2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识（2026版）

2型糖尿病合并高血压患者起始联合降脂治疗专家共识（2026版）一、共识制定背景与目的2型糖尿病（T2DM）合并高血压的患者是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险最高的人群之一：两项危险因素并存时，10年ASCVD发病风险通常较单项危险因素者升高2~4倍（据国内多项队列研究汇总估算）。然而临床实践中普遍存在「单药降脂、达标延迟、长期LDL-C控制不力」的问题——患者往往先接受他汀单药治疗，随访3~6个月后LDL-C仍未达标才逐步加量或联合，导致动脉粥样硬化病变在窗口期内持续进展。本共识的核心立场是：对T2DM合并高血压患者，降脂治疗不应从单药起始逐步滴定的传统路径起步，而应在基线风险评估后，对中高危及以上人群直接采用「中等强度他汀＋作用机制互补药物」的起始联合策略，以缩短达标时间、提高长期达标率、降低残余心血管风险。1.1适用人群•在各级医疗机构从事内分泌代谢科、心血管内科、全科/基层医疗工作的执业医师及临床药师；•管理对象为年龄≥18岁、已确诊T2DM且合并高血压（无论血压是否达标）的患者。1.2证据来源与制定方法本共识基于《中国2型糖尿病防治指南》《中国血脂管理指南》《中国高血压防治指南》的既有推荐，结合近年在T2DM人群中开展的他汀联合依折麦布、他汀联合PCSK9抑制剂、他汀联合二十碳五烯酸乙酯等随机对照试验证据，由心血管-内分泌-药学多学科工作组经文献评价、两轮德尔菲意见征集与一轮全会表决形成。证据分级采用「高／中／低／极低」四级，推荐强度分为「强推荐／弱推荐」。涉及具体药物剂量者均以国内已上市剂型说明书为依据。二、风险分层：起始联合决策的前提降脂目标与是否起始联合，完全取决于个体的ASCVD危险分层。危险分层不是形式性填写，而是决定处方强度的核心依据——分层错误将直接导致治疗不足（高危者单药起始）或过度（低危者联合起始）。2.1分层标准危险层级判定标准（满足任一即为该层级）LDL-C控制目标极高危已确诊ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）；或糖尿病合并靶器官损害（eGFR<60ml/min/1.73m²、尿白蛋白/肌酐比≥300mg/g、视网膜病变增殖期或黄斑水肿）<1.4mmol/L且较基线降低≥50%高危糖尿病病程≥10年，或合并高血压外另有一项及以上危险因素（吸烟、HDL-C<1.0mmol/L、年龄男≥45岁/女≥55岁、BMI≥28kg/m²）<1.8mmol/L且较基线降低≥50%中危T2DM合并高血压，不满足上述高危/极高危条件，且病程<10年、无其他危险因素<2.6mmol/L2.2分层操作要点1.首诊时必须完成分层所需全部信息采集：ASCVD病史逐项问诊、至少一次尿白蛋白/肌酐比、eGFR、眼底检查记录；缺少任一项时按「就高不就低」原则暂定层级，30日内补齐后复核。2.分层结论须以结构化字段写入电子病历（字段名：ASCVD危险层级），并在每次年度随访时重新评估——例如中危患者新增蛋白尿即应上调为极高危并同步上调降脂目标。3.对分层的争议病例（如糖尿病患者颈动脉IMT增厚但无症状），可超声评估颈动脉斑块；检出低回声不均质斑块者按高危处理。2.3为什么中危患者也不建议「观察等待」T2DM患者LDL-C水平通常已轻度升高，合并高血压后血管内皮功能损害叠加。研究显示，即使LDL-C为2.6~3.4mmol/L的中危T2DM患者，起始中等强度他汀相比延迟治疗可更早实现斑块负荷稳定。因此本共识对中危患者的推荐为中等强度他汀单药起始即可，不必联合——但「不联合」不等于「不治疗」或「延迟治疗」。三、起始联合治疗的具体方案治疗方案的选择逻辑是：极高危患者一律起始联合；高危患者评估达标概率后多数起始联合；中危患者单药起始。联合的核心原则是「他汀为基石＋机制互补药物」，而非两种他汀叠加（严禁同一患者联合使用两种他汀，横纹肌溶解风险显著升高且疗效无叠加）。