国家基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务规范

国家基本公共卫生2型糖尿病患者健康管理服务规范服务对象为辖区内连续居住6个月及以上的35岁及以上常住居民中，符合《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》诊断标准的2型糖尿病患者。诊断标准严格执行：存在典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）者，满足随机静脉血糖≥11.1mmol/L、或空腹静脉血糖≥7.0mmol/L、或糖负荷后2小时静脉血糖≥11.1mmol/L任意一项即可确诊；无典型症状者需非同日两次检测血糖达标方可确诊，由二级及以上医疗机构确诊或基层医疗卫生机构经规范诊断程序确诊的患者，均纳入管理范畴，不得因户籍归属问题拒绝为符合居住要求的患者提供服务。基层医疗卫生机构结合居民日常就诊、家庭医生签约入户服务、65岁及以上老年人健康体检、慢性病高危人群专项筛查等工作场景，落实35岁及以上首诊居民血糖检测制度，即对本年度第一次到本机构就诊的35岁及以上居民，无论就诊原因为何，均免费为其开展空腹血糖检测，建立首诊血糖检测台账，确保首诊血糖检测率不低于90%。对筛查过程中识别出的2型糖尿病高危人群建立专项管理名录，每年至少开展1次针对性健康指导，讲解糖尿病的发病风险、早期症状、筛查必要性等知识，建议其每年至少测量1次空腹血糖，对具备条件的高危人群可建议每半年检测1次血糖，或加测餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，切实提高糖尿病早期检出率，减少漏诊。高危人群界定严格遵循指南标准：年龄≥40岁；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）；一级亲属（父母、子女、同父母兄弟姐妹）有2型糖尿病病史；既往检出空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）或糖耐量异常（糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）；有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）生育史；高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L和/或甘油三酯≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；确诊动脉粥样硬化性心脑血管疾病；长期保持静坐生活方式；长期接受抗精神病药物、抗抑郁药物或糖皮质激素治疗；有多囊卵巢综合征病史或伴黑棘皮征等胰岛素抵抗相关临床表现。对经筛查确诊的2型糖尿病患者，要在确诊后1周内为其建立或更新居民健康档案，签订家庭医生签约服务协议，纳入常态化慢病管理体系，同步对接基本医保门诊慢特病保障政策，减轻患者用药负担。对纳入管理的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，对应开展至少4次面对面随访，不得采用电话随访、微信随访完全替代面对面随访，随访过程需完整记录服务内容，由患者或其家属签字确认。对血糖控制不稳定、自我管理能力差、存在严重并发症风险的患者，需适当增加随访频次，可调整为每2周随访1次，直至患者血糖连续2次控制平稳、风险因素得到有效管控后，恢复常规随访频次。每次面对面随访需完成核心评估内容：一是测量患者空腹血糖、血压、体重、腰围，计算体质指数，检查足背动脉搏动情况，询问患者当前有无多饮、多尿、体重下降、视物模糊、肢体麻木、皮肤感染等糖尿病相关症状，询问上次随访到本次随访期间的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式变化情况；二是详细了解患者的降糖药物使用情况，包括药物种类、剂量、服药频次、有无漏服或自行调整药量、有无出现药物相关不良反应，同时询问患者其他合并疾病的用药、控制情况；三是根据评估结果对患者进行分类处置：对空腹血糖<7.0mmol/L、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