婴幼儿牛奶蛋白过敏营养管理专家共识总结2026

婴幼儿牛奶蛋白过敏营养管理专家共识总结2026牛奶蛋白过敏（cow′smilkproteinallergy，CMPA）指机体对牛奶蛋白产生的可重复的异常免疫反应，常见于婴幼儿

［1,2］

，发病率为3%~8%

［3］

。CMPA可累及消化、呼吸、皮肤等多个器官，以消化系统及皮肤症状多见，症状呈非特异性，容易引起漏诊和误诊。CMPA患儿常出现呕吐、腹泻等症状，持续性肠道炎症或通透性异常，肠道营养素丢失增加等导致营养吸收障碍。因此，CMPA婴幼儿的能量及宏量营养素需求高于健康儿童。CMPA患儿还常伴有喂养困难，过度回避饮食等问题，导致患儿营养摄入减少

［4］

，增加了CMPA患儿营养不良的风险。波兰的多中心横断面研究发现，CMPA婴幼儿中有35.5%存在营养不良

［5］

。国内报道CMPA婴幼儿中有15%~31.5%的患儿存在营养不良

［6］

。CMPA及其导致的营养不良引起患儿及家庭的生活质量下降，加重了社会经济负担。国内关于CMPA营养管理的共识较少，临床工作中还存在对CMPA婴幼儿营养管理认识不足、饮食过度回避等现象，基于上述临床现状，制订适用于婴幼儿牛奶蛋白过敏的营养筛查、评估、干预与随访全流程的“中国婴幼儿牛奶蛋白过敏营养管理专家共识（2026）”（简称本共识），可为儿科医师、儿童保健科医师、临床营养师及基层全科医师等医务工作者提供CMPA营养管理的指导。以世界卫生组织在2015年发表的最新版本指南制订手册为指导

［7］

，同时参照指南质量评价工具制订本共识

［8］

，根据卫生保健实践指南的报告条目撰写共识

［9］

。1.共识注册：在国际实践指南注册与透明化平台（

http：//）进行了中英文双语注册，计划书可通过该平台获取。2.共识工作组：2024年4月成立5个工作组，共识制订指导工作组，由7名儿童营养、消化领域临床专家组成；指南制订工作组由46名儿童营养、消化和儿童保健领域的专家组成；方法学组由2名临床流行病与循证医学专家组成；共识秘书组成员6名；外部评审小组成员4名。3.临床问题遴选和确定：采用人群、干预、对照、结局形式构建临床问题。对CMPA领域已发表的指南及文献进行查阅，经指南工作组讨论后，初步拟定了临床问题及结局指标，制作成调查问卷，发放给儿童消化、营养、保健领域的专家。问卷对临床问题重要性及结局指标重要性进行排序。临床问题的分值为1~5分，5分表示该问题至关重要，必须纳入共识当中；4分表示比较重要，纳入共识；3分表示一般重要，可纳入共识也可不纳入，由专家投票决定是否纳入；2分表示不太重要，可不纳入共识，由专家投票决定是否纳入；1分表示不重要，不纳入共识。根据问卷调查结果，确定了18个临床问题。4.证据检索、资料提取与评价：从文献建库至2026年7月31日，在PubMed、WebofScience、Embase、Cochrane、中国知网、万方数据库、中华医学期刊全文数据库等中英文数据库中检索。语种限制为中、英文，检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文主要检索词包括“牛奶蛋白过敏”“流行病学”“临床表现”“诊断”“治疗”“预防”“营养风险筛查”“营养评估”“营养干预”“辅食”“深度水解配方粉”“氨基酸配方粉”“益生菌”“益生元”“合生元”等，英文主要检索词包括“cow′smilkproteinallergy”“epidemiology”“clinicalmanifestation”“diagnosis”“therapy”“prevention”“nutritionalriskscreening”“nutritionalassessment”“nutritionintervention”“complementaryfood”“extensivelyhydrolyzedformula”“aminoacidformula”“probiotics”“prebiotic”“synbiotic”等。文献纳入与排除标准：（1）纳入标准：①符合婴幼儿牛奶蛋白过敏的诊断标准