3.1按危险层级与基线LDL-C选择方案患者情形优先方案备选方案严禁方案极高危，基线LDL-C≥2.6mmol/L高强度他汀（阿托伐他汀40~80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d）＋依折麦布10mg/d高强度他汀＋PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周皮下注射或阿利西尤单抗75~150mg每2周）单药他汀起始后等待3个月再评估极高危，基线LDL-C1.8~2.6mmol/L中等强度他汀＋依折麦布10mg/d高强度他汀单药（不耐受联合者）不治疗或仅生活方式干预高危，基线LDL-C≥2.6mmol/L中等强度他汀（阿托伐他汀20mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d）＋依折麦布10mg/d中等强度他汀单药（年龄≥75岁或eGFR<30者可先单药，4~6周复查后决定是否联合）高强度他汀用于eGFR<30且未透析者起始（瑞舒伐他汀需减量）中危中等强度他汀单药低强度他汀（老年体弱、多重用药者）无指征起始PCSK9抑制剂3.2方案选择的机理解释•他汀＋依折麦布：他汀抑制肝脏胆固醇合成，依折麦布抑制小肠胆固醇吸收，两者机制互补。联合较他汀剂量翻倍多降低LDL-C约15%~20%，而「他汀剂量翻倍法则」仅额外降低约6%（效应递减），且高剂量他汀的肌病与肝酶异常风险随剂量上升。这是高危/极高危患者起始联合优于「高强度他汀单药滴定」的药理学依据。•他汀＋PCSK9抑制剂：PCSK9抑制剂通过减少LDL受体降解使肝脏清除LDL-C能力倍增，额外降低LDL-C50%~60%。用于极高危且联合他汀＋依折麦布4~6周仍未达标者，或家族性高胆固醇血症表型患者。•甘油三酯升高（≥1.5mmol/L）的极高危患者：在他汀基础上加用二十碳五烯酸乙酯4g/d可降低心血管事件（基于该药在既往心血管病合并高TG人群的RCT证据）；严禁以贝特类替代他汀作为ASCVD预防基石——贝特类降低心血管事件的证据主要限于高TG低HDL-C亚组，且与他汀联用增加肌病风险，联用必须监测肌酸激酶。3.3与降糖、降压方案的相互作用管理T2DM合并高血压患者用药数量多，起始降脂方案时必须完成一次用药核查：1.经CYP3A4代谢的他汀（阿托伐他汀、辛伐他汀）与降压药维拉帕米、地尔硫䓬联用时，他汀血药浓度升高，肌病风险增加——联用时阿托伐他汀不超过20mg/d，或改用不经该途径代谢的瑞舒伐他汀、氟伐他汀。2.胺碘酮与辛伐他汀联用剂量不得超过20mg/d；本共识建议T2DM合并心律失常患者优先选瑞舒伐他汀。3.起始他汀后血压可能出现轻度下降（约2~4mmHg），已用利尿剂或ACEI/ARB者首月随访时注意监测立位血压，防止体位性低血压跌倒（老年患者尤其）。四、起始联合的执行流程流程设计目标是把「评估—处方—宣教—复查」压缩在两次就诊内完成，避免患者流失导致的「处方了但没吃、吃了但没复查」。4.1首诊执行清单（第0日）1.采集病史、完成危险分层（按第2章标准），开具基线血脂全套（TC、LDL-C、HDL-C、TG）、肝功能（ALT、AST）、肌酸激酶、eGFR、尿白蛋白/肌酐比、糖化血红蛋白。2.处方确定方案，处方当日即完成患者宣教并让患者复述三个要点：服药时间（他汀任意时间均可、依折麦布餐前餐后均可、PCSK9抑制剂注射部位轮换）、报警症状（肌痛、酱油色尿、纳差黄疸）、下次复查日期。3.在病历中记录：危险层级、LDL-C基线值、目标值、方案、预约复查日期（起始后4~6周）。4.2复查与方案调整（第4~6周）1.复查LDL-C、肝功能（ALT/AST）、肌酸激酶。2.达标（达到层级目标值）：维持原方案，此后每3~6个月复查血脂，每年复查肝功能与肌酸激酶。3.未达标但LDL-C较基线下降≥30%：依折麦布方案继续，若为极高危患者加用PCSK9抑制剂；高危患者可先强化宣教与依从性核查，再于4周后复测。4.未达标且LDL-C下降<30%：优先核查依从性（询问漏服频次，漏服≥每周1次视为依从性不良，改用单片固定剂量复方制剂或简化方案），依从性良好者直接升级为PCSK9抑制剂联合方案。5.ALT升高超过3倍正常上限或肌酸激酶超过5倍正常上限伴肌痛：暂停他汀，1周内复查；恢复后减半剂量重启或换用肾代谢途径的他汀。4.3长期管理（PDCA闭环）•计划：每年1次全面危险分层复核＋年度血脂目标确认，写入随访计划。•执行：每次随访测量并记录LDL-C与达标状态。•检查：科室每季度统计「起始联合处方率」「4~6周复查率」「12个月LDL-C达标率」三项质控指标，目标值分别为≥80%、≥90%、≥60%（基线数据不足者以首季度实测值设定改进目标）。