成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防（T-CNAS 38-2023）

成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防（T-CNAS38-2023）一、范围与依据本文件依据中华护理学会团体标准《成人呼吸支持治疗器械相关压力性损伤的预防》（T/CNAS38-2023）编制，结合本机构ICU、呼吸科、急诊科等收治场景的落地要求，规定成人经鼻/面罩无创通气、人工气道（气管插管、气管切开）、经鼻高流量氧疗（HFNC）等呼吸支持治疗中，器械相关压力性损伤（MedicalDeviceRelatedPressureInjury,MDRPI）的风险评估、预防措施、监测报告与质量改进要求。本文件适用于本院各临床科室注册护士、呼吸治疗师及照护此类患者的辅助人员。器械相关压力性损伤是指因体外医疗器具（固定带、管路、接头、敷料下缘硬边等）与皮肤/黏膜长时间接触受压导致的局限性损伤。呼吸支持器械相关压力性损伤的高发部位依次为鼻梁、鼻翼、口唇及口角、面颊、耳廓、颏部、枕后。无创通气患者面罩相关压力性损伤发生率文献报道约为2.3%~26%（不同定义与监测时长差异较大），预防的核心逻辑是：减压分散压强、固定避免剪切、皮肤屏障保护、定时轮换评估四条主线贯穿全程。二、术语与定义•器械相关压力性损伤（MDRPI）：因用于诊断或治疗的医疗器械导致、且损伤形状通常与器械轮廓一致的压力性损伤。•黏膜压力性损伤：因器械放置于黏膜部位导致、无法分期但归为最深组织缺损程度的损伤。•呼吸支持器械：本文件所指包括无创通气面罩（口鼻面罩、鼻罩、全面罩、头盔式）、气管插管及固定装置、气管切开导管及固定装置、经鼻高流量氧疗鼻塞导管、氧气管路及固定件。•皮肤损伤预防敷料：具有分散压力、降低剪切力与摩擦力、维持皮肤适度水分功能的泡沫类多层敷料（不得使用透明薄膜敷料单独用于骨突减压——其无减压能力，仅能减少摩擦）。三、风险评估3.1评估时机风险评估的目的是在器械接触皮肤的第一个2小时内识别高危人群并提前干预，而不是等皮肤发红后再补救。情形评估时机执行人记录要求新使用呼吸支持器械使用前全面评估+使用后2小时内首次查看责任护士《呼吸支持器械相关压力性损伤风险评估表》无创通气期间每4小时评估1次；摘除面罩进餐/雾化后重新佩戴前评估责任护士护理记录单人工气道患者每4小时结合口鼻腔护理评估受压部位责任护士护理记录单病情变化（水肿加重、低蛋白、使用血管活性药物、皮肤潮湿）即时复评，并下调复评间隔至每2小时责任护士护理记录单+交接班转科/出院转出前完成皮肤交接评估双方护士床旁共同确认转科交接单3.2高危因素判定满足下列任一条即判定为高危患者，预防措施按第4章强化要求执行：1.皮肤状态：既往同部位发生过器械压力性损伤；使用血管活性药物（去甲肾上腺素≥0.1μg/(kg·min)等持续泵入）；低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）；明显水肿（按压凹陷>3秒不恢复）。2.治疗因素：预计无创通气>4h/d或持续通气>48小时；镇静深度RASS≤-3分（患者无自主调整面罩位置能力）；HFNC持续>72小时。3.器械因素：固定带松紧仅凭经验调节未量化；同一型号面罩连续使用且未备两种以上规格轮换。3.3评估质量的检查判据评估不是“打勾”而是床旁动手：责任护士必须逐一查看并触诊上述全部受压部位，掀开固定带查看带下皮肤，检查鼻导管鼻翼内侧；仅记录“皮肤完好”而无受压部位逐项记录的，按评估未完成处理，纳入当月护理质控扣分。四、预防措施4.1无创通气面罩相关预防无创通气面罩损伤集中在鼻梁与面颊，源于罩体边缘局部压强过高与固定带持续张力。措施按优先级：1.选型：优先选择与患者面部轮廓匹配的罩型——长鼻型患者选鼻罩或全面罩，张口呼吸患者选口鼻面罩，面部极度消瘦或畸形、常规面罩均无法减压者可选头盔式（头盔式虽降低局部压强，但需注意腋下与颈部管路压迫，每隔2小时松解检查1次）。