［1,2］

；②婴幼儿牛奶蛋白过敏相关的系统评价或Meta分析；③婴幼儿牛奶蛋白过敏相关的原始研究类文献，包括随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、非随机研究、观察性研究；④婴幼儿牛奶蛋白过敏相关的指南、共识、专家意见等；⑤终点结局至少包含关键结局指标或重要结局指标中的一个指标；⑥被“中文核心期刊要目总览”和“中国科技核心期刊目录”同时收录；或被科学引文索引收录，且期刊引证报告分区为Q1或Q2区。（2）排除标准：①非人体试验；②来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，选择其中一篇作为目标文献；③与关键或重要结局指标相关的数据缺失的文献。共查阅文献210篇，应用94篇，其中Meta分析2篇，指南12篇。5.证据与推荐意见形成：采用推荐等级的评估、制订与评价分级系统对推荐意见的证据体进行分级，在证据质量评价过程中，主要考虑5个降级因素（偏倚风险，不精确性，不一致性，间接性和发表偏倚）和3个升级因素（效应量大，剂量反应关系和负偏倚），证据质量通过5个降级因素和3个升级因素分析后确定为高、中等、低或极低质量；基于临床经验的推荐意见采用推荐分级的评估、制订与评价分级系统的补充文件即良好实践主张（goodpracticestatement，GPS）进行评价（表1）。推荐意见形成过程中通过问卷调查了患儿家长的偏好和价值观考虑，结合证据质量、权衡利弊、资源配置，综合权衡后由63名共识专家组二轮德尔菲法进行投票表决形成最终推荐意见。投票分为完全赞成、部分赞成、赞成、不赞成、完全不赞成5个等级。共识达成的标准为完全赞成，部分赞成，赞成率≥75%视为达成共识。6.共识的传播、实施与更新：本共识发布后，通过学术期刊、线上或线下学术会议进行宣讲和解读，通过新媒体推文等多种途径对共识进行传播和推广。计划发表5年后更新本共识。（一）筛查临床问题1：CMPA婴幼儿如何进行营养风险筛查？推荐意见1：推荐对于诊断CMPA的婴幼儿，根据实际医疗环境需求，应用工具进行营养风险筛查（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：营养风险筛查是合理营养诊疗的第1步，早期识别营养风险，尤其是疾病相关营养风险，由临床营养（医）师及时进行全面的营养评估与干预，可以有效降低营养不良发生率，改善患儿预后。CMPA婴幼儿可能伴发消化吸收功能障碍、回避高营养价值食物、延迟摄入固体食物、喂养困难、不良饮食行为等多种营养问题，生长迟缓和营养素缺乏风险较健康儿童明显增加

［5］

。在食物过敏门诊应首先通过营养筛查，识别有营养风险的儿童

［10］

。一项多中心横断面研究，纳入11454例2岁以下儿童保健门诊就诊的儿童，使用营养风险及发育不良筛查工具对儿童进行营养风险筛查，筛查结果显示与营养风险相关的前3名诊断分别是早产（50.5%）、食物过敏（14.3%）和复发性呼吸道疾病（10.7%），因此，营养风险筛查工具的合理使用有助于提高医师对儿童营养状况及其对临床结局潜在不利影响的认识

［11］

。营养风险筛查工作在住院患儿中逐渐开展，在门诊或初级保健机构中应用的文献报道较少

［11］

。根据欧洲临床营养与代谢学会指南，营养风险筛查工具包含当前营养状况、近期营养变化、预期的未来下降以及疾病的严重程度4个主要原则

［12］

。建议根据医院具体情况及实际医疗环境需求进行选择，常用的工具包括儿科营养不良评估筛查工具、营养风险及发育不良筛查工具、儿科Yorkhill营养不良评分、儿童营养风险评分、主观全面营养评价方法、改良儿科营养不良风险筛查工具等

［13,14］

。（二）评估临床问题2：CMPA患儿营养评估的内容有哪些？推荐意见2：推荐对营养风险筛查为中高风险的CMPA婴幼儿进行全面的营养评估，包括人体测量、实验室检查、临床评估、膳食调查、环境和家庭评估（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：体格生长发育良好是婴幼儿营养充足的优质指标

［15］

，因此人体测量如身高、体重、头围等的监测是评估CMPA患儿营养状况的第1步，可通过Z值评分法或生长曲线法对机体营养状况及生长发育情况进行评估，评估过程需注意考虑早产儿、小于胎龄儿等围生期因素的潜在影响，采用合适的生长曲线进行评估。对于CMPA患儿还应注重全身体格检查以及易涉及的系统症状体征，包括一般情况、皮肤、消化系统、呼吸系统、循环系统、五官检查等。存在生长指标异常的患儿，应进行膳食评估及选择具有针对性的实验室检查项目。临床问题3：如何进行膳食调查？推荐意见3：推荐对所有CMPA的婴幼儿进行膳食调查，在诊疗过程中定期评估，作为CMPA诊断和治疗的依据；可采用膳食回顾法、食物频率问卷、膳食日记进行膳食调查及膳食分析；可利用数字化工具（如膳食记录APP）辅助、临床营养师核实数据，提高膳食调查的完整性和准确性（证据等级：GPS；共识率：95%）。证据描述：膳食调查不仅是牛奶蛋白过敏患儿获得准确诊断的重要组成部分，更是贯穿整个治疗周期、保障营养安全、优化临床结局的核心管理工具。系统性的膳食调查可以帮助识别过敏原，从而为制订个体化的回避方案提供可靠依据，同时也是治疗过程中保障营养充足与均衡的重要窗口。对于辅食引入和口服诱导免疫耐受的CMPA患儿，膳食调查通过详细记录每种新辅食的引入时间、剂量、频率及伴随反应，为判断是过敏反应还是正常耐受过程提供客观依据。在CMPA婴幼儿中，为避免意外接触食物过敏原，父母常对喂养和进餐行为过度关注

