安宁疗护实践指南（2025年版）

安宁疗护实践指南（2025年版）一、总则1.1编制目的与适用范围安宁疗护的核心理念是不以延长临终过程为目的、以缓解痛苦为首要任务，其服务质量直接取决于流程的规范性与团队的专业判断力。本指南面向开展安宁疗护服务的医疗机构（安宁疗护病区、临终关怀科、居家安宁疗护团队及医养结合机构），供医师、护士、医务社工、心理咨询师及管理人员在收治、评估、症状控制、人文关怀与善后全流程中照章执行。依据文件：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》、国家卫生健康委《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，以及WHO缓和医疗相关技术建议。1.2服务对象准入标准同时满足以下条件者准入，由主治及以上医师签署准入意见：1.经二级及以上医院确诊为恶性肿瘤晚期、终末期器官衰竭（心功能NYHAIV级、COPDGOLDIV级、终末期肾病eGFR<15ml/min/1.73m²且拒绝或无法肾替代治疗等）、晚期神经系统疾病或其他预期生存期≤6个月的疾病（估算值，可动态修正）；2.患者或其授权代理人签署《安宁疗护知情同意书》，明确接受以舒缓症状为主的治疗取向；3.已完成姑息性手术、放化疗等积极治疗手段的评估，或患者明确放弃上述手段。退出情形：病情出现可逆转的急性加重（如消化道大出血、重症感染）且患者/代理人要求积极抢救时，按转诊流程转出，转入具备急诊救治能力的科室或医院，不得在安宁疗护单元内实施气管插管、心肺复苏以外的超范围抢救。1.3团队构成与职责角色最低配置核心职责资质要求医师每床≥0.2名/日准入评估、症状方案制定、医患沟通执业医师，完成省级安宁疗护培训≥40学时护士医护比≥1:0.6症状观察、给药执行、舒适护理执业护士，岗前培训≥16学时医务社工每单位≥1名社会资源链接、家庭会议组织、哀伤随访社会工作者职业资格或同等培训心理咨询师可外聘，每周≥1次巡诊焦虑抑郁筛查与干预、哀伤辅导心理咨询相关资质志愿者按需陪伴、化整为零的生活支持岗前培训≥8学时并签署保密协议二、收住与评估流程2.1初次评估（入院24小时内完成）评估不全即开始处置是安宁疗护中最常见的差错来源——未识别的疼痛、未记录的预立医嘱会在后续引发救治方向争议。入院后必须依次完成以下四项评估并形成书面记录：1.医学评估：主诊医师复核诊断与预后判断，梳理当前用药，标注「需停用」「需减量」「需维持」三类清单（如：停用他汀类等无即刻获益的长期预防用药；阿片类维持并滴定）。2.症状评估：护士用NRS数字评分法评估疼痛（0~10分），用Edmonton症状评估系统（ESAS-r）评估恶心、乏力、食欲、睡眠等9项，入院4小时内完成基线记录。3.心理与社会评估：用PHQ-9筛查抑郁（≥10分转介心理咨询师），社工评估家庭照护能力、经济状况、医保结算方式、临终意愿表达情况。4.意愿与预先指示确认：逐项确认并记录——是否签署放弃心肺复苏（DNR）意愿、是否指定医疗决策代理人、是否有器官捐献意愿、遗体处理偏好、临终地点偏好。此部分记录必须有患者本人或两名见证人在场签字。2.2动态评估频次•疼痛NRS≥4分或新发症状：每4小时复评，直至连续24小时稳定；•病情稳定患者：每日1次查房记录，每周1次多学科团队病例讨论；•濒死期判定启动后（见第四章）：每2小时护理巡视记录一次。三、常见症状控制方案症状控制是安宁疗护的技术核心，任何干预都应遵循「先评估病因—再选择最小有效剂量—持续滴定—全程记录」的路径，严禁在未评估病因前直接叠加镇静药物。3.1疼痛管理（三阶梯+爆发痛处理）用药路径（依据WHO三阶梯原则）：•NRS1~3（轻度）：首选对乙酰氨基酚（每日总量≤2000mg，肝功能不全者≤1500mg）或NSAIDs；NSAIDs禁用于eGFR<30及活动性消化道出血者，替代方案为对乙酰氨基酚联合局部处理。•NRS4~6（中度）：首选弱阿片类（如可待因、曲马多）或低剂量强阿片滴定；曲马多日剂量上限400mg，超量会显著增加癫痫发作风险。•NRS7~10（重度）：首选口服吗啡即释片滴定，起始5~10mg每4小时一次；若无法口服，改用皮下注射或芬太尼透皮贴（芬太尼贴禁用于未使用过阿片类的阿片未耐受患者，会引发呼吸抑制）。