临床诊疗规范与指南

临床诊疗规范与指南1诊断规范1.1适用场景本规范针对成人社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）的临床诊疗制定，适用于各级医疗机构呼吸内科、急诊医学科、全科医学科、重症医学科、老年医学科临床医师执业参考，儿科CAP、医院获得性肺炎、免疫缺陷宿主重症肺炎需结合对应专项规范执行。CAP定义为在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎，排除入院48小时后发生的肺部感染。1.2临床表现CAP临床症状存在显著异质性，与病原体类型、患者基础状态密切相关。（1）呼吸道症状：咳嗽发生率为82%~91%，可表现为干咳或伴咳痰，细菌性肺炎患者脓痰占比为42%~58%，肺炎克雷伯菌感染患者可出现砖红色胶冻样痰，肺炎链球菌肺炎患者可出现铁锈色痰；胸痛发生率为32%~41%，多为病变累及胸膜所致，呈针刺样，咳嗽或深呼吸时加重；呼吸困难发生率为21%~33%，病变范围累及1个以上肺叶、合并基础心肺疾病或重症患者多见。（2）全身症状：发热为最常见全身表现，腋温≥38℃者占比73%~82%，细菌性肺炎患者寒战发生率约28%~35%；可伴随乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲下降、恶心呕吐等非特异性症状。（3）老年及免疫低下人群表现：约31%~43%的≥75岁老年CAP患者无明显发热，仅表现为意识障碍、精神萎靡、食欲减退、跌倒、日常活动能力下降等肺外症状，漏诊率较18~60岁人群高27%~32%；长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂患者可仅表现为低热或无热，呼吸困难进行性加重，病情进展速度较免疫正常人群快2~3倍。（4）体征：肺实变时可出现患侧呼吸运动减弱、叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音等，消散期可闻及湿啰音，约15%~20%患者无明显肺部阳性体征。1.3影像学检查胸部影像学异常是CAP诊断的必备核心依据。（1）胸部X线平片：为一线筛查手段，诊断CAP的敏感度为63%~78%，特异度为72%~88%，典型表现为新出现的斑片状、片状浸润影或间质性改变，可伴胸腔积液。对于体重指数≥30kg/m²的肥胖患者、病变位于肺尖/纵隔旁/膈下等隐匿部位者，X线平片漏诊率可达22%~31%。（2）胸部CT平扫：诊断敏感度达91%~96%，特异度为81%~87%，可清晰显示病变部位、范围、形态，识别隐匿部位病变，鉴别肺栓塞、肺癌、肺结核等类似疾病。推荐用于以下情况：X线平片阴性但临床高度怀疑CAP、重症CAP评估病变范围、初始治疗72小时效果不佳需调整方案、怀疑合并脓胸/肺脓肿/坏死性肺炎等并发症、存在基础肺部疾病需鉴别病变性质。（3）床旁肺超声：为放射性检查的替代手段，适用于重症监护患者、妊娠女性、肾功能不全等不宜行放射性检查的人群，以肺实变、支气管充气征、胸膜线中断、B线增多为主要诊断征象，诊断CAP的敏感度为76%~89%，特异度为80%~91%，同时可用于胸腔积液的定位、定量及引导穿刺。1.4实验室检查（1）常规感染指标：①外周血白细胞计数（WBC）及分类：细菌性CAP患者WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L者占比为51%~62%，中性粒细胞比例>80%者占比为63%~71%，病毒感染时WBC多正常或降低，淋巴细胞比例可升高；②C反应蛋白（CRP）：CAP患者CRP≥10mg/L的敏感度为82%~91%，但特异度仅为41%~52%，病毒感染、非感染性炎症、创伤等均可导致升高，动态监测CRP下降幅度可评估治疗反应（治疗72小时CRP下降≥50%提示治疗有效）；③降钙素原（PCT）：对细菌性感染的特异度优于CRP，细菌性CAP患者PCT≥0.25μg/L者占比为72%~81%，重症患者PCT≥0.5μg/L占比可达86%以上，病毒感染时PCT多正常或轻度升高（<0.25μg/L），PCT动态监测可用于指导抗菌药物启用、调整及停药。（2）生化检查：肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、白蛋白等检查用于评估患者基础状态、识别并发症风险，住院CAP患者中约12%~18%合并肝功能异常，8%~12%合并急性肾损伤，低白蛋白血症（白蛋白<30g/L）为重症化的独立危险因素。（3）动脉血气分析：用于呼吸困难明显、重症或有呼吸衰竭风险的患者，评估氧合及酸碱平衡状态，约16%~21%住院CAP患者存在低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300mmHg），5%~11%合并Ⅱ型呼吸衰竭。