［16］

，而喂养意见分歧也是造成患儿营养不良的重要因素，因此，通过病史采集患儿的膳食内容和用餐相关行为，有利于深入了解喂养问题及患儿的营养摄入情况

［17］

，可针对性地进行膳食指导以改善患儿的营养状态。以推荐膳食摄入量为背景回顾膳食史是儿童营养评估的重点。因母乳无法具体计算摄入量，故推荐从以下3方面评估母乳喂养婴儿的膳食摄入量是否充足：（1）母乳喂养的频率和持续时间。（2）排尿频率。（3）体重增长速度。对于已添加辅食的婴幼儿，采集膳食史时应询问摄入辅食的种类、数量、频率及烹调方式等，将食物份数转换成营养素含量与各营养素的目标摄入量比较。各年龄段营养素目标摄入量参考“中国居民膳食营养素参考摄入量（2023版）”

［18］

。临床问题4：如何进行检验和检查评估？推荐意见4：推荐对于有中高营养风险的CMPA患儿需进行检验和检查评估，评估范围和具体的检测方法取决于营养问题的严重程度（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：CMPA患儿病程中极易导致蛋白质、钙、维生素D、铁、锌等营养素摄入量绝对或相对不足，而生长指标的偏离往往滞后于实验室指标的异常，因此实验室检查对于CMPA患儿的营养评估非常重要，可以在亚临床阶段早发现并早期干预。在随访过程中定期复查，可以相对客观地反映近期营养代谢状态，有助于验证治疗方案是否合理，患儿依从性是否良好，以便及时调整诊疗策略。检验项目应根据患儿年龄、病程阶段、临床症状及饮食回避的情况进行选择，血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、微量元素、水溶和（或）脂溶性维生素、甲状腺功能、免疫功能等是较为常用的项目。婴幼儿CMPA检验项目中血红蛋白浓度、红细胞指数（平均红细胞容积、平均红细胞血红蛋白量）和血清白蛋白或前白蛋白浓度可以及时反映营养状况。骨密度、人体成分、骨龄、肝胆胰脾超声、腹壁脂肪厚度等可以从结构、成分、发育角度为CMPA患儿的营养评估提供信息。对于患炎症性肠病等基础性疾病合并CMPA的婴幼儿还需要结合基础疾病的状况选择相应的检验和检查。（三）CMPA治疗临床问题5：母乳喂养的CMPA婴幼儿如何进行饮食回避？推荐意见5：推荐对于纯母乳喂养CMPA患儿，症状持续不缓解时，母亲回避乳类及乳制品；已添加辅食的母乳喂养婴幼儿，首先应剔除非母乳来源（即婴幼儿饮食来源）的牛奶蛋白及奶制品，如患儿症状缓解，母亲可自由饮食；如2~4周后患儿症状无缓解，需母亲严格回避牛奶蛋白。母亲回避乳制品期间需要摄入维生素D400~600U/d、钙剂1000mg/d（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：食物过敏原均可通过母乳传递给婴幼儿。牛奶蛋白中最常见的过敏成分为β-乳球蛋白，人乳本身不存在该蛋白，而母亲摄入牛奶、其他哺乳类动物奶液及奶制品数小时或数天内即可在乳汁中检测出0.9~150μg/L的β-乳球蛋白

［19］

。建议CMPA患儿母乳喂养，同时应严格回避牛奶蛋白

［20,21］

。由于牛奶与其他哺乳动物奶液存在交叉过敏反应，故也应回避来自其他哺乳动物（山羊、绵羊、骆驼）的奶液及乳制品

［22］

。婴幼儿直接摄入的食物中牛奶蛋白含量可能要高于母乳，而正常摄入牛奶的母亲乳汁中的β-乳球蛋白水平比新鲜牛奶中低100万倍，诱发过敏反应相对少见

［23］

。2022年一项Meta分析纳入了10项干预性研究及7项观察性研究，干预性研究中母亲每日摄入200~700ml的牛奶，观察研究中母亲自由饮食，其中干预性研究中人乳中β-乳球蛋白浓度0.002~415ng/ml，观察研究中为0.62~800ng/ml

［24］

，其中99%以上未达诱发IgE介导的CMPA阈值浓度

［25］

，而非IgE介导的CMPA患儿摄入含β-乳球蛋白的人乳后发生过敏反应的阈值可能更高

［26］

。这些数据表明摄入牛奶的母亲乳汁中的β-乳球蛋白导致CMPA的概率较低，但是分泌至乳汁中的酪蛋白、α-乳白蛋白等其他常见牛奶蛋白过敏成分也可能导致CMPA，目前缺乏相关研究。对于CMPA婴幼儿，应首先回避非母乳源性牛奶蛋白，如过敏症状持续无缓解，需考虑从母亲饮食中剔除牛奶蛋白。乳制品是膳食钙的主要来源，一项观察性研究纳入17名哺乳期母亲，其中8名因婴儿疑似食物过敏（致敏原包括牛奶、鸡蛋等）而采取严格回避饮食并补钙，另外9名母亲饮食正常作为对照，在经过2~6个月的饮食回避后，结果发现，回避饮食组母亲的总热量、蛋白质和磷摄入量低于正常饮食组。同时，回避饮食影响了母亲的骨代谢，其骨形成和骨吸收标志物水平均高于对照组

