2026年医保基金监管情况汇报

2026年医保基金监管情况汇报2025年是我市医保基金监管由「事后追查为主」全面转向「事前预警、事中拦截、事后严惩」三位一体的转折之年。在市委、市政府的坚强领导和省医保局的正确指导下，全市医保系统以《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）为根本遵循，落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），深入开展医保基金违法违规问题专项整治，全年未发生重大基金安全事故，基金运行总体平稳可控。现将我市2025年度（2025年1月1日至12月31日）医保基金监管工作情况汇报如下。一、总体情况一句话概括2025年的工作成效：监管的「牙齿」更锋利了，制度的「笼子」更严密了，基金的安全系数明显提高了。全年主要监管指标完成情况如下表所示：指标2025年完成情况较2024年变化数据口径现场检查定点医药机构618家次覆盖率由82%提升至100%含定点医疗机构、定点零售药店大数据筛查疑点数据12.4万条同比增加65%含智能审核规则拦截与后台专项筛查经核实确认违规数据1.9万条同比增加43%按核查结论统计追回及拒付违规使用医保基金612.8万元同比增加38%含退回本金、拒付费用、违约金暂停医保协议27家同比增加9家含暂停部分结算类别解除医保协议3家同比增加2家均为定点零售药店移送公安机关案件2起同比持平均在侦办中移送纪检监察部门问题线索1条—涉及公职人员职务违规约谈两定机构负责人85人次同比增加31人次含集体约谈与个别约谈2025年工作呈现三个突出特点：一是打击力度前所未有，全年追回及拒付金额首次突破600万元，对欺诈骗保行为形成强力震慑；二是技术手段全面升级，智能监控系统上线运行后，人工现场检查与大数据筛查实现深度融合；三是协同机制实质运转，医保与公安、卫健、市场监管、审计等部门联合查办案件数量创历年新高，行刑衔接、行纪衔接通道全面打通。二、2025年主要做法及成效2025年，我市医保基金监管实现了由「单打独斗」向「系统治理」的转变，重点抓了六个方面工作。这六项工作环环相扣、互为支撑，构成了我市基金监管的完整工作闭环。2.1以数据赋能为核心，构建智能监控体系为什么做：我市定点医药机构超过2100家，监管人员不到40人，人均监管对象超过50家。靠传统人工抽查，一年只能查不到三分之一，大量违规行为藏在海量结算数据里发现不了。国家医保局已建成全国统一的医保信息平台智能监管子系统，我市必须跟上技术步伐，向数据要战斗力。做了什么：1.全面建成智能审核前置系统。2025年3月底前，全市所有定点医疗机构和双通道药店、门诊统筹药店全部接入智能审核系统，实现医保结算数据「先审核、后结算」。系统内置审核规则涵盖三大目录匹配、诊疗项目合理性、药品适应症、重复收费、超标准收费等6大类326条规则，平均每日审核单据约1.2万张。2.建立疑点数据「月筛查、月清零」机制。每月5日前由监管科牵头，对上月全部医保结算数据进行后台专项筛查，重点比对同类疾病的次均费用、药占比、住院天数等指标，形成疑点数据清单，按属地分解至各稽核小组，当月25日前完成核查并反馈结论。全年累计筛查疑点数据12.4万条，核实确认违规数据1.9万条。3.推行DRG/DIP付费下的专项监控。针对按病组付费改革后可能出现的高套分值、分解住院、低标准入院等新型违规行为，开发了9个数据分析模型，对全市住院病例进行全量扫描。系统通过比对「实际诊疗行为」与「入组病种」的匹配度，自动标记高套分值疑点病例。全年共筛查出DRG/DIP相关疑点病例2846例，经专家评审确认违规1123例，追回违规费用87.6万元。出问题怎么办：系统拦截和筛查可能产生两类问题。一是误报：参保人病情复杂、合并症多时，费用确实偏高但诊疗合规，系统可能误标记。