1.5诊断标准同时符合以下1、2项及3项中任意1项，排除非感染性肺部疾病后可诊断为CAP：（1）社区发病，符合CAP时间定义（入院48小时内发病，或感染潜伏期明确且入院时间短于潜伏期）；（2）胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；（3）存在以下任意1项临床表现：①腋温≥38℃；②新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛、呼吸困难、咯血；③肺实变体征和（或）闻及湿啰音；④外周血WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移。1.6严重程度评估诊断明确后需立即完成严重程度评估，以决定治疗场所及初始治疗强度。（1）CURB-65评分：为急诊首诊首选简易评分系统，包含5项指标，每项计1分：①意识障碍（对人物、地点、时间定向力障碍）；②血尿素氮>7mmol/L；③呼吸频率≥30次/分；④收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；⑤年龄≥65岁。评分0~1分建议门诊治疗，病死率<1%；评分2分建议普通病房住院治疗，病死率约1.6%~3.2%；评分≥3分建议入住重症监护病房（ICU），病死率约11%~22%。（2）PSI评分（肺炎严重指数）：包含20项评估指标（人口学因素、基础疾病、体格检查、实验室检查），总分对应Ⅰ~Ⅴ级，Ⅰ~Ⅱ级（病死率<0.7%）可门诊治疗，Ⅲ级（病死率约0.7%~2.9%）可选择门诊密切随访或短期住院治疗，Ⅳ~Ⅴ级（病死率>9%）必须住院治疗。PSI评分对低危患者的识别准确度高于CURB-65，但计算流程复杂，适用于住院患者的全面评估。（3）重症CAP诊断标准：符合1项主要标准或≥3项次要标准者诊断为重症CAP，需收入ICU治疗。主要标准：①需要气管插管行有创机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物维持血压。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤250mmHg；③多肺叶浸润（累及≥2个肺叶）；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需积极液体复苏。我国住院CAP患者中重症占比为10%~16%，病死率可达31%~42%。1.7鉴别诊断需与以下具有类似临床表现的疾病鉴别：（1）急性支气管炎：多无发热或仅低热，以咳嗽、咳痰为主要表现，胸部影像学无浸润性病变，可资鉴别。（2）肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰持续2周以上，可伴咯血，影像学病变多位于上叶尖后段、下叶背段，形态多样，可有钙化、空洞、卫星灶，痰抗酸杆菌涂片、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、结核分枝杆菌核酸检测有助于鉴别。（3）原发性支气管肺癌：多见于长期吸烟的中老年人群，可伴咳嗽、咯血、体重下降，影像学表现为肿块影或阻塞性肺炎，抗感染治疗后病变吸收缓慢或反复出现，肿瘤标志物、支气管镜检查、肺穿刺活检可明确诊断。（4）肺血栓栓塞症：多有下肢深静脉血栓、近期手术、长期卧床、恶性肿瘤等危险因素，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥，可伴发热，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可明确诊断。（5）非感染性间质性肺疾病：多为慢性起病，进行性呼吸困难，干咳，影像学表现为弥漫性间质性改变，无急性感染中毒症状，肺功能检查呈限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。2病原学诊断规范2.1送检指征应根据患者严重程度、基础状态、流行病学史分层决定病原学检查强度，避免过度检查或检查不足。（1）门诊轻症患者：不推荐常规行病原学检查，仅在以下情况考虑送检：①初始治疗72小时无效的难治性CAP；②怀疑特殊病原体感染（如结核分枝杆菌、真菌、军团菌、耐药细菌）；③有明确流行病学史（如呼吸道传染病流行期、禽类接触史、疫区旅行史）；④合并严重基础疾病或免疫低下。（2）普通住院患者：推荐常规进行病原学检查，标本采集需在首次使用抗菌药物前完成，避免抗菌药物对检测结果的干扰。（3）重症CAP患者：必须在抗菌药物使用前完成全部必要病原学标本采集，且需扩大检测范围，覆盖细菌、非典型病原体、病毒、真菌等多种病原体。2.2标本类型与采集要求（1）痰标本：为最常用的呼吸道标本，采集前需用清水漱口3次，深咳嗽咳出深部痰液，避免口咽部分泌物污染。合格痰标本的镜下标准为：白细胞≥25个/低倍视野，鳞状上皮细胞≤10个/低倍视野，临床痰标本合格率约为38%~61%。无咳痰能力者可经口咽部吸痰，或使用高渗盐水雾化诱导排痰。