［27］

。一项病例对照研究中CMPA组27例，对照组健康儿童30名，评估了两组之间体质指数、身高、皮肤褶皱、食物摄入量、25（OH）D等营养指标，发现CMPA组的身高低于对照组，钙摄入量及血清中25（OH）D浓度低于对照组，说明CMPA婴幼儿易出现钙和维生素D的缺乏及生长受限

［28］

。另一项病例对照研究中CMPA组纳入2岁以下的CMPA婴幼儿59例，对照组纳入健康儿童61例，比较了两组之间的25（OH）D水平，结果显示CMPA组平均维生素D水平低于健康对照组，维生素D缺乏或不足的发生率在CMPA组更高，母乳喂养与维生素D不足相关

［28］

。推荐回避牛奶蛋白纯母乳喂养的CMPA婴幼儿的母亲每日摄入维生素D400~600U/d、钙剂1000mg/d

［29］

。临床问题6：母亲回避乳类及乳制品无效时，是否应回避其他易致敏食物？推荐意见6：推荐对于饮食回避无效的母乳喂养的CMPA患儿，患儿及其母亲应进一步依次回避大豆、鸡蛋、小麦等其他常见过敏原直至症状缓解（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：对于饮食回避无效的CMPA患儿及母亲，应首先检查其依从性，如依从性良好，应考虑到多重食物过敏的可能性，进行其他常见食物过敏原的回避。牛奶、大豆、鸡蛋和小麦是婴幼儿常见的食物过敏原

［30］

。2020年欧洲过敏与临床免疫学会指南建议母乳喂养的食物过敏婴儿，如严格回避牛奶蛋白无效，患儿及其母亲应首先回避大豆，同时应注意其他过敏原可能，如回避大豆2周症状持续无缓解，可考虑回避鸡蛋及小麦

［19］

。临床问题7：纯母乳喂养的CMPA患儿在什么情况下需要无敏配方替代治疗？推荐意见7：推荐纯母乳喂养的CMPA患儿继续纯母乳喂养，仅当母亲回避饮食后患儿症状无缓解、出现营养不良表现，或回避牛奶蛋白已经影响母亲身心健康时，需要无敏配方替代治疗，应避免过早或不必要的中断母乳喂养；无敏配方应用1个月后，CMPA症状消失且营养状况正常，可以逐渐转回母乳喂养；当母乳不充足时，予CMPA婴幼儿无敏配方补充（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：CMPA患儿只有在罕见和特定的情况下才需暂时停止母乳

［20,21］

。Järvinen等

［31］

发现一些内源性母乳蛋白（包括α-乳白蛋白和酪蛋白）可被CMPA患儿体内的牛奶蛋白IgE识别进而发生交叉过敏反应。因而严格回避牛奶蛋白的母乳仍可能导致CMPA患儿症状无缓解。因此，对于IgE介导的CMPA患儿剔除牛奶蛋白后症状3~5d无缓解，非IgE介导的CMPA患儿的症状2周内无缓解，或患儿出现生长迟缓，考虑氨基酸配方（aminoacidformula，AAF）替代治疗

［22］

。长时间饮食回避可增加患儿营养不良的发生风险，同时过度回避饮食可能导致母亲出现营养不良甚至影响心理健康

［21］

，考虑AAF替代治疗

［20,21］

。研究表明深度水解配方（extensivelyhydrolyzedformula，eHF）中仍残留少量β-乳球蛋白（0.84~14.5μg/L），因此，对于母亲严格避食牛奶蛋白仍疗效不佳者，直接更换为AAF替代治疗

［32］

。AAF替代治疗1个月后患儿CMPA症状改善，母亲有恢复母乳喂养的意愿，可以尝试恢复母乳喂养。临床问题8：对于牛奶蛋白诱导的仅有便血，生长发育良好的直肠结肠炎（foodprotein-inducedproctocolitis，FPIP）婴儿，母亲是否需进行饮食回避，何时进行回避？推荐意见8：推荐对于明确诊断为牛奶蛋白诱导的FPIP且便血时间持续2~4周的婴幼儿，母亲需严格回避乳类及乳制品（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：基于婴儿直肠出血的自限性病程

［33］

，Salvatore等

［34］

主张对牛奶蛋白诱导的单纯便血患儿观察1个月，暂不进行相关饮食回避。既往文献报道的自限性直肠出血的病因多为非FPIP所致

［35］

。一项RCT研究纳入了44例直肠出血婴儿，随机分为2组，分别采用回避牛奶饮食（19例）和继续之前饮食（21例）1个月，其中牛奶排除饮食的婴儿直肠出血天数为5.6（0，22）d，继续正常饮食的婴儿为5.5（0，20）d（

P=0.94），即牛奶排除饮食不影响直肠出血的持续时间和严重程度。随访发现仅有7例（18%）患儿最终确诊为CMPA。另一项研究纳入61例6月龄以下诊断为FPIP的婴儿，完全回避牛奶蛋白3个月后，57例婴儿接受了激发试验，有55例（96.5%）成功建立了耐受

［36］

。有研究发现直肠出血的婴儿中仅18%为CMPA所致

［37］

。因此，不能将基于直肠出血的研究结论推广至仅有便血表现的CMPA患儿。FPIP患儿如果不及时处理可能会导致不良预后，一项前瞻性队列研究纳入80例FPIP婴儿和80例健康对照婴儿，随访至4岁，发现80例FPIP中有12例出现功能性胃肠病，而健康对照儿童中只有4名出现功能性胃肠病

