流产（连续≥2次妊娠丢失），尤其是中晚期妊娠丢失、胎盘介导的严重妊娠并发症史的患者，才考虑进行易栓症相关检查。《复发性流产合并血栓前状态诊治中国专家共识》［18］明确规定，单次自然流产不属于易栓症筛查的指征，临床中对单次早期流产即全套易栓症筛查，属于典型的指征扩大化。3.2.3

D-二聚体的过度检测与过度解读

目前尚无证据表明无高危因素的孕妇常规监测D-二聚体可改善妊娠结局，仅凭D-二聚体升高启动抗凝治疗缺乏依据。《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》［2］明确指出，D-二聚体不能单独作为启动抗凝治疗的依据。3.2.4

抗磷脂抗体的单次检测与过度诊断

APS的确诊严格要求“间隔12周2次阳性”，但临床中普遍存在单次检测低滴度抗磷脂抗体阳性即诊断APS，并立即启动孕期全程抗凝的现象。感染、炎症等多种因素均可导致抗磷脂抗体一过性阳性，单次阳性的临床价值有限，直接确诊会导致大量过度诊断与过度治疗。此外，将抗磷脂抗体IgA亚型、抗磷脂酰丝氨酸抗体等非标准抗体作为常规诊断指标，也属于证据不足的过度检查。4

过度检查带来的多重危害4.1

临床危害：过度诊断与过度治疗的连锁反应

过度检查最直接的危害是过度诊断，进而引发过度治疗。以易栓症的过度诊断为例，无指征的低分子量肝素抗凝治疗会增加孕妇出血风险、过敏反应、肝素诱导的血小板减少症（HIT）风险，长期使用还可能导致骨质疏松、肝功能异常。《复发性流产抗血栓药物治疗中国专家共识》［19］明确指出，无指征的抗凝治疗会显著升高孕产妇出血风险，且无明确的妊娠获益。此外，假阳性的诊断结果会给孕妇带来巨大的心理压力，导致孕期过度焦虑，反而不利于妊娠结局。4.2

卫生经济学危害：医疗资源的无效消耗

易栓症全套检测、基因检测、频繁的D-二聚体复查均会产生不菲的医疗费用，无指征的广泛筛查会造成医疗资源的巨大浪费。以单例孕妇易栓症全套筛查为例，费用可达数百至数千元人民币，若在普通孕妇中普遍开展，将造成巨额的医保资金与个人医疗支出的无效消耗，不符合卫生经济学原则。5

产科易栓症合理检查的临床策略与路径推荐5.1

严格把握检查指征，以风险分层为核心

遵循低危不筛查、高危精准查的原则，将临床风险评估作为检查的前置条件，这是国内外所有相关指南的统一原则。结合国内指南与共识，推荐进行易栓症相关检查的人群包括：（1）既往有明确VTE病史的孕妇。（2）一级亲属确诊易栓症，或一级亲属在50岁前发生不明原因VTE的孕妇。（3）复发性流产（尤其是中晚期妊娠丢失），复发性子痫前期、重度FGR、胎盘早剥等胎盘介导严重并发症史的孕妇。（4）妊娠期间临床疑似VTE或脑静脉血栓的孕妇。（5）合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病的孕妇。（6）存在恶性肿瘤、肾病综合征等获得性易栓症高危因素的孕妇。不推荐常规进行易栓症筛查的人群包括：（1）无高危因素的首次妊娠普通孕妇。（2）单次早期自然流产史，无其他高危因素者。（3）无家族史、无不良妊娠史的孕妇常规行遗传性易栓症基因检测。5.2

构建分层分级的检查路径

针对高危人群，应采用“基础筛查→针对性确诊→确认验证”的分步路径，避免一次性全套检查。第一步：基础筛查。完成凝血功能指标（PT、APTT、Fib）、D-二聚体、血常规、同型半胱氨酸检测，结合临床评估进行初步判断。第二步：针对性确诊检查。若基础筛查异常或临床高度怀疑遗传性易栓症，检测蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ活性；怀疑APS者，检测狼疮抗凝物、aCLIgG/IgM、抗β₂-GPⅠIgG/IgM；合并高同型半胱氨酸血症者，可检测MTHFR基因多态性。我国人群不常规推荐FVL、PTG20210A突变检测。第三步：结果验证与确诊。对于抗凝蛋白活性降低者，需排