（2）下呼吸道标本：对于重症、机械通气、诊断困难的患者，可行支气管镜检查采集支气管吸引物、支气管肺泡灌洗液（BALF），BALF的病原学诊断特异度显著高于痰标本，尤其是对于免疫低下宿主、罕见病原体感染的诊断价值更高。（3）血培养：住院患者尤其是存在发热、寒战、低血压的患者，需在抗菌药物使用前采集2套血培养（每套包含需氧瓶、厌氧瓶各1个），采集部位为双侧肘静脉，皮肤严格消毒，每套标本采集血量为8~10ml，CAP患者血培养阳性率约为6%~14%，重症患者可达16%~22%。（4）胸腔积液：合并胸腔积液的患者需行诊断性胸腔穿刺，抽取积液行常规、生化、病原学涂片及培养检查，积液培养阳性对病原学诊断有确诊意义。（5）上呼吸道标本：鼻咽拭子、口咽拭子主要用于呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等病原体的核酸检测，采集时需擦拭鼻咽后壁或咽扁桃体部位，避免接触唾液。2.3检测方法选择（1）细菌检测：①涂片染色：痰涂片革兰染色可快速初步判断病原体类型，指导初始经验性抗菌药物选择，敏感度为30%~50%，特异度为70%~80%；②细菌培养+药敏试验：为细菌性肺炎病原学诊断的金标准，可明确病原体种类及药物敏感性，指导目标性治疗，培养周期为2~5天；③尿抗原检测：肺炎链球菌尿抗原检测敏感度为71%~82%，特异度为90%~95%，不受抗菌药物使用影响；嗜肺军团菌1型尿抗原检测敏感度为72%~91%，特异度为96%以上，是军团菌感染的快速诊断方法。（2）非典型病原体检测：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌可采用核酸扩增试验（NAAT）检测，敏感度和特异度均可达90%以上，检测周期短（1~4小时），为目前首选检测方法；血清抗体检测需采集急性期及恢复期双份血清，抗体滴度升高4倍以上有诊断意义，仅用于回顾性诊断。（3）病毒检测：多重呼吸道病毒核酸检测可同时检测流感病毒A/B、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、鼻病毒等10余种呼吸道病毒，敏感度达92%~97%，特异度达88%~94%，为病毒感染的首选诊断方法；流感病毒抗原快速检测敏感度为60%~70%，特异度为90%~95%，可用于急诊快速筛查。（4）真菌及其他特殊病原体检测：怀疑肺孢子菌感染可行BALF六胺银染色或核酸检测；怀疑曲霉菌感染可行半乳甘露聚糖（GM）试验、曲霉菌核酸检测；怀疑结核分枝杆菌感染可行抗酸杆菌涂片、结核分枝杆菌核酸检测、结核培养。2.4结果解读原则病原学检测结果需结合临床情况综合判断，避免仅凭定植或污染结果调整治疗方案。（1）确定为致病菌的情况：血培养、胸腔积液培养、BALF培养分离到的细菌（排除皮肤定植菌）；合格痰标本培养到的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，且涂片见大量中性粒细胞吞噬细菌；核酸检测阳性且临床症状符合该病原体感染表现；尿抗原检测阳性结合临床。（2）考虑为定植或污染的情况：痰培养分离到表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、念珠菌、奈瑟菌等口咽部常见定植菌，且涂片无中性粒细胞吞噬表现；血培养分离到凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌等皮肤定植菌，且仅单套阳性、临床无脓毒症表现。3治疗规范3.1治疗场所决策需结合严重程度评分、基础疾病、社会支持情况综合判断：（1）门诊治疗指征：CURB-65评分0~1分，PSIⅠ~Ⅱ级，无严重基础疾病，能口服药物，有良好的依从性及家庭照护条件；（2）普通住院指征：CURB-65评分≥2分，PSIⅢ级及以上，有严重基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性肾衰竭、恶性肿瘤等），门诊治疗无效，无法口服药物，诊断不明确；（3）ICU收治指征：符合重症CAP诊断标准，或存在严重呼吸衰竭、脓毒症休克、多器官功能不全的患者。3.2经验性抗菌药物治疗应根据患者治疗场所、年龄、基础疾病、当地病原体耐药性数据选择经验性治疗方案，遵循“早期、足量、合理”原则，首剂抗菌药物需在诊断后1小时内给予（重症CAP）或4小时内给予（普通住院CAP）。3.2.1门诊无基础疾病青壮年（18~64岁，无基础疾病）常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒。推荐方案：①阿莫西林0.5g口服每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸0.625g口服每8小时1次；②多西环素0.1g口服每12小时1次，或米诺环素0.1g口服每12小时1次；③呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4g口服每日1次，或左氧氟沙星0.5g口服每日1次）。