［38］

。一项前瞻性队列研究，纳入了903例中位年龄42月龄的儿童，发现FPIP患儿中IgE介导的食物过敏的概率是非FPIP的2倍

［39］

。不推荐对非CMPA所致的直肠结肠炎患儿进行牛奶蛋白回避。但是，对于某些长期且严重便血的患儿，考虑FPIP可以让患儿母亲回避乳类及乳制品。临床问题9：配方喂养的CMPA患儿如何进行饮食回避和营养替代治疗？推荐意见9：推荐配方喂养的轻中度CMPA患儿应用低敏或无敏配方进行替代治疗；选择eHF替代治疗的CMPA患儿，替代治疗无效则改为AAF进行替代治疗；重度CMPA患儿应用AAF进行替代治疗（证据等级：D；共识率：100%）证据描述：当eHF治疗4周（建议时长为2~6周）无效或出现重度CMPA时应选用AAF喂养

［40］

。2007年发表的一项系统评价纳入6项RCT研究，显示轻中度CMPA患儿中有2%~10%不能耐受eHF，重度CMPA患儿中有40%不能耐受eHF

［41］

。一项多中心前瞻性、随机对照研究纳入73例经口服激发试验证实的由CMPA导致的特应性皮炎患儿，患儿年龄1~10月龄，31例接受AAF治疗，42例接受eHF治疗，治疗6个月后发现AAF和eHF均可改善患儿特应性皮炎症状，接受AAF治疗组患儿治疗6个月后其身高较治疗开始时有明显增加

［42］

。另外一项随机双盲试验纳入75例年龄1.9~10.9月龄，经口服激发试验证实CMPA接受eHF治疗至少2周症状无好转的患儿，接受AAF治疗1个月后，所有患儿CMPA症状缓解

［43］

。Meyer等

［44］

2018年发布的实践指南建议，对于eHF治疗无效、嗜酸细胞食管炎、具有生长发育迟缓（尤其同时合并多系统表现，如胃肠道表现、伴或不伴皮肤表现）、多种食物过敏、出现严重过敏反应的患儿应使用AAF治疗。在英国和美国等国家，AAF的经济成本高于eHF

［45］

；而对于我国的CMPA患儿，有研究从卫生经济学评价指出起始使用AAF喂养比eHF具有一定的经济学优势

［46］

。不推荐来自其他哺乳动物物种的奶（如绵羊奶或山羊奶）进行替代，它们与牛奶具有蛋白质同源性和交叉反应性

［47］

。临床问题10：CMPA婴幼儿重新引入牛奶蛋白的指征有哪些？推荐意见10：推荐CMPA婴幼儿在CMPA症状和（或）营养状况改善条件下，回避牛奶蛋白至少6个月或儿童9~12月龄时重新引入牛奶蛋白；轻中度非IgE介导的CMPA婴幼儿达到牛奶蛋白引入条件可尝试家庭引入；重度非IgE介导、IgE介导的CMPA及食物蛋白诱导的小肠结肠炎（foodprotein-inducedenterocolitissyndrome，FPIES）婴幼儿建议在医院进行口服食物激发试验（oralfoodchallenge，OFC）以引入牛奶蛋白；对IgE介导的CMPA进行血清牛奶蛋白特异性IgE（specificimmunoglobulinE，sIgE）评估耐受性；非典型FPIES（IgE介导）可进行sIgE检测评估耐受；不推荐对非IgE介导的CMPA婴幼儿常规进行sIgE检测评估耐受（证据等级：C；共识率：100%）。证据描述：不同发病机制及临床特征的CMPA临床表现及自然病程不同，治疗性回避饮食后重新引入牛奶蛋白的时间取决于CMPA类型、严重程度和年龄。2015年欧洲的一项基于出生队列的观察性研究随访了9336例儿童至2岁，其中55例儿童经OFC确诊为CMPA，诊断中位年龄为6月龄，随访1年后发现69%（22/32）患儿耐受牛奶蛋白，包括所有非IgE相关CMPA患儿和57%的IgE相关CMPA患儿，提示所有非IgE介导的CMPA患儿在诊断后1年内均可耐受牛奶蛋白

［48,49］

。2022年土耳其的一项回顾性研究，共纳入64549例FPIP患儿，耐受牛奶蛋白的中位年龄为12月龄

［50］

。基于上述牛奶蛋白耐受时间的观察性研究，相关指南均建议回避牛奶蛋白至少6个月或9~12月龄，每2~3个月尝试1次，直至完全耐受牛奶蛋白。2013年发表的“婴幼儿非IgE介导的牛奶过敏的诊断与管理”推荐轻中度非IgE介导的CMPA婴幼儿可尝试在家庭中重新引入牛奶蛋白

［51］

。一项观察性研究纳入了131例患儿，纳入标准为饮食回避后症状改善的疑似非IgE介导的食物过敏相关消化系统疾病，入组患儿年龄22（7，66）月龄，89.3%的患儿使用阶梯法在家庭中重新引入可疑食物过敏原，其中46%的患儿在17月龄时耐受牛奶蛋白，引入过程中并未发生不良事件