对此建立人工复核通道，定点医药机构可在收到疑点通知后5个工作日内提交病历资料申诉，由稽核小组组织临床专家复核，全年纠正误报231条，申诉复核通过率约18%。二是漏报：新型违规手法可能绕过现有规则。对此建立规则动态更新机制，每月结合投诉举报、飞行检查、公安通报等渠道反馈的新情况，由技术团队评估新增规则，全年累计新增和优化规则47条。2.2以专项行动为主线，严打欺诈骗保行为为什么做：欺诈骗保行为直接侵蚀医保基金安全，侵害全体参保人利益，是国家医保局部署的常态化专项整治重点。2024年全国追回医保基金约275亿元，说明问题存量依然较大。我市必须通过集中攻坚形成打击声威。做了什么：1.开展「虚假住院、挂床住院、诱导住院」专项整治（3月至6月）。重点对象为民营医疗机构、医养结合机构。采取「病历+现场+走访」三结合检查方式：一是抽调临床专家集中抽查住院病历，重点核查入院指征、病程记录、长期医嘱的执行记录；二是稽查人员不打招呼直插病房，逐床核对在院患者身份、核对腕带与床头卡、清点实际在床人数；三是走访周边村民，了解是否存在「免费体检」「包吃包住」「返现吸引住院」等诱导行为。专项整治期间共检查医疗机构192家，发现违规行为46起，其中挂床住院11起、无指征入院19起、诱导住院2起，追回违规费用143.2万元，对17家机构作出暂停协议处理。2.开展「双通道」药品和门诊统筹药店专项整治（7月至10月）。重点核查三类问题：一是处方来源真实性，检查是否凭定点医疗机构流转的电子处方销售，有无伪造处方、超量开药；二是药品流向，比对药品「进销存」台账与医保结算记录，核查有无串换药品、虚记销售；三是结算价格，核对是否执行谈判药品支付标准，有无抬高价格套取基金。检查中发现某连锁药店存在串换保健品为医保药品结算的违规行为，涉及金额12.6万元，当即解除医保协议并移交市场监管部门处理。3.开展康复理疗类项目专项检查（9月至11月）。针对部分医疗机构「高频次、多项目、超时长」开展康复理疗骗取基金的问题，重点核查康复治疗的频次合理性、治疗记录完整性、治疗师资质。检查36家开展康复理疗的机构，发现虚构治疗记录7家、超限定次数开展治疗13家，追回违规费用52.4万元。出问题怎么办：专项行动中检查对象数量大、情况复杂，可能出现误查误伤——部分机构诊疗规范但病历书写不全，被误判为违规。对此明确区分「记录瑕疵」与「实质违规」：凡治疗确实开展但记录不规范、缺失的，要求整改并补正病历，不直接认定为骗保；凡治疗未开展而编造记录、空刷医保卡的，一律按欺诈骗保严肃处理，该移送的坚决移送。2.3以飞行检查为抓手，形成强力震慑为什么做：飞行检查采取「四不两直」（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）方式，是破解「熟人社会」监管干扰、还原真实诊疗场景最有效的手段。《医疗保障基金飞行检查管理办法》（国家医保局令第6号）明确要求各地常态化开展飞行检查。做了什么：1.组织开展市级飞行检查3批次，覆盖两定机构28家。检查组成员从全市医保系统业务骨干中随机抽取，实行组长负责制和回避制度，被检查对象由计算机随机抽取，确保检查独立性。2.明确飞行检查的「四个必查」：群众举报线索必查、智能审核疑点集中的必查、上年度违规整改不到位的必查、新开通医保结算的民营机构必查。3.实施「病历抽审+进销存比对+库存盘点+患者问询」四步检查法。以某次检查为例：抽审病历发现某机构康复理疗记录中治疗师签名与排班表不一致；进销存比对发现针灸针采购量远低于结算量；现场盘点库存发现账实不符，最终查实虚构针灸治疗项目骗取基金。全年通过飞行检查直接追回违规费用186.4万元，占全年追回总额的30.4%。4.配合国家医保局和省医保局完成对我市2家三甲医院的飞行检查，对检查组移交的问题线索全部立案调查并按时反馈处理结果。对照国家飞行检查发现的问题，举一反三在全市范围开展同类问题自查自纠，共有76家机构主动退回违规费用合计54.7万元。