•改进：未达标率高的接诊医师安排药师参与的处方点评与个案分析，每季度一次。五、特殊人群处理特殊人群是起始联合决策中个体化程度最高的部分，套用一般成人方案可能直接造成伤害。5.1慢性肾脏病•eGFR30~59ml/min/1.73m²：可按一般高危方案执行，瑞舒伐他汀起始不超过10mg/d。•eGFR<30未透析：优先阿托伐他汀（不需调整剂量）±依折麦布；严禁常规剂量瑞舒伐他汀用于该人群（经肾排泄，蓄积致肌病风险升高）。•维持性透析：是否起始他汀由心肾科共同评估；已在他汀治疗者进入透析后不必自动停药。5.2老年（≥75岁）与衰弱患者优先中等强度他汀单药起始，4~6周评估耐受性后再决定是否联合；多重用药（≥5种）者由药师核查相互作用。对预期寿命有限（<3年）的终末期衰弱患者，降脂目标可放宽为LDL-C<2.6mmol/L，以生活质量优先，不追求强化达标。5.3育龄期与妊娠计划妊娠、已妊娠或哺乳的T2DM合并高血压女性，必须停用全部降脂药物（他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂均有妊娠安全性争议或证据不足）；以饮食与适度运动管理，产后哺乳期结束再评估重启。5.4肝功能异常基线ALT超过3倍正常上限者先查明病因（常见为脂肪肝、酒精性），非活动性肝病伴代偿期肝硬化（Child-PughA级）可谨慎使用他汀；失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）禁止起始他汀，降脂以依折麦布单药为主并由肝病科会诊。六、安全性与不良反应处置降脂治疗的依从性流失主要源于不良反应处置不当——既不能漏报风险，也不能因可逆性不良反应轻易永久停药。6.1肌肉症状1.判定：新发肌痛、肌无力或肌痉挛，伴肌酸激酶升高；肌酸激酶超过10倍正常上限或出现酱油色尿为横纹肌溶解征兆，属急症。2.处置：轻度肌痛且肌酸激酶正常或轻度升高（<4倍正常上限）→继续用药并2周内复评，多数为一过性；肌酸激酶4~10倍正常上限→暂停他汀，复查降至正常后以半量重启或换用另一种他汀；超过10倍正常上限或伴肾功能恶化→立即停药、水化、急诊评估。3.防范：起始前告知患者避免与西柚汁同服（抑制CYP3A4，升高阿托伐他汀、辛伐他汀浓度），剧烈运动后24小时内不抽血查肌酸激酶（避免假性升高误导决策）。6.2血糖影响他汀轻度升高糖尿病发病风险并可能使血糖控制轻度恶化（HbA1c升高约0.1%~0.3%），但心血管获益远大于此风险。本共识明确：他汀相关的血糖变化不构成停药指征；接诊医师应主动告知患者，防止患者自行停药。实际处置为：起始他汀后3个月复查HbA1c，升高者调整降糖方案而非降脂方案。6.3出问题怎么办（追溯与报告）1.所有严重不良反应（横纹肌溶解、肝功能衰竭、过敏反应）48小时内通过医疗机构药物警戒系统上报，并记录于患者病历「不良事件」结构化字段。2.发生严重不良反应的患者列入科室重点随访名单，药师每2周电话随访一次直至事件关闭。3.同类药物不良反应半年内发生≥3例时，触发科室用药安全审查会议，评估是否与配药、宣教或合并用药环节存在系统性问题。七、患者教育与基层转诊7.1教育内容与方式起始联合治疗的患者在首诊当次接受不少于10分钟的结构化宣教（由护士或药师执行，使用科室统一宣教单），内容固定为四项：1.为什么联合用药（机制一句话＋达标时间提前的好处）；2.服药方法与漏服处理（当日想起当日补服，次日不双倍）；3.报警症状与联系电话（肌痛、酱油色尿、纳差黄疸，出现即拨打随访电话）；4.复查时间与地点。7.2转诊指征出现以下任一情形，基层医师应在2周内转诊至上级医院心血管/内分泌专科：起始联合4~6周LDL-C未降≥30%；疑似他汀不耐受需方案重构；eGFR进行性下降（半年内下降超过25%）；拟启用PCSK9抑制剂。附件一：起始联合降脂治疗首诊登记表（样表）项目记录内容患者编号／姓名    （示例：张某某，编号DM-2026-001）年龄／性别    糖尿病病程    年合并疾病与靶器官损害    ASCVD危险层级□极高危□高危□中危LDL-C目标值    mmol/L基线血脂TC__/LDL-C/HDL-C/TG__mmol/L基线ALT/CK/eGFR__//__起始方案    相互作用核查是否完成□是□否宣教是否完成□是□否预约复查日期    附件二：4~6周复查处置速查表复查结果处置LDL-C达标维持方案；每3~6个月复查下降≥30%但未达标（极高危）加用PCSK9抑制剂下降≥