备选：同患者床旁同时备2种不同规格/类型的面罩，日间与夜间轮换佩戴，使同一部位受压中断≥30分钟/次、每日累计中断≥2小时（可在雾化、进餐、休息时执行）。严禁在鼻梁已出现Ⅱ期以上损伤时继续原位使用同一面罩不改换受力点。2.固定带调节：松紧以固定带与面部之间可平顺通过1~2指为标准，并在固定带上做标记；过松导致漏气后，操作者不得通过持续收紧固定带补偿漏气，应先检查罩体位置与鼻垫型号。头带每4小时松解并移动位置1次，避免同一条带沟槽长期压迫同一皮肤轨迹。3.减压敷料：高危患者使用前即预防性贴敷：鼻梁使用水胶体敷料或泡沫敷料裁剪成3cm×4cm圆角片，面颊颧骨凸起处贴泡沫敷料。敷料每3~4天更换或遇卷边、渗液、污染即时更换；撕除时沿0°方向缓慢揭除，避免表皮剥脱。4.皮肤屏障：每次摘除面罩后观察受压处。受压发红在解除压力15分钟内消退（苍白性红斑）属可逆阶段，应缩短压迫间隔并复核固定带松紧；15分钟不消退（非苍白性红斑）为I期压力性损伤，立即报告并执行第6章流程。干燥皮肤可涂抹液体敷料或皮肤保护膜；严禁使用凡士林类油性膏剂涂抹于敷料粘贴区（油性基质使敷料无法粘贴，边缘翘起后反而形成新的压迫与剪切点）。4.2人工气道相关预防气管插管相关损伤集中在口唇、口角、鼻中隔（经鼻插管），机制是导管重力与固定胶布的持续剪切，加之口腔分泌物浸渍使角质层脆性增加。1.固定方式：经口气管插管优先使用专用固定器（含牙垫一体式），使导管压力分散于固定器而非口唇单点；若无固定器，采用双层胶布+系带法，胶布粘贴前在口唇接触面衬垫水胶体敷料条（宽约2cm）。严禁使用窄条胶布（宽度<2cm）直接缠绕固定导管——压强集中于唇红缘，数小时内即可形成黏膜压力性损伤。2.位置轮换：导管在口腔内位置每24小时左-中-右轮换1次（结合口腔护理执行），并在导管刻度处记录深度（每次移动前后核对气管导管外露刻度，误差≤0.5cm，双人核对）。经鼻插管患者每班检查鼻翼受压点，鼻中隔受压时评估有无鼻尖坏死征象（发白、发绀、结痂）。3.气管切开：气切导管固定带以容纳1指为松紧标准，颈后受压处垫泡沫敷料；每4小时松解固定带检查颈周皮肤，检查时保持导管由第二人固定，防止脱管。金属固定扣、弹簧扣不得直接接触皮肤，必须衬垫敷料。4.口鼻黏膜：口腔护理每6小时1次（按VAP预防集束化要求执行氯己定漱口者按相应规范），护理时全面检查唇角、颊黏膜；口唇干燥使用水基润唇剂，禁止撕除结痂。4.3经鼻高流量氧疗（HFNC）相关预防HFNC损伤集中于鼻中隔前部与鼻翼内侧、耳廓（管路耳后走行处），机制为鼻塞导管对鼻孔缘的持续点压与高流量气体导致的黏膜干燥。1.导管规格选择以鼻孔可宽松置入、周边留1~2mm间隙为准；鼻中隔受压处贴小片水胶体敷料（裁剪为约1.5cm×2cm，前端撕除离型纸留半背衬减少黏性刺激）。2.管路不得直接压在耳廓、颈侧皮肤上：使用管路夹固定于床单位或患者衣物肩线处，使管路重量不由鼻部承担；耳廓与管路接触处垫泡沫敷料。3.湿化温度34℃（按设备说明与患者耐受调节），温度过低致分泌物黏稠、患者反复调整导管位置反而增加摩擦；每4小时观察鼻腔黏膜，出现鼻出血时暂停该侧受压并调整导管位置。4.4通用要求（各类器械共用）1.凡皮肤与器械/固定件接触面，均执行“有接触必查看、有查看必记录”：责任护士交班时床旁双人查看高危部位并口头交接。2.器械下方及固定带下不得遗留线头、标签、备用管路等异物——异物本身即成为局部高压点，已有面罩下遗留敷料边角致压疮的教训案例。3.皮肤潮湿（汗液、冷凝水、分泌物）是剪切损伤的放大器：无创通气管路冷凝水积聚在面罩端时及时倾倒，面部出汗多者每4小时用软布温水轻拭并待干后再佩戴。4.营养支持：高危患者由营养科会诊，保证每日蛋白质摄入目标1.2~1.5g/kg（无禁忌时），纳入每日查房内容。五、监测与报告5.1发生率监测口径科室每月统计呼吸支持器械相关压力性损伤发生率：发目标值：全院基准率≤5%（参考团体标准及多中心研究给出的管理目标区间），各科室按上一年度基线设定递减目标（每年递减10%~20%），由伤口造口专科小组每季度出具趋势分析。