出问题怎么办：飞行检查中发现情节严重、涉嫌犯罪的行为，立即启动「行刑衔接」程序：现场固定证据（封存病历、调取结算数据、询问笔录），24小时内将案件线索移送公安机关。2025年全年移送公安2起，均由公安机关立案侦查。2.4以协议管理为基础，压实两定机构主体责任为什么做：医保服务协议是医保经办机构与定点医药机构之间的契约，是基金监管的第一道制度防线。协议管理关系到每个定点机构的准入、运行和退出，是常态化监管的基础性工作。做了什么：1.完成2025年度医保服务协议续签，将智能审核接入、进销存系统联网、药品耗材追溯码采集等要求全部纳入协议条款。协议明确：定点零售药店销售医保药品必须全流程扫码上传追溯信息，做到「一药一码、有码可追」。2.建立协议履行情况「月考核、年清算」制度。按月对两定机构协议执行情况进行量化评分，考核结果与质量保证金返还、总额预算指标分配直接挂钩。全年共有23家机构因考核不达标被扣减质量保证金，合计36.8万元。3.实行约谈提醒、暂停协议、解除协议的梯次处理。对苗头性问题，由经办机构约谈机构负责人，下达《医保基金监管提醒函》，明确整改时限和复查安排；对一般违规行为，暂停相关结算类别1至6个月；对严重违规行为，直接解除协议并纳入失信记录。全年发放提醒函42份，约谈85人次，暂停协议27家，解除协议3家。出问题怎么办：对处理决定不服的机构，明确申诉渠道：可在收到处理决定书之日起15个工作日内向市医保局提出书面申诉，由局基金监管科组织复查，重大案件提请局长办公会审议。全年收到申诉8件，经复查调整处理决定2件，其余维持原处理。2.5以部门协同为支撑，健全综合监管格局为什么做：医保基金监管涉及医疗服务行为、药品经营秩序、价格收费、公职人员履职等多个领域，单靠医保部门一家管不住、管不好。必须构建多部门联动机制，形成监管合力。做了什么：1.实体化运行医保基金监管联席会议制度。由分管副市长任召集人，医保、公安、卫健、市场监管、审计、财政、法院、检察院八部门为成员单位，每季度召开1次联席会议，通报工作进展、研判形势、交办案件线索。2.建立涉欺诈骗保案件线索双向移送机制。医保部门发现涉嫌犯罪线索，24小时内移送公安机关；公安机关在侦办其他案件中发现涉及医保基金违法的，及时通报医保部门。2025年双向移送线索11条，联合查办案件2起。3.与市纪委监委建立行纪衔接机制。对公职人员参与欺诈骗保、监管失职渎职的线索，及时移送纪检监察部门。全年移送公职人员违规问题线索1条，目前已立案调查。4.与审计部门联合开展医保基金专项审计，对2024年度医保基金收支管理情况进行全面审计，审计发现的3个问题已全部整改到位。出问题怎么办：部门协同中最容易出现的问题是信息共享不畅、移送后反馈不及时。对此明确：所有移送线索建立台账，移送方在15个工作日内未收到接收方反馈的，由联席会议办公室催办督办。全年移送线索办结反馈率100%。2.6以社会监督为补充，发动群众参与治理为什么做：医保基金监管对象点多面广，监管力量有限，群众是发现问题的「千里眼」「顺风耳」。发动群众参与监督，既是落实《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的要求，也是提高监管效率的现实需要。做了什么：1.全面畅通举报渠道。依托12393医保服务热线、国家医保局举报平台、来信来访、微信公众号等渠道接收举报线索，全年共受理举报投诉76件，做到「件件有着落、事事有回音」。2.落实举报奖励制度。对查实并追回基金损失的举报，按规定给予奖励。全年兑现举报奖励6人次，发放奖励资金2.4万元，单笔最高8000元。对某药店串换药品案的举报人，在案件办结后10个工作日内兑现奖励。3.组建社会监督员队伍。从人大代表、政协委员、参保群众、新闻媒体工作者中聘请社会监督员20名，颁发聘书并组织培训。全年社会监督员提供有效线索13条，协助核查问题5起。4.建立曝光机制。