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康复运动收费被纳入医保基金重点管控解读CONTENTS010203康复收费管控背景康复收费问题成因康复收费管控说明040506支付改革影响分析支付改革探索方向核查方式转变升级07智能风控客观看待08医疗机构管理建议康复收费管控背景康复运动收费被纳入医保基金重点管控，问题不在康复医疗本身。单次收费不高、治疗周期长、费用是慢慢累计起来的、服务过程不容易留下客观记录。这些特点和现在以按项目计费、靠人工事后查账为主的管理方式，本身就对不上。问题不在康复医疗康复服务特点分析管理与康复不适配康复收费管控背景康复收费问题成因康复治疗的实施方式主要是手法操作和功能训练。这些特点加在一起，就给虚构服务、虚记次数、串换项目、重复计费留下了操作空间。虚构康复治疗申请结算、理疗计费数量多记、同一病人同一部位当天重复收推拿费。康复治疗实施方式违规操作空间大常见违规表现康复收费问题成因康复收费管控说明规范开展的康复治疗是有明确临床价值的，帮病人恢复活动能力、改善生活质量。规范治疗有价值管控针对的是虚假诊疗、过度医疗、没有指征的收费。管控针对虚假诊疗这类零散、小额、高频的违规，如果不及时管控，会随着治疗次数增加持续扩大基金流失风险。零散违规风险大康复收费管控说明支付改革影响分析010203改革减少创收倾向DRG/DIP改革推进改革带来新问题医保支付方式改革的目的，是从机制上减少靠多做项目创收的倾向。DRG/DIP改革就是把结算依据从项目数量，改成按病人的病情、功能状态或者住院时长来付费。有的机构可能出现高编高套、分解住院、提前出院再入院、病案诊断编码填得不规范这类新问题。支付改革影响分析支付改革探索方向支付改革探索方向按床日付费探索新模式持续探索支付工具搭配用文件提出对住院周期较长、日均费用相对稳定的服务探索按床日付费。“按床日付费加功能相关分组”等新模式持续探索，减轻急性期支付规则对长周期康复的挤压。支付改革的思路不是拿一套新方案把旧的整个换掉，而是把不同支付工具搭配着用。核查方式转变升级01核查方式转变升级过去主要靠事后人工查账，翻病历、对医嘱、对收费记录。过去人工查账02依托智能审核的风险识别体系在定点医疗机构逐步推开，用技术手段从病历里找线索。智能审核推开03提交结算的时候就触发规则校验和风险预警，从出了问题再处理，变成事中就拦、事前就防。关口前移防控智能风控客观看待智能工具局限性实质判断靠人价格项目需规范康复手法操作个性化强、功能评定的标准化还在完善，模型依靠的结构化数据可能存在信息不全。这一次治疗有没有临床指征、强度合不合适，这类实质性的医疗判断还得靠专业人员评估。项目整合、训练类项目按治疗时长计价、单日项目管控规则这些标准化措施，给系统比对提供了基准。智能风控客观看待医疗机构管理建议010203把功能评估记录作为开立康复项目的前置资料，做到项目和病人功能情况一一对应。治疗做完以后，治疗人员及时填写治疗记录，病案和医保管理岗位定期抽查医嘱、治疗记录和收费清单。逐步降低业

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