5.2报告流程与分级级别判定标准报告时限与路径处置原则I级（预警）苍白性红斑、固定带压痕15分钟内消退、皮肤轻度浸渍当班责任护士处理并记录，纳入交接班调整固定带松紧、更换受压点、缩短查看间隔至每2小时II级（损伤）非苍白性红斑（I期）、Ⅱ期（部分皮层缺损）、黏膜压力性损伤2小时内报告护士长，24小时内完成院内不良事件系统上报；伤口造口专科护士24小时内会诊伤口造口专科护士制定换药方案；器械立即改道或改型，受压部位完全解除压力；拍照（患者知情同意）留档III级（严重）Ⅲ期及以上、全皮层缺损、可疑深部组织损伤、鼻中隔坏死立即电话报告护士长与科主任，24小时内上报护理部；伤口造口专科护士会诊≤24小时启动科内根因分析（RCA），1周内完成分析报告并提交整改措施至护理部质控备案III级事件需追溯：器械型号与固定方式、近72小时评估记录完整性、交接班记录、敷料更换记录，明确系统性缺陷（如未配备两种以上罩型、敷料未纳入常规耗材）与个人执行缺陷，整改措施落实到人、到时限（如“一周内完成全科室固定带松紧判据的实操考核”）。5.3处置流程图（文字版）发现皮肤异常→当班判定级别→解除/更换受压器械与部位（立即，不等报告完成）→按分级报告→伤口造口专科护士会诊定方案→每班床旁交接并拍照对比（间隔≥24小时）→愈合或转归后记录归档→月度质控汇总分析。六、培训与质量改进6.1培训矩阵人员内容形式频次考核方式新入职护士（含规培）风险评估表使用、固定带1~2指判据实操、敷料裁剪与粘贴理论+床旁带教入科2周内完成带教老师床旁实操考核，通过后方可独立执行各科注册护士本文件全流程、案例复盘科室业务学习每季度1次，每次≥30分钟线上测试≥80分合格，不合格1周内补考伤口造口专科护士/联络员新敷料与新固定器具评价、疑难病例讨论专科小组活动每月1次参与率≥80%辅助人员/护工不擅动固定带、发现皮肤发红即报告科室晨会带教入科时+每半年强化口头情景问答6.2质控闭环（PDCA）•计划：伤口造口专科小组每年1月制定年度发生率目标与督导计划，明确每季度重点检查科室。•执行：责任护士按第4章执行；护士长每周至少1次床旁抽查高危患者措施落实情况（检查项见附件3查检表）。•检查：护理部质控每月抽查≥10份使用呼吸支持器械患者的护理记录+床旁核查≥3例，核查评估及时率、敷料使用正确率、固定带松紧合格率三项核心指标。•改进：每季度召开1次专科小组会议，通报发生率趋势与II/III级事件RCA结论；对连续2个季度发生率上升的科室下发整改通知，30日内复核整改效果。七、附件附件1呼吸支持器械相关压力性损伤风险评估表（样表）患者姓名：    住院号：__科室/床号：__器械类型：□无创面罩□气管插管□气管切开□HFNC□其他    项目0分1分2分得分活动能力自主调整体位协助下可调整完全依赖（镇静/瘫痪）皮肤状态完好干燥干燥/轻度浸渍水肿/既往同部位损伤营养状态白蛋白≥35g/L白蛋白30~35g/L白蛋白<30g/L循环未用血管活性药低剂量血管活性药中高剂量持续泵入器械使用<24h24~72h>72h感知/配合清楚配合部分配合不能表达不适判定：总分0~3分为低危（每班评估1次）；4~6分为中危（每4小时评估1次+预防性敷料）；7分及以上或含既往损伤史为高危（每2~4小时评估1次+敷料+面罩轮换+护士长晨查房确认）。评估人签名：    日期/时间：    附件2床旁查检表（护士长每周抽查用）•[]固定带松紧符合1~2指判据，且带上有松紧标记•[]高危部位预防性敷料在位、无卷边翘起，更换日期已标注•[]受压部位皮肤当班已查看并记录（有具体部位描述，非仅“皮肤完好”）•[]备有≥2种面罩规格/类型（无创通气患者）•[]管路未直接压于耳廓、颈侧皮肤•[]气管插管外露刻度记录与上次记录误差≤0.5cm•[]器械下方无异物（线头、标签、备用管路）•[]发生I级及以上异常时按分级报告流程留有记录检查人签名：    日期：__不符合项整改责任人及时限：    附件3应急联络与责任分工（科室填写）角色姓名联系方式职责护士长张某某138******每周查检、II/III级事件报告首责伤口造口专科护士李某某139******24小时内会诊、换药方案呼吸治疗师王某某137******器械选型与参数调整护理部质控赵某某136******月度抽查、季度分析