•爆发痛：备即释吗啡解救，剂量为24小时总量的10%~20%；24小时内爆发痛≥3次时，主诊医师于当日在病程记录中调整背景剂量。滴定机理与禁忌：阿片滴定以「镇痛达标且无不可耐受不良反应」为终点，每24小时按当日解救量上调背景剂量25%~50%。必须每班评估呼吸频率（<10次/分需减量并报告医师）与排便情况——阿片类抑制肠蠕动，便秘发生率接近100%，故首次使用阿片即同步开具缓泻剂（如番泻叶或聚乙二醇），而非等便秘出现再处理；单用止泻方案而不减阿片剂量属于方向性错误。3.2呼吸困难先分级再处置：SpO₂≥92%且患者主观无明显窘迫时，以非药物手段为主——摇高床头30°~45°、开窗通风、扇风、缩唇呼吸指导（气流刺激面部三叉神经感受器可反射性缓解憋闷感，此为吹风缓解呼吸困难的生理依据）。•药物路径：低剂量吗啡2.5~5mg口服或1~2.5mg皮下注射，每4小时按需给予，可降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，从而减轻主观憋气感而非单纯「压低呼吸」；•吸氧指征：SpO₂<90%或患者自觉吸氧缓解者给予1~2L/min鼻导管吸氧；SpO₂正常但患者要求吸氧时，应沟通说明机械获益有限，尊重其意愿但不以此替代药物处理；•严禁为缓解呼吸困难而盲目使用支气管扩张剂雾化——无气道痉挛证据（听诊无哮鸣音）时无效且增加心悸。3.3恶心呕吐与消化道症状按病因分型处置：代谢性（高钙、尿毒症）首选氟哌啶醇0.5~1.5mg每晚一次；胃排空延迟（餐后胀满、呕吐隔夜食物）首选甲氧氯普胺10mg每日3次餐前30分钟；肠梗阻所致呕吐以止吐+抑酸+生长抑素类为主，肠完全性梗阻时严禁使用甲氧氯普胺等促动力药（会增加绞痛和呕吐频率），替代方案为奥曲肽100μg每日2~3次皮下注射减少肠液分泌。3.4谵妄、焦虑与抑郁谵妄在终末期发生率约30%~80%（据行业文献综述），须与临终「临终躁动」区分：•先排查可逆因素：尿潴留、粪嵌塞、疼痛、低氧、感染、药物蓄积——处理诱因优先于镇静，直接镇静会掩盖可逆病因；•药物首选氟哌啶醇0.5~2mg口服或皮下，必要时4小时后重复；禁用苯二氮䓬类作为谵妄首选用药（会加重意识混浊）；•环境干预：夜间保留低照度地灯、摆放患者熟悉的时钟与家人照片、每次操作前告知姓名与目的，可显著减少日落综合征发作。四、濒死期照护与临终管理濒死期是家属体验最深刻、纠纷最集中的阶段，团队必须做到「预判先行、告知到位、记录完整」。4.1濒死征象识别出现以下任一组合即判定进入濒死期，由医师书面确认并通知家属：•意识进行性下降（GCS持续下降）、潮式呼吸或下颌式呼吸；•喉鸣音（「濒死喉音」，为咽喉肌群松弛致分泌物潴留，并非患者主观痛苦，须向家属明确解释，避免其误认为窒息）；•尿量<200ml/日、血压进行性下降（收缩压<60mmHg）、四肢末梢花斑、皮肤湿冷。4.2濒死期处置要点1.口腔护理：每2~4小时一次，用湿润棉签蘸清水或口腔保湿凝胶湿润口唇——吞咽功能丧失后仍保留口腔湿润感受，可明显减轻口干不适；2.喉鸣音：侧卧位或床头摇高，必要时东莨菪碱0.3mg皮下注射减少分泌；停止常规吸痰——濒死期反复吸痰会刺激气道引发躁动，且无法逆转分泌物生成；3.停止的项目：停测血压、停所有常规抽血与生命体征监测（保留必要的主观痛苦评估）、停约束性管路（在患者无自伤风险前提下撤除胃管、导尿管须记录沟通经过）；4.家属陪伴：濒死判定后不限时开放探视，护士每2小时巡视一次并同步向家属解释每一项征象的意义，避免家属在寂静的病床前独自面对未知。4.3临终镇静（终末镇静）的启动条件仅在以下条件全部满足时方可启动，由科主任审批并记录：1.存在常规手段（药物滴定、神经阻滞、非药物干预）无法缓解的难治性症状（顽固性疼痛、难治性呼吸困难、难治性谵妄躁动）；2.患者（意识清醒时）或其授权代理人书面同意，两名医师独立评估确认症状难治；3.采用逐步加深镇静（如咪达唑仑0.5~1mg/h皮下或静脉起始，按症状上调），以缓解痛苦为度，并在知情同意中明确说明镇静可能加速死亡的风险边界。五、人文关怀、家庭会议与哀伤支持人文关怀不是点缀性服务，而是安宁疗护疗效的组成部分——研究显示系统的家庭会议可降低家属复杂哀伤发生率（据行业文献综述），其质量取决于会前的准备而非会中的话术。