［52］

。对于IgE介导的CMPA及牛奶蛋白诱导的重度非IgE介导婴幼儿，重新引入牛奶蛋白后可能出现需肾上腺素及液体复苏等抢救措施的情况，需在医院有急救条件的情况下进行OFC以引入牛奶蛋白

［26］

。一项包含6个国家的AAF治疗CMPA的前瞻性RCT研究，纳入了169例13岁以下IgE介导的CMPA患儿，其中49%的患儿在AAF替代后12个月耐受牛奶蛋白，62%患儿AAF替代24月龄耐受牛奶蛋白

［53］

。在IgE介导的CMPA中，每6~12个月监测1次皮肤点刺试验和血清牛奶蛋白特异性IgE水平，根据水平确定再次引入的时机

［1］

。2012年欧洲儿童胃肠肝病营养学会指南推荐：对于IgE介导的CMPA，建议优先完善血清牛奶蛋白特异性IgE及皮肤点刺试验，对于二者水平仍较高者，不建议进行OFC评估是否耐受牛奶蛋白

［54］

。IgE介导的CMPA需要在有急救条件的医院进行OFC评估耐受

［54］

。2022年世界过敏组织指南不建议对非IgE介导的CMPA常规进行牛奶蛋白sIgE检测。FPIES患儿后续出现IgE介导的CMPA的风险更高，因此可在进行OFC前评估血清牛奶蛋白特异性IgE水平

［55］

。临床问题11：CMPA婴幼儿重新引入牛奶蛋白需不需要用eHF或部分水解配方（partiallyhydrolyzedformula，pHF）过渡？推荐意见11：推荐CMPA患儿通过pHF过渡重新引入牛奶蛋白（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：如患儿持续无CMPA症状，生长发育良好，低敏配方喂养3~6个月后可考虑转奶，推荐转奶的顺序为AAF（eHF）➝pHF➝整蛋白配方或纯牛奶。尽管临床实践中也有按照AAF、eHF、pHF、再到整蛋白配方或纯牛奶顺序转奶的，但是这种顺序无证据支持。每步转奶所需的观察时间受患儿的年龄及其他临床因素的影响。轻中度非IgE介导的CMPA患儿可在家庭逐步转换配方：首先转第1顿奶，每3~5天增加30ml引入的新奶，其余喂养仍使用旧奶，如监测患儿CMPA症状无反复，继续该转奶速度，直至第1顿奶全部转换完毕。然后整顿转换第2顿奶，如观察3~5dCMPA症状无反复，继续转换第3顿奶，依据此方法直至转完所有奶量。最后如转奶过程中再次出现CMPA症状，则需退回上一步，维持无症状的喂养方案，持续3~5d后可再次尝试转奶。转奶过程中应在临床医师指导下遵循个体化原则，根据患儿临床症状变化决定实际转奶进度。临床问题12：CMPA患儿牛奶阶梯的使用指征？推荐意见12：推荐对于1岁以上的轻中度非IgE介导的CMPA，考虑使用牛奶阶梯的方法引入牛奶蛋白（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：一项观察性研究纳入了131例饮食回避后症状改善的疑似非IgE介导的食物过敏相关消化系统疾病的患儿，其中89.3%的患儿使用阶梯法引入可疑食物过敏原，入组时患儿的中位年龄22个月，多数患儿在1岁以上重新引入过敏原，其中46%的患儿在17月龄时完全耐受牛奶蛋白，引入过程中未发生不良事件

［52］

。2023年世界过敏组织相关指南推荐1岁以上的轻中度非IgE介导的CMPA患儿，可使用阶梯法重新引入牛奶蛋白

［20］

。具体操作方法参考2017年国际初级卫生保健中的牛奶过敏指南中的牛奶阶梯，共分为6级，牛奶蛋白含量逐级递增，具体为高温烘焙的牛奶饼干（第1级）、牛奶松饼（第2级）、牛奶烙饼（第3级）、奶酪（第4级）、酸奶（第5级）、普通配方或纯牛奶（第6级）。通常从第1级开始，从少到多逐渐引入。每一级引入后需要观察至少3dCMPA症状。如一切正常可逐步爬梯。有可疑轻度过敏表现可等待1~2d后重新尝试，严重者应立即急诊就诊

［56］

。临床问题13：CMPA婴幼儿如何添加辅食？推荐意见13：推荐CMPA患儿不应延迟添加辅食，在生后4~6月龄时从肉类开始逐一添加不含乳制品的辅食，保证辅食添加的持续性和多样化，在添加辅食过程中如果对某种食物发生过敏反应，则回避该食物，在过敏症状完全消退后再引入新的食物；回避致敏食物6个月后可尝试重新引入该食物（证据等级：B；共识率：100%）。证据描述：共纳入11项关于辅食添加与除牛奶蛋白外的其他食物过敏发生的RCT研究。有4项RCT研究了早期引入多种易过敏食物（牛奶、鸡蛋、花生、小麦等）对发生任何一种食物过敏的影响，其中共纳入了2693例婴儿，分为1379例早期引入辅食组和1314例晚期引入辅食组，随访至1~3岁，发现无论一级亲属是否具有过敏性疾病史或患儿具有严重湿疹，与晚期引入组相比，早期引入组多种易过敏食物可降低任何一种食物过敏发生的风险（