的血糖控制满意患者，直接预约下一次随访时间，针对性给予生活方式和用药维持指导；对第一次出现空腹血糖≥7.0mmol/L控制不达标，或存在轻度药物不良反应但可耐受的患者，结合其服药依从性、生活方式执行情况，调整药物剂量或种类，制定更具可操作性的生活方式改进目标，告知患者2周后返回机构接受随访，评估调整后的干预效果；对连续2次随访血糖控制不达标、药物不良反应难以耐受、出现新发严重并发症或原有并发症进行性加重的患者，要及时为其开具转诊单，转诊至二级及以上医疗机构内分泌专科就诊，在转诊后2周内主动追踪患者转诊结果，对接上级医院的诊疗方案，待患者病情稳定、方案确定后转回基层接续管理。明确转诊指征范围：规范调整降糖方案2-4周后血糖仍持续不达标；反复发生低血糖（血糖<3.9mmol/L）或出现严重高血糖征象（空腹血糖≥16.7mmol/L，伴呼气烂苹果味、恶心呕吐、意识改变等酮症或高渗状态表现）；出现糖尿病肾病进展至大量蛋白尿期、增殖期视网膜病变、糖尿病足溃疡、急性心脑血管事件（心肌梗死、脑梗死、脑出血）等严重并发症；合并严重感染、创伤、需接受大中型手术等应激状态；处于妊娠期或计划妊娠的糖尿病患者，出现以上情况时必须第一时间转诊，不得在基层机构延误诊疗。随访评估过程中要为患者提供个性化、可落地的干预指导，避免空泛说教。膳食指导方面，要根据患者的身高计算理想体重（理想体重kg=身高cm-105），结合患者日常活动强度测算每日总热量：休息状态下每日每公斤理想体重给予25-30kcal热量，轻体力劳动（如办公室职员、教师）给予30-35kcal，中体力劳动（如快递员、田间劳作）给予35-40kcal，重体力劳动（如建筑工人、重型搬运）给予40kcal以上，总热量中碳水化合物占比50%-60%、蛋白质占比15%-20%、脂肪占比20%-30%。指导患者采用食物交换份法搭配每日饮食，每90kcal热量为1个食物交换份，保证主食粗细搭配，全谷物、杂豆类占主食摄入量的1/3以上，每日食盐摄入量不超过5g，烹调用油不超过25g，每日摄入新鲜蔬菜300-500g，其中深色蔬菜占比不低于1/2，两餐之间可适量选择低升糖指数水果（如苹果、柚子、草莓等），单次摄入量控制在200g以内，严格限制含糖饮料、糕点、蜜饯等添加糖食物摄入，减少腌制、熏烤、油炸食品食用，男性每日酒精摄入量不超过25g、女性不超过15g，尽量做到不饮酒。同时要根据患者的并发症情况调整膳食方案，如合并糖尿病肾病的患者要适当限制蛋白质摄入，选择优质动物蛋白为主，蛋白质摄入量控制在每日每公斤体重0.8g，避免加重肾脏负担；合并高尿酸血症的患者要限制高嘌呤食物摄入，每日饮水达到2000ml以上。运动指导方面，建议患者在餐后1-2小时开展运动，每周累计完成至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳、骑自行车、广场舞等），每次运动30分钟、每周5次，运动时心率维持在（170-年龄）的水平即可，避免运动强度过大；提醒患者不要空腹运动，运动时随身携带糖果、饼干等快速补糖食物和标注个人疾病信息、家属联系方式的急救卡，运动中如果出现心慌、手抖、出汗、头晕等低血糖症状，要立即停止运动、补充糖分，症状不缓解时及时就医；对存在严重并发症的患者，要先评估运动耐受能力，为其制定个性化运动方案，如合并糖尿病足的患者可选择坐姿上肢运动、游泳等足部无负重的运动方式，合并增殖期视网膜病变的患者避免剧烈屏气、低头类运动，防止诱发眼底出血，合并严重心脑血管疾病的患者从低强度运动开始，循序渐进提升活动量，避免运动诱发急性事件。用药指导方面，要结合患者当前用药方案，逐一讲解药物的服用方法、起效时间、常见不良反应及应对方式：磺脲类促泌剂（如格列美脲、格列齐特）需在餐前30分钟服用，服药后及时进餐，重点警惕低血糖反应；双胍类药物（如二甲双胍）可在餐中或餐后即刻服用，减轻恶心、腹胀等胃肠道刺激；α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖）需随第一口主食嚼服，与碳水化合物同服才能发挥药效，用药初期出现的肠道产气增多症状一般可随服药时间延长逐渐耐受；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（如达格列净、恩格列净）建议晨起服用，用药期间适量增加饮水，保持外阴清洁，降低泌尿生殖系统感染风险；二肽基肽酶4抑制剂类药物降糖作用温和，低血糖风险低，可固定时间服用，不受进餐影响；使用胰岛素治疗的患者，要教会其正确注射方法，轮换选择腹部、上臂外侧、大腿前侧、臀部外上象限等注射部位，每次注射点间隔1cm以上，避免同一部位反复注射导致脂肪硬结，告知患者未开封胰岛素需在2-8℃环境冷藏保存，已开封的胰岛素可在室温（<25℃）下保存不超过4周，避免阳光直射或冷冻。