每季度通过政府网站、微信公众号等渠道曝光一批典型案例，全年曝光3批次共16起案例。出问题怎么办：社会监督可能面临恶意举报、诬告陷害问题。对此明确：举报人故意捏造事实诬告陷害他人的，一经查实，依法追究法律责任，并通报所在单位；医保部门对举报人信息严格保密，泄露举报人信息的，严肃追责。三、存在的主要问题在肯定成绩的同时，必须清醒看到，当前医保基金监管面临的形势依然严峻复杂。按照风险等级，将存在的问题划分为三个层级，实行分级管控、分级处置。3.1一级风险问题：涉嫌欺诈骗保，触碰法律红线此类问题性质恶劣，直接涉及犯罪，必须零容忍、严打击。2025年检查中发现并查实的主要有：1.个别民营医疗机构仍有诱导住院行为。检查发现某民营医院通过给介绍人支付介绍费、承诺免费就餐等方式招揽参保人员住院，住院期间实际治疗项目明显少于医嘱记录，涉嫌虚构医疗服务。该案已移送公安机关侦办。此类行为的演化路径值得警惕：民营医院经营困难→为增加收入放宽入院指征→以免费体检、返现、包吃住等名义诱导参保人住院→虚记多记诊疗项目套取基金→基金持续流失且患者被过度医疗，严重者危及身体健康，一旦查实相关责任人面临诈骗罪刑事追诉，机构被解除协议并面临巨额罚款。2.个别定点药店串换药品销售。检查发现某定点药店将保健品、生活用品串换为医保目录内药品进行结算，且药品进销存台账严重不符。该店已解除医保协议，涉嫌诈骗线索移送公安。实操中此类行为的常用手法是：「阴阳台账」——应付检查的纸质台账与真实销售记录两套账；「先结后退」——为参保人办理医保结算后，再通过现金或微信返还差价。3.重点人群欺诈骗保风险抬头。通过数据比对发现，个别参保人员存在短时间内跨多家医院重复开取同类药品、将职工门诊统筹额度转卖牟利等嫌疑。已锁定重点人员12人，正在进一步核查取证。此类行为的传播链条是：药店或中间人与参保人合谋→参保人虚构病情或配合虚假处方→超量开具药品后低价转卖→药品流入非法渠道→既造成基金损失又带来药品安全风险。对一级风险问题，执行「三一律」处置原则：一律立案查处、一律公开曝光、涉嫌犯罪的一律移送司法机关。3.2二级风险问题：违规使用基金，但尚未构成犯罪此类问题多发频发，是基金损失的主要来源，需要靠制度规范和技术手段持续纠正。1.分解住院问题仍然存在。部分医疗机构将参保人一次住院分解为两次以上，以规避DRG/DIP费用超支风险或重复计算起付线。2025年智能监控发现疑点病例431例，确认违规206例。个别机构甚至出现「出院当天再入院」的极端情况，间隔时间不足24小时。2.低标准入院问题较为普遍。部分基层医疗机构将可在门诊治疗的头晕、腰腿痛、轻度高血压等疾病收治入院，既增加基金支出，也增加患者负担。全年确认低标准入院389例，追回费用46.7万元。3.重复收费、超标准收费屡查屡犯。部分医疗机构在不同科室、不同时段对同一服务项目重复收取费用，或超出发改部门定价标准收费。全年检查发现此类问题涉及费用达97.3万元。典型表现：护理费、床位费按天重复叠加；化验项目打包收费后拆分明细重复收取；手术中使用的低值耗材另立名目收费。4.过度诊疗问题仍较突出。部分机构为提高收入，对参保人开展与病情无关的检查检验、超适应症用药、过度使用中医理疗项目。全年经专家评审确认过度诊疗涉及违规费用61.5万元。对二级风险问题，执行「发现即纠正、纠正即追回、追回即处罚」的处置原则，并纳入机构年度考核。对反复出现同类问题的机构，实施约谈、通报、暂停协议，直至解除协议。3.3三级问题：机制性、深层次矛盾制约监管效能此类问题不属于具体违规行为，但如果不解决，上述两类问题难以根治。1.跨区域监管协查效率偏低。我市参保人员异地就医规模逐年增大，但跨统筹区协查依赖发函往来，周期长、效率低。全年发出协查函23件，平均办结周期38天，最长的超过90天，难以满足快速核实的需要。2.基层监管力量与任务严重不匹配。市医保局基金监管科实际在岗仅8人，各县（市、区）经办机构专职稽核人员平均不到4人，同时承担日常稽核、投诉处理、飞行检查、专项治理等多项任务，长期超负荷运转。