注意：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率达65%~75%，不推荐单独使用阿奇霉素、红霉素等大环内酯类药物作为经验治疗，除非当地耐药率监测数据显示<20%。疗程一般为5~7天。3.2.2门诊有基础疾病或老年患者（≥65岁，或有慢性基础疾病）常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）、非典型病原体、呼吸道病毒。推荐方案：①β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸0.625g口服每8小时1次，或头孢呋辛酯0.5g口服每12小时1次）联合多西环素/米诺环素/阿奇霉素（0.5g口服每日1次）；②呼吸喹诺酮类单药治疗。对于有误吸风险（脑卒中、痴呆、吞咽困难、胃食管反流）的患者，需覆盖厌氧菌，可选用阿莫西林克拉维酸、头孢美唑，或联合甲硝唑0.4g口服每8小时1次。疗程一般为7~10天。3.2.3普通住院CAP患者推荐方案：①β-内酰胺类（头孢曲松1~2g静脉滴注每日1次，或头孢噻肟1g静脉滴注每6小时1次，或氨苄西林舒巴坦1.5~3g静脉滴注每6小时1次）联合大环内酯类（阿奇霉素0.5g静脉滴注每日1次）或多西环素（0.1g静脉滴注每12小时1次）；②呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4g静脉滴注每日1次，或左氧氟沙星0.5g静脉滴注每日1次）单药治疗。对于有铜绿假单胞菌感染高危因素（结构性肺病如支气管扩张/囊性纤维化、近1年使用抗菌药物≥3次、长期口服糖皮质激素/免疫抑制剂、近3个月住院史、铜绿假单胞菌定植史）的患者，经验治疗需覆盖铜绿假单胞菌，推荐方案：①抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每6小时1次，或头孢他啶2g静脉滴注每8小时1次，或头孢吡肟2g静脉滴注每8小时1次，或亚胺培南西司他丁0.5g静脉滴注每6小时1次，或美罗培南1g静脉滴注每8小时1次）联合抗假单胞菌喹诺酮类（左氧氟沙星0.75g静脉滴注每日1次，或环丙沙星0.4g静脉滴注每12小时1次）；②抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类（阿米卡星0.4g静脉滴注每日1次）联合大环内酯类/呼吸喹诺酮类。3.2.4ICU重症CAP患者推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类的联合方案，以覆盖常见细菌及非典型病原体。有铜绿假单胞菌高危因素者参照上述铜绿覆盖方案。对于有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高危因素（近1年住院史、近3个月使用广谱抗菌药物、MRSA定植史、化脓性并发症、坏死性肺炎、静脉吸毒史）的患者，需加用抗MRSA药物，推荐万古霉素15mg/kg静脉滴注每12小时1次，根据血药谷浓度调整剂量（目标谷浓度15~20mg/L），或利奈唑胺0.6g静脉滴注每12小时1次。3.3目标性抗菌药物治疗明确病原学诊断后，应根据病原体类型及药敏结果调整为目标性治疗，实现精准抗感染，减少耐药及不良反应。3.3.1细菌性肺炎（1）肺炎链球菌：青霉素敏感株（MIC≤0.06mg/L）可选用青霉素G、阿莫西林、头孢呋辛等；青霉素中介株（MIC0.12~1mg/L）可选用大剂量青霉素（400万U静脉滴注每6小时1次）、头孢曲松、头孢噻肟；青霉素耐药株（MIC≥2mg/L）可选用呼吸喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺。（2）流感嗜血杆菌：产β内酰胺酶株可选用阿莫西林克拉维酸、第二/三代头孢菌素、呼吸喹诺酮类；非产酶株可选用阿莫西林。（3）肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌：不产超广谱β内酰胺酶（ESBL）株可选用第三代头孢菌素、喹诺酮类；产ESBL株可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、头霉素类、碳青霉烯类；耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）可选用头孢他啶阿维巴坦、多粘菌素、替加环素等。（4）铜绿假单胞菌：根据药敏结果选用抗假单胞菌β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类，建议联合治疗，疗程为14~21天。（5）金黄色葡萄球菌：MSSA选用苯唑西林、头孢唑林；MRSA选用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。