要特别针对老年患者加强用药提醒，避免错服、漏服药物，告知患者不要自行购买宣称“根治糖尿病”的保健品替代正规药物治疗，避免因不规范用药导致血糖波动。自我管理指导方面，要教会患者及家属正确使用家用血糖仪，根据血糖控制情况确定监测频率：血糖控制平稳的患者每周监测2-4次空腹及餐后2小时血糖即可，血糖控制不稳定、调整药物方案、使用胰岛素治疗的患者，每日监测4-7次血糖（覆盖空腹、三餐前后、睡前时段），必要时加测凌晨2-3点血糖排查无症状低血糖，所有监测结果要准确记录，随访时携带作为方案调整的参考；要向患者明确个体化血糖控制目标，大多数成年非妊娠患者糖化血红蛋白控制目标为<7%，年龄<65岁、无严重并发症、无低血糖史、病程较短的患者可将目标严格至<6.5%，年龄≥75岁、合并严重心脑血管疾病、反复发生低血糖、预期寿命<5年的患者可适当放宽至<8.5%，避免盲目追求严格控糖导致严重低血糖；指导患者养成每日检查双足的习惯，查看足部皮肤有无破损、水疱、红肿，用37℃以下的温水洗脚，避免用热水袋、暖宝宝直接接触足部皮肤防止烫伤，修剪指甲时不要剪破甲周皮肤，选择宽松透气的棉袜和软底鞋，不要赤脚行走，降低糖尿病足发生风险；针对患者可能存在的焦虑、抑郁等负面情绪，要及时开展心理疏导，鼓励患者参与糖尿病患者自我管理小组活动，通过同伴交流提升长期管理的信心。对所有纳入管理的2型糖尿病患者，每年提供1次免费的较全面健康体检，体检服务可与65岁及以上老年人健康体检、高血压患者年度体检整合开展，避免重复检查增加患者负担。体检内容涵盖常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、口腔、视力、听力、皮肤、浅表淋巴结、心肺腹部查体、足背动脉搏动检查；辅助检查包含血常规、尿常规、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（血清肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率、尿微量白蛋白/肌酐比值）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾），有条件的地区可增加糖化血红蛋白、眼底检查项目，对暂不具备检查条件的机构，要通过医联体协作、上级机构下沉检查等方式，保证管理患者每年至少接受1次糖尿病视网膜病变筛查、1次糖尿病周围神经病变筛查（10g尼龙丝触觉检查、音叉振动觉检查）。体检结果需在检查完成后1周内反馈给患者，对检查发现的异常指标及时制定干预方案，对疑似并发症的患者及时转诊明确诊断。基层医疗卫生机构要配齐满足服务需求的执业（助理）医师、注册护士、乡村医生等人员，所有参与糖尿病健康管理的人员每年接受不少于8学时的糖尿病防治专项培训，经考核合格后方可上岗；机构内配备经校准合格的快速血糖仪、血压计、身高体重计、腰围尺、10g尼龙丝、音叉等设备，血糖试纸严格按照储存要求保管，定期开展室内质控，保证检测结果准确可靠。所有服务记录要在完成后72小时内准确录入居民电子健康档案信息系统，依托信息系统建立患者动态管理台账，对连续2次随访血糖不达标、近3个月未接受随访的患者自动预警，提示家庭医生开展重点追踪；结合“三高共管”工作要求，将血糖管理与高血压、高血脂管理协同推进，为合并多种慢病的患者提供一体化随访、干预服务，提升危险因素综合控制率。建立常态化质量控制机制，县级疾控中心、基层卫生健康管理部门每季度对辖区内机构的糖尿病管理工作开展质控，通过查阅档案、电话核实、入户走访等方式核查服务真实性、规范性，核心考核指标包括35岁及以上人群首诊血糖检测率、2型糖尿病患者管理率、规范管理率、血糖控制率、并发症筛查率，其中2型糖尿病患者管理率按照辖区35岁及以上常住人口数、15.3%的患病率测算患者基数，要求年度管理率不低于70%；规