对照国家医保局关于监管人员配备的要求（按定点医药机构数量每100家至少配备1名专职监管人员），我市缺口约60%。3.智能监控系统功能发挥不充分。目前系统规则以事后审核为主，事前提醒、事中拦截功能在部分医疗机构尚未完全落地，尤其是HIS系统接口改造进度滞后，有23%的定点机构尚未完成接口改造，仍依赖事后人工审核。4.协议管理的约束刚性不足。现行协议对违规行为的违约金标准偏低，与违规获益不成比例，导致部分机构「罚了再犯、犯了再罚」。对定点零售药店法人变更、实际控制人变更等情形缺乏有效的前置审查手段，存在「改头换面继续违规」的风险。5.对新型违规行为的识别能力不足。随着门诊共济保障改革推进、DRG/DIP付费全面落地，违规行为从「明目张胆」转向「隐形变异」，如通过互联网医院虚构线上诊疗、利用人工智能生成虚假病历、团伙化跨区域倒卖药品等，现有检查手段识别能力有限。四、原因分析上述问题的产生，既有利益驱动等客观因素，也有监管体制机制层面的深层次原因，必须找准症结、对症下药。4.1利益驱动与违法成本失衡这是欺诈骗保行为屡禁不止的根本原因。在医保基金总额预算管理下，定点医药机构每多结算一笔费用、每虚记一个项目，就直接增加自身收入。而现行处罚标准与违规获益相比明显偏低：骗取基金被查实后，多数情况仅追回本金并处2至5倍罚款，与动辄数十万元甚至上百万元的违规获益相比，违法成本仍然偏低；对直接责任人的个人处罚缺乏刚性手段，难以形成「不敢骗」的有效震慑。部分中小医疗机构经营困难，在生存压力下铤而走险。4.2信息不对称与监管力量不匹配这是监管总是「慢半拍」的直接原因。医疗服务的高度专业性构成天然的信息壁垒——医生比稽核人员更清楚哪些检查必要、哪些治疗过度，监管人员仅凭结算数据很难判断医疗行为的合理性。全市医保系统人均监管定点机构超过50家，且监管手段以事后核查为主，难以做到实时、全程监控。专业稽核人员严重不足，既懂医保政策又懂临床医学的复合型人才尤为匮乏，全市此类人才不足15人。与此同时，定点机构为规避监管不断翻新手法，监管力量与监管对象之间的「军备竞赛」差距在拉大。4.3协议管理约束刚性不足这是部分机构「屡查屡犯」的制度原因。医保服务协议在性质上属于民事协议，最高处理手段是解除协议，但解除协议后该机构仍可换个法人代表重新申请定点，监管上缺乏「一处违规、处处受限」的信用约束。违约金标准需要双方协商一致，经办机构单方面提高标准缺乏充分的法律依据。协议管理与行政处罚衔接不畅，对协议违约行为是否构成行政违法、如何适用《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚，认识不统一、操作不规范。4.4基金监管法治支撑有待加强这是新型违规行为「管不住」的深层原因。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来，对基金监管发挥了重要作用，但对一些新型违规行为（如利用互联网医院虚构诊疗、AI生成虚假病历、团伙化倒卖药品）的定性、取证、处罚标准还不够明确。对参保人个人欺诈骗保行为的行政处罚种类单一，多为暂停医疗费用联网结算，惩戒力度有限。医保基金监管领域的行政执法程序、证据标准、自由裁量基准等配套制度还有待完善，一定程度上影响了执法的规范性和震慑力。五、2026年工作打算2026年，我市将紧扣「健全长效机制、提升监管效能」这一主线，在巩固2025年工作成果的基础上，重点抓好以下六个方面工作。总体上分两个阶段推进：1至6月为「巩固深化期」，重点是完成智能监控系统全覆盖、开展第一批专项整治、出台信用管理办法；7至12月为「提质增效期」，重点是推进跨区域协同、开展第二批专项整治、完成监管队伍能力建设目标。具体任务、责任分工和验收标准见附件一。5.1实施智能监控「强基扩面」工程1.2026年6月底前完成剩余23%定点机构的接口改造，实现事前提醒、事中拦截功能全覆盖。