5.1家庭会议标准流程•会前：社工提前1天与家属核心成员一对一沟通，收集其最关心的3个问题，确认参会人员与患者意愿；医师准备好病情小结（用通俗语言版，避免堆砌检验数值）；•会中：按「询问家属理解→告知现状→确认患者价值观→共商下一步」四步进行，全程30~45分钟，指定1人记录，关键决策（DNR确认、转归意向）当日补签书面文件；•会后：24小时内将会议纪要归档，未参会家属由社工电话补充沟通并记录。5.2遗属哀伤随访患者离世后由社工建立哀伤随访档案：离世后2周内首次电话随访，之后第1、3、6、12个月各随访一次；出现以下任一情形即转介心理咨询或精神科——持续6个月以上功能受损、自杀意念表达、酗酒等行为失控。每年清明前后向遗属寄送关怀卡（内容须经社工审核，不涉及宗教宣传）。六、居家安宁疗护与转介居家服务是安宁疗护的主要落地形态之一，其风险集中于「家中无人监管时的症状失控」与「突发事件的处置真空」，必须以清晰的响应链条弥补空间距离。1.上门频次：症状稳定者每周1次；疼痛NRS≥4、新发症状或家属照护能力不足者每周2~3次；濒死期家庭每日上门；2.必备上门装备：便携式出诊箱内含即释吗啡片、皮下注射针具、口腔护理包、压疮敷料、家属应急指导卡（印有24小时值班电话）；3.家属培训：首次上门后1周内完成家属培训并考核——皮下注射给药（由护士演示、家属回示）、阿片类居家保管（存放于上锁抽屉、剩余药品在患者离世后交回机构按麻醉药品规定核销，严禁自行丢弃或转赠，属违法行为）、濒死征象识别；4.响应时限：家属来电报告症状失控，护士30分钟内电话指导，必要时2小时内上门；电话无法联系值班护士的时段不超过连续8小时，排班表每月末发布。七、质量控制与风险管理质量管理必须形成PDCA闭环，且指标要能被数据检验——「提高服务质量」不是指标，「疼痛筛查入院4小时完成率」才是。7.1核心质控指标与目标值指标目标值统计口径责任人入院24小时内完成四项基线评估率≥95%月度，抽查全部新入院病历护士长中重度疼痛患者24小时内疼痛控制达标率（NRS≤3）≥85%月度主诊医师阿片类药物使用患者缓泻剂同步开具率100%月度处方点评药师DNR及预先指示书面确认率100%月度科主任濒死期家属告知记录完整率100%季度病历审查质控员家属满意度≥90分（百分制）季度问卷，匿名医务社工7.2风险分级处置•一级（一般）：单次给药延迟≤2小时、记录缺项等。处置：当班整改，质控员周会通报，1周内闭环。•二级（严重）：疼痛控制失败超过24小时未调整方案、阿片类处方剂量错误被拦截、濒死期未按流程告知家属。处置：24小时内科室讨论，填写不良事件报告，7个工作日内提交根因分析（RCA）与改进措施。•三级（重大）：给错患者/给错药物已造成影响、未获授权实施有创操作、麻醉药品账物不符。处置：2小时内报告医务科与分管院领导，24小时内启动正式调查，涉及法律责任的按《医疗纠纷预防和处理条例》处理；所有三级事件整改措施实施后1个月由质控员验证有效性，验证不合格重新立项。7.3麻醉药品管理阿片类药品执行「双人双锁、专用处方、逐日盘点、班班交接」制度；患者离世或退出服务后，家属应将剩余麻醉药品交回机构，由两名药师共同核销并登记销毁记录，台账保存不少于5年。账物不符属三级风险事件，当日核查、当日报告。八、附则1.本指南自发布之日起执行，由医务科负责解释；每2年或依据国家新发布规范修订一次。2.各科室可依据本指南制定本科室实施细则，实施细则不得低于本指南要求。3.培训要求：全员年度继续教育≥16学时，新入职人员岗前培训≥24学时并通过理论+情景模拟考核后方可独立上岗。附件一：入院24小时四项基线评估核对表（样表）核对项完成时限责任人签名日期/时间医学评估（诊断复核+用药三类清单）入院12h内主诊医师疼痛NRS+ESAS-r基线入院4h内责任护士PHQ-9抑郁筛查+社会评估入院24h内社工/护士预先指示与意愿确认（DNR/代理人/遗体偏好）入院24h内医师+见证人知情同意书签署入院24h内患者/代理人附件二：濒死期护理巡视记录要点（每2小时一次）•意识状态（清醒/嗜睡/昏睡/昏迷）•呼吸形态（规则/潮式/下颌式）与喉鸣音有无•口腔湿润度、皮肤颜色与末梢温度•家属在场情况及本次沟通内容摘要•症状药物给予情况（吗啡/东莨菪碱等，含剂量与途径）附件三：家属24小时应急指导卡（模板）机构值班电话：0XX-XXXXXXXX（24小时）

遇以下情况请立即致电值班护士，勿自行加大药物剂量：

1.疼痛无法控制（服药后1小时仍