RR=0.55，95%CI0.41~0.74，Z=3.93，P<0.001）［57,58,59,60］

。有9项关于鸡蛋添加的RCT研究，共纳入了4209例婴儿，分为2112例早期引入组和2097例晚期引入组，随访至1~3岁，发现早期引入鸡蛋可降低鸡蛋过敏发生的风险（RR=0.58，95%CI0.45~0.74，Z=4.26，P<0.001）；针对9项研究中纳入的婴儿一级亲属是否有过敏性疾病史或患儿具有严重湿疹进行亚组分析，结果显示具有湿疹或过敏性疾病家族史的婴儿中早期引入鸡蛋能降低鸡蛋过敏发生的风险（RR=0.53，95%CI0.39~0.71，Z=4.26，P<0.001），而在无此类病史的婴儿中这一结果差异无统计学意义（RR=0.73，95%CI0.45~1.19，Z=1.25，P=0.21）［57,58,59，61,62,63,64,65,66］

。此外，有4项关于花生添加的RCT研究，共纳入了3194例婴儿，分为1608例早期引入组和1586例晚期引入组，随访至1~5岁，结果显示早期引入花生可降低花生过敏发生的风险（RR=0.25，95%CI0.15~0.40，Z=5.72，P<0.001）；而针对4项研究中纳入的婴儿一级亲属是否具有过敏性疾病史或患儿具有严重湿疹进行亚组分析，结果显示无论患儿是否存在此类病史，早期引入花生均能降低花生过敏发生的风险［57,58,59，67］

。除乳制品外，CMPA患儿的辅食添加年龄应与非CMPA的儿童一致，至少在婴儿17周龄以后进行［54，68］

。在欧洲儿童胃肠肝病营养学会2024年指南和我国2019年专家共识中均建议儿童应在出生后4~6月龄内添加固体食物［69,70］

。在添加辅食时注意膳食多样化（包括动物性食物、蔬菜、水果、豆类、坚果和种子类食物等）及辅食添加的持续性［71］

。（四）营养干预临床问题14：CMPA婴幼儿如何预防营养不良？推荐意见14：推荐CMPA婴幼儿至营养咨询门诊接受个性化营养咨询，以制订合适的营养替代方案，根据患儿的生长情况及时调整（证据等级：D；共识率：100%）。证据描述：一项前瞻性多中心非随机干预研究纳入91名6~36月龄的食物过敏婴幼儿作为干预组，66名同龄健康婴幼儿作为对照组。干预组在接受由儿科医生、营养师和护士组成的多学科团队提供的个性化饮食咨询前，其能量、蛋白质、钙和锌的摄入量低于对照组，体重/身长低于2个标准差的比率更高（21%比3%）。经过6个月的饮食咨询后，干预组儿童的总能量摄入达到了对照组的基线水平，其生长指标（如体重、身长Z评分）及多项营养状况相关的实验室生物标志物（如血红蛋白、铁、白蛋白、锌）均得到改善

［72］

。另外一项前瞻性队列研究纳入46例5~42月龄的食物过敏婴幼儿，分为仅回避牛奶组（18例）和同时回避牛奶及小麦组（28例），营养师制订个性化替代与补充方案（如使用水解配方、钙与维生素D补充剂等），监测其3d饮食记录、生长及营养生化指标。经过生后12、21、28月龄的3次随访，两组的营养素摄入量、身高、体重及大多数营养实验室指标差异均无统计学意义，摄入量均达到推荐标准

［73］

，说明对所回避的饮食进行充分替代，回避饮食将不再对儿童的营养状况产生负面影响。因此，定期的营养评估及根据患儿生长情况的个性化调整对预防营养不良至关重要。对炎症性肠病、短肠综合征等疾病合并CMPA的婴幼儿，在严重营养不良或有营养恶化风险，肠内营养不能改善营养状态时，根据患儿不同营养状况参照相关指南进行部分或全部肠外营养治疗。临床问题15：CMPA婴幼儿如何实现追赶生长？推荐意见15：推荐CMPA合并营养不良的婴幼儿在理想蛋白质能量比率下进行追赶生长，理想蛋白质能量比例在8.9%~11.5%，同时需根据实验室结果进行矿物质和微量元素的补充；eHF或AAF喂养的6~12月龄婴儿，若配方摄入量低于500ml/d、1岁后仍然需要回避牛奶蛋白的CMPA幼儿，需要注意钙和维生素D的补充；元素钙的摄入剂量6月龄内婴儿为200mg/d，7~12月龄婴儿为350mg/d，幼儿期为400mg/d；维生素D摄入剂量婴儿期为400U/d，幼儿期为600U/d；存在营养不良的CMPA婴幼儿，可通过实验室检查结果进行维生素D和钙剂的针对性补充，补充剂量为不超过每个年龄对应的最大耐受剂量；如果有贫血，注意补充铁剂（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：2007年世界卫生组织发布了关于幼儿追赶性生长的能量和蛋白质需求的指南