对逾期未完成的机构，暂停医保结算资格。事前提醒由系统在医生开具处方时实时提示不合理用药、重复检查等风险，事中拦截对明确违规的医嘱直接阻止提交结算。2.扩充智能审核规则库，从现行的326条扩展到500条以上。重点新增：针对互联网诊疗的实名核验规则、药品追溯码关联校验规则、DRG/DIP高套分值自动识别规则、门诊统筹大额处方预警规则。3.建设医保基金反欺诈数据模型，整合医保结算数据、药品追溯码数据、医疗机构HIS系统数据，搭建「一人一档」「一机构一档」动态画像。系统按风险分值自动划分红、黄、绿三档：红档机构每月必查，黄档机构每季度抽查，绿档机构当年免查。5.2持续深化打击欺诈骗保专项行动1.2026年全年分两个批次开展专项整治。第一批（3月至6月）聚焦基层医疗机构、医养结合机构，重点打击虚假住院、挂床住院、诱导住院；第二批（8月至11月）聚焦门诊统筹药店、互联网医院，重点打击虚构诊疗、伪造处方、倒卖药品。2.开展打击参保人欺诈骗保专项行动，重点核查冒名就医、倒卖药品、重复享受待遇等行为。对查实的参保人，按规定暂停医疗费用联网结算3至12个月，并纳入信用记录。3.建立「行刑衔接」实体化运行机制，与公安机关联合设立医保诈骗案件侦办专班，对重大案件实行「公安提前介入、联合取证、同步办案」。落实《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，对达到刑事立案标准的案件，一律移送，严禁以行政处罚代替刑事追诉。5.3升级飞行检查机制1.年度组织市级飞行检查不少于4批次，覆盖定点医药机构不少于40家。检查范围向诊所、门诊部等小微机构延伸，这些机构数量多、监管薄弱、违规风险高。2.全面推行「随机抽取检查对象、随机选派检查人员、检查结果及时公开」工作机制。对飞行检查发现的问题，建立整改台账，实行销号管理：能立即整改的当场整改，需要一定周期的限期整改，整改完成后10个工作日内组织「回头看」复查。3.强化飞行检查结果运用，将飞行检查结果与总额预算、协议续签、等级评定直接挂钩。凡飞行检查发现严重违规的机构，下一年度总额预算指标下调10%，并列为重点监控对象。5.4完善协议管理与信用评价体系1.修订2026年度医保服务协议文本，明确将药品追溯码采集上传、进销存系统实时联网、智能审核系统接入作为协议履行的强制性条款。将违约金标准与违规金额挂钩，提高违约成本。2.制定《定点医药机构医保信用评价管理办法》，对定点机构实行信用积分管理，信用等级分为A、B、C、D四级，信用等级与监督检查频次、结算预付比例、总额预算指标分配直接挂钩。D级机构列为重点监管对象，连续两年D级的，不再续签协议。3.建立定点医药机构法定代表人、实际控制人信息报备制度，对机构变更法定代表人或实际控制人的，须在变更后15日内向医保经办机构报备，由经办机构重新进行资质审查。5.5推进跨部门协同监管机制实体化1.做实联席会议制度，每季度召开1次全体会议，每月召开1次联络员会议。联席会议办公室设在市医保局，配备专职工作人员2名，负责线索交办、跟踪督办、信息汇总等工作。2.建立全市统一的医保基金监管信息共享平台，与公安、卫健、市场监管、审计等部门实现数据互通、信息共享。重点共享：医疗机构执业许可信息、药品经营许可信息、医疗机构及从业人员行政处罚信息、医疗机构财务审计信息。3.持续推进与纪检监察部门的行纪衔接，对医保部门工作人员在基金监管中失职渎职、不作为乱作为的，以及对公职人员参与欺诈骗保的，一律移送纪检监察部门严肃处理。5.6加强监管队伍能力建设1.充实监管力量，2026年内通过公务员招录、遴选、选调等方式新增专职监管人员不少于6名，优先补充临床医学、药学、法律、数据分析等专业背景人员。推进监管力量向县区下沉，各县（市、区）专职稽核人员不少于6人。2.