（6）厌氧菌：选用青霉素/甲硝唑联合、阿莫西林克拉维酸、头孢美唑、碳青霉烯类。3.3.2非典型病原体肺炎（1）肺炎支原体：首选多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮类，我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率达70%以上，不推荐作为首选；疗程为7~14天。（2）肺炎衣原体：选用多西环素、呼吸喹诺酮类、阿奇霉素，疗程为10~14天。（3）嗜肺军团菌：首选呼吸喹诺酮类、阿奇霉素，重症患者可联合利福平；免疫正常患者疗程为10~14天，免疫低下患者疗程延长至21天。3.3.3病毒性肺炎（1）流感病毒肺炎：发病48小时内尽早启动神经氨酸酶抑制剂治疗，奥司他韦75mg口服每12小时1次，疗程5天；重症患者即使发病超过48小时仍可使用，剂量可加倍，疗程适当延长。（2）呼吸道合胞病毒肺炎：可选用利巴韦林雾化吸入，免疫低下患者可联合使用免疫球蛋白。（3）新型冠状病毒肺炎：按照国家最新发布的新型冠状病毒感染诊疗方案执行，根据病情严重程度选择抗病毒药物、免疫治疗、呼吸支持等。3.4支持治疗（1）氧疗与呼吸支持：氧疗目标为血氧饱和度（SpO₂）92%~96%，合并慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭患者目标为88%~92%。轻症患者可采用鼻导管、面罩吸氧；合并急性呼吸衰竭患者可尝试无创正压通气，意识障碍、无创通气失败、严重低氧血症患者需及时行有创机械通气，采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O），中重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者可联合俯卧位通气、肺复张、高频振荡通气等。（2）液体管理：合并脓毒症患者需在发病3小时内完成30ml/kg晶体液的早期复苏，之后根据容量反应性（如被动抬腿试验、床旁超声评估下腔静脉变异率）调整补液量，避免液体过负荷加重肺水肿；合并心功能不全、肾功能不全患者需严格控制液体入量。（3）营养支持：能自主进食的患者优先选择口服营养补充，进食不足或无法进食的患者需在发病48小时内启动肠内营养，肠内营养无法满足需求时联合肠外营养，目标热量为25~30kcal/(kg·d)。（4）对症治疗：咳嗽咳痰明显者给予祛痰药物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），避免使用强力镇咳药物；发热患者可采用物理降温或解热镇痛药物，注意补液，避免脱水；合并胸痛者可适当使用镇痛药物。3.5并发症处理（1）脓胸/肺炎旁胸腔积液：积液量少、无明显症状者可自行吸收；积液量多、有压迫症状或怀疑化脓性积液者需及时行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，抗菌药物疗程延长至6周以上，必要时行外科手术治疗。（2）脓毒症/感染性休克：按照脓毒症集束化治疗要求，1小时内启动经验性抗菌药物治疗，积极液体复苏，液体复苏后血压仍不稳定者加用血管活性药物（首选去甲肾上腺素），维持平均动脉压≥65mmHg，监测乳酸水平，必要时行连续肾脏替代治疗。（3）急性呼吸窘迫综合征：按照ARDS诊疗规范，采用肺保护性通气、俯卧位通气、限制性液体管理，必要时使用糖皮质激素（地塞米松5mg静脉滴注每日1次，疗程7天）。（4）急性肾损伤：避免使用肾毒性药物，维持有效循环血量，严重肾功能不全、高钾血症、酸中毒患者需行肾脏替代治疗。（5）心律失常：纠正电解质紊乱（尤其是低钾、低镁），根据心律失常类型选择抗心律失常药物，必要时行电复律。4特殊人群诊疗调整4.1老年CAP（≥75岁）老年患者临床表现不典型，首诊时需详细询问功能状态变化，避免漏诊；病情评估需兼顾基础疾病、认知功能、营养状态、用药史等多方面因素；抗菌药物选择需根据肝肾功能调整剂量，避免使用肾毒性大的药物，喹诺酮类药物需警惕QT间期延长、肌腱损伤等不良反应；重视误吸预防，存在吞咽困难者早期评估吞咽功能，必要时留置胃管鼻饲，误吸风险高的患者经验治疗需覆盖厌氧菌；老年患者影像学吸收慢，出院时无需等待影像学完全吸收，出院后需加强随访，避免反复感染。4.2免疫功能低下宿主CAP免疫低下宿主包括实体器官移植/造血干细胞移植患者、HIV感染患者（CD4⁺T细胞<200/μl）、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥30mg/d超过2周）或免疫抑制剂患者、恶性肿瘤放化疗患者等。此类患者病原体谱广泛，除常见细菌、病毒外，还需警惕肺孢子菌、曲霉、巨细胞病毒、结核分枝杆菌等特殊病原体感染；病原学检查需更积极，推荐常规行支气管镜检查采集BALF行多病原体检测；经验性治疗需覆盖更多病原体，根据免疫抑制程度分层选择方案，重度免疫抑制患者经验治疗可考虑覆盖肺孢子