［74］

，消瘦儿童的理想蛋白质能量比例在8.9%~11.5%，为CMPA婴幼儿追赶生长的营养管理方案的研究提供了良好的基础。CMPA合并严重能量营养不良病例中可能需要更高的蛋白质能量比，需根据动态监测结果进行个性化调整。多项研究表明，CMPA婴幼儿易出现各种微量营养素缺乏的风险，特别是钙和维生素D

［75］

，当维生素D缺乏时，钙的吸收率从30%~40%降至10%~15%，因此补钙和补充维生素D应同时进行

［76］

。CMPA婴幼儿需根据喂养情况即每日的营养素摄入情况进行钙和维生素D的补充，根据欧洲儿童胃肠肝病营养学会对牛奶蛋白过敏的管理文件，对6月龄以上配方喂养的婴儿，若配方量不足500ml，也需要额外补充钙和维生素D，推荐1岁后仍然需要回避牛奶蛋白的CMPA幼儿注意钙和维生素D的补充。根据“中国居民膳食营养素参考摄入量（2023版）”

［18］

，元素钙的摄入剂量6月龄内婴儿为200mg/d，7~12月龄婴儿为350mg/d，幼儿期为400mg/d，维生素D摄入剂量婴儿期为400U/d，幼儿期为600U/d。当存在营养不良时，可通过实验室检查结果进行针对性补充，补充剂量为不超过每个年龄对应的最大耐受剂量。营养不良患儿常存在多种营养素缺乏（包括各种维生素和矿物质）需根据实验室检查结果进行针对性补充

［77］

。（五）营养监测临床问题16：CMPA婴幼儿治疗过程中如何进行动态营养监测？推荐意见16：对于初诊诊断重度营养不良CMPA婴幼儿，每个月需进行营养评估，同时监测饮食依从性，直到年龄身高Z评分、年龄体重Z评分位于-2~2，可2~3月随访1次；如果婴幼儿营养状况无改善，则要考虑进行多学科会诊（证据等级：GPS；共识率：100%）。证据描述：研究表明，在治疗过程中，过度的饮食回避可导致营养不良，长期回避牛奶蛋白可导致营养缺乏，包括宏量营养素（蛋白质、碳水化合物和脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）

［78］

，因此，营养评估和监测应贯穿于CMPA管理的全过程。对CMPA患儿，建议定期评估血常规、血生化等指标以确保其营养充足，频率取决于患儿年龄、疾病状态、既往检测水平和变化趋势。对于持续存在肠道炎症症状的CMPA患儿，需要评估是否存在特定的维生素缺乏，应每6个月至1年监测1次维生素浓度。如果婴幼儿按照规范方案治疗后，疾病症状或营养状况没有得到改善，需要多学科会诊，明确病因，修订治疗方案。（六）预防临床问题17：回避或延迟摄入牛奶蛋白能否预防婴幼儿CMPA？推荐意见17：推荐无法纯母乳喂养的过敏高风险婴儿在生后3个月内适当接触并持续摄入牛奶蛋白，以降低CMPA的发生风险；不推荐通过母亲孕期及哺乳期回避饮食预防过敏高风险婴幼儿CMPA（证据等级：B；共识率：100%）。证据描述：母乳喂养或牛奶配方诱导特应性试验纳入312名有特应性风险的新生儿，比较出生后至少3d避免普通牛奶配方（母乳不足时可使用AAF）与自出生第1天起每日补充普通牛奶配方并持续5月龄。2岁时两组临床CMPA发生率分别为1/151和10/151（

RR=0.10，95%CI0.01~0.77），提示在具有特应性疾病风险且计划母乳喂养的新生儿中，出生后至少前3d避免补充普通奶粉配方，母乳不足时使用AAF，与较低的牛奶致敏及IgE介导的临床CMPA风险相关［79］

。4项观察性研究比较新生儿期短暂或间断补充普通配方与无相应暴露，Meta分析显示短暂或间断暴露与CMPA风险升高相关（OR=1.97，95%CI1.13~3.46）［80,81,82,83］

。各研究在暴露定义、喂养方式及混杂因素控制方面存在差异，研究数量较少，综合现有研究，不支持为了预防CMPA在生后早期常规给予少量、短暂且随后停止的普通配方。针对生后早期规律并持续摄入牛奶蛋白，Sakihara等［84］

开展的RCT研究纳入504名出生胎龄≥35周、出生体重≥2000g的新生儿，干预组在1~2月龄每日摄入至少10ml普通牛奶配方（相当于每日摄入至少150mg牛奶蛋白），对照组在同一时期避免牛奶配方，母乳不足时使用大豆配方；最终491例进入改良意向性分析，6月龄经OFC确诊的CMPA发生率分别为0.8%（2/242）和6.8%（17/249）（RR=0.12，95%CI0.01~0.50），支持1~2月龄规律摄入牛奶蛋白预防CMPA的最直接证据。3项观察性研究比较延迟或不规律摄入与早期规律摄入牛奶蛋白，Meta分析显示，延迟或不规律摄入与较高CMPA风险相关（RR=10.79，95%CI3.07~37.95）［85,86,87］

。“规律、持续摄入”