实施监管人员全员轮训计划，全年组织集中培训不少于4期、每期不少于3天，培训内容包括：医保政策法规、临床医学基础知识、数据分析工具使用、检查取证规范、行刑衔接实务等。培训结束后组织闭卷考核，考核不合格的补考，补考仍不合格的不得独立承担检查任务。3.组建市级医保基金监管专家库，从三级医疗机构、高校、律师事务所、会计师事务所等选聘临床、药学、价格、财务、法律等方面专家不少于30名，为飞行检查、疑点病例评审、争议问题鉴定提供专业技术支撑。5.7深化基金监管宣传与社会监督1.持续加大曝光力度，每季度公开曝光一批典型案例，全年不少于4批次。曝光内容包括违规事实、处理结果、警示提示，充分发挥以案示警作用。2.扩大社会监督员队伍至30名，实行年度考核和动态调整。对社会监督员反映的问题线索，10个工作日内反馈核查结果。3.深入开展医保基金监管集中宣传月活动，2026年4月集中开展，通过短视频、政策图解、进社区宣讲等形式，重点宣传举报奖励政策和举报渠道。将举报奖励标准在各定点医药机构醒目位置公示，发动群众积极参与监督。六、对上级部门的意见建议结合我市监管实践中遇到的实际困难，提出以下四个方面的建议，供上级部门决策参考：6.1建议建立跨统筹区监管协查快速通道建议国家或省级层面依托全国统一的医保信息平台，开发跨区域协查线上模块，实现协查请求发起、材料传递、结果反馈全流程线上办理，并明确协查办结时限（建议不超过15个工作日），解决目前函件往来周期长、效率低的问题。6.2建议完善医保基金监管行政处罚裁量基准建议省级层面尽快出台统一的医保基金监管行政处罚裁量基准，对《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的各类违法行为的处罚幅度予以细化，明确「情节较轻」「情节较重」「情节严重」的具体判定标准，规范执法尺度，减少执法争议。6.3建议加强对新型违规行为的研究和指导建议国家层面针对利用互联网医院虚构诊疗、人工智能生成虚假病历、团伙化跨区域倒卖医保药品等新型违规行为，及时出台认定标准和查处指南，明确取证要求、证据标准、法律适用，为基层监管提供操作指引。6.4建议加大基金监管能力建设支持力度建议上级在监管信息化建设经费、监管人员编制、执法装备配置等方面给予倾斜支持，尤其是加大对中西部地区和基层医保部门的转移支付力度，缩小地区间监管能力差距。附件一：2026年医保基金监管重点工作任务清单序号任务事项牵头单位配合单位完成时限验收标准1定点机构智能审核接口改造全覆盖市医保中心各县（市、区）医保局2026年6月底联网直报系统显示全部机构已接入，改造完成率100%2智能审核规则库扩充至500条基金监管科技术支撑单位2026年3月底规则库台账验收通过，新规则上线运行3第一批专项整治（虚假住院、挂床住院等）基金监管科市卫健局、市公安局2026年6月底检查机构不少于180家，形成专项检查报告4第二批专项整治（虚构诊疗、倒卖药品等）基金监管科市市场监管局、市公安局2026年11月底检查机构不少于150家，形成专项检查报告5市级飞行检查不少于4批次基金监管科专家库成员2026年12月底每批次检查机构不少于10家，问题整改销号率100%6修订2026年度医保服务协议市医保中心基金监管科2026年3月底新协议文本印发并完成签订7出台信用评价管理办法基金监管科市医保中心2026年6月底办法正式印发并组织宣贯培训8新增专职监管人员不少于6名人事科各相关科室2026年12月底编制到岗率100%9监管人员全员轮训不少于4期基金监管科人事科2026年12月底考核通过率100%，培训档案归档10社会监督员队伍扩充至30名基金监管科办公室2026年4月底颁发聘书并完成岗前培训附件二：常见违规情形快速识别对照表违规情形常见表现形式初步判断方法处置路径挂床住院参保人不在院、病历记录在院，夜间查房无人在床现场核对床头卡与在床人员；比对住院日费用与伙食费记录暂停科室结算资格，追回违规费用，约谈机构负责人分解住院同一参