2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，总计30分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）规定，定点零售药店需建立医保基金使用内部管理制度，其中医保基金使用台账的保存期限不得少于（）A.3年B.5年C.10年D.15年答案：B2.2026年国家医保局统一部署的定点药店“进销存全链路可追溯”工作要求，药品经营环节医保目录内药品追溯码上传覆盖率需达到（）A.90%B.95%C.100%D.85%答案：C3.参保人员使用职工医保个人账户在定点零售药店购药时，以下可以纳入个人账户支付范围的是（）A.保健类滋补品B.械字号医用退热贴C.妆字号护肤产品D.消字号日常消毒剂答案：B4.根据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点零售药店存在诱导参保人员购买医疗保障药品套取基金的行为，首次违法且骗取金额不足5000元的，将面临的处罚是（）A.责令改正，约谈药店负责人，不予罚款B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停6个月医保结算C.解除医保服务协议，3年内不得申请定点D.处骗取金额1倍罚款，扣减年度考核分10分答案：B5.定点零售药店为参保人员提供医保刷卡结算服务时，单次购买医保目录内处方药剂量，针对慢性病参保人员最长不得超过（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C6.2026年职工医保门诊共济保障机制在全国落地后，参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，统筹基金支付的起付线标准原则上不超过（）A.100元B.200元C.300元D.500元答案：B7.定点零售药店发生以下哪种情形时，无需向经办机构履行即时报备义务（）A.药店法定代表人变更B.经营地址临时装修停业3天C.医保结算系统故障超过2小时D.新入职药学人员未取得执业药师资格证答案：D8.参保人员使用医保电子凭证在定点药店购药结算时，药店核验要求正确的是（）A.无需核验身份，直接扫码结算B.必须核验参保人员有效身份证件或者人脸识别比对一致后方可结算C.熟人购药可代为输入密码结算D.对于持家属医保凭证购药的，无需核实亲属共济绑定关系即可结算答案：B9.根据医保药品目录“双通道”管理要求，定点双通道零售药店供应谈判药品时，需严格执行的价格标准是（）A.药店自主定价B.医保谈判确定的统一支付标准C.药品生产企业指导零售价D.周边药店平均售价答案：B10.定点零售药店医保费用结算中，以下费用可纳入医保基金支付范围的是（）A.超过药品有效期售出的药品费用B.按处方销售的医保目录内降压药费用C.搭配销售的保健品费用D.为非定点药店代刷医保的药品费用答案：B11.2026年全国统一医保信息平台中，定点零售药店需上传的购药人信息不包括（）A.参保人医保凭证编号B.购药人婚姻状况C.药品明细及追溯码D.处方来源及处方医师信息答案：B12.定点零售药店发现参保人员存在冒用他人医保凭证购药、套取医保药品倒卖的行为，正确的处理方式是（）A.正常为其刷卡结算，避免得罪顾客B.暂停医保结算服务，第一时间向属地医保经办机构和医保行政部门报告C.直接扣留参保人员的医保凭证D.允许其刷卡后加价转售回收的药品答案：B13.根据医保基金监管“双随机、一公开”要求，2026年对定点零售药店的现场检查比例不低于辖区内定点药店总数的（）A.20%B.30%C.40%D.50%答案：C14.定点零售药店的医保服务窗口需在显著位置公示的内容不包括（）A.医疗保障基金使用监督管理举报电话12393B.药店销售的非医保商品促销信息C.医保药品目录及价格D.定点零售药店标识答案：B15.参保人员申请医保个人账户家庭共济使用时，在定点零售药店使用共济账户支付的前提是（）A.直接告知店员是家属购药即可支付B.通过国家医保服务平台完成共济关系绑定且经系统核验通过C.持家属身份证照片即可支付D.单次消费金额不超过1000元即可支付答案：B16.定点零售药店在销售医保目录内药品时，以下关于医保标识管理的做法正确的是（）A.将所有非医保商品摆放在医保结算区，诱导参保人刷卡B.医保药品专区与非医保商品专区物理隔离，设置明确标识区分C.将消字号、妆字号产品套用医保编码上传结算D.采用“药搭售生活用品”的方式开展促销活动答案：B17.根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》规定，以下药品不纳入医保基金支付范围的是（）A.甲类目录中治疗感冒的口服化学药B.乙类目录中治疗糖尿病的胰岛素类药品C.主要起滋补作用的破壁灵芝孢子粉D.双通道管理的抗肿瘤谈判药品答案：C18.定点零售药店的执业药师在为参保人员提供处方审核服务时，以下做法错误的是（）A.对处方配伍禁忌、用法用量进行严格审核B.未经处方审核直接销售处方类医保药品C.审核通过的处方签字确认后留存备查D.发现存在超量处方及时告知购药人并联系处方医师更正答案：B19.2026年医保部门推行的定点药店“信用等级评价”中，被评定为D级严重失信的定点药店，将面临的惩戒措施是（）A.适当提高医保结算预留金比例B.取消医保定点资格，3年内不得重新申请C.减少日常检查频次D.优先纳入医保便民服务点位答案：B20.定点零售药店收到医保经办机构拨付的医保结算费用后，需对结算明细逐笔核对，对拨付金额有异议的，应在收到费用后（）内提出复核申请A.7个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.60个工作日答案：C二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026年医保定点零售药店服务规范，定点药店需配备的医保服务相关人员及设施要求包括（）A.至少配备1名专（兼）职医保管理人员，负责医保政策落实、日常对账、问题整改工作B.医保结算区域配备医保电子凭证扫码设备、人脸识别核验设备，且设备与全国统一医保信息平台实时联网C.营业场所设置独立的医保政策宣传区，摆放最新医保政策宣传材料D.所有营业人员均需取得执业药师资格证方可上岗答案：ABC2.定点零售药店存在以下哪些行为属于欺诈骗取医保基金的违规行为（）A.为参保人员虚开购药费用发票，协助套取个人账户资金B.串换药品编码，将非医保目录内的保健品、化妆品替换为医保药品上传结算C.为未取得定点资格的其他零售药店、诊所提供医保刷卡结算通道D.严格按照处方销售医保目录内慢性病药品，据实上传结算数据答案：ABC3.2026年定点零售药店落实进销存追溯管理要求时，需要做到的“账实相符、账账相符”具体包括（）A.医保药品采购记录、销售记录、库存记录与医保结算上传的药品明细、追溯码数据一一对应B.定期盘点库存，医保目录内药品库存数量与信息系统记录偏差率不得超过1%C.从无药品经营资质的个人手中采购医保目录内药品，留存采购凭证即可D.药品销售时必须逐品扫取追溯码上传，杜绝“有码不传、无码虚传”答案：ABD4.职工医保个人账户在定点零售药店的支付范围，2026年国家统一规范后包括（）A.参保人员本人及其绑定共济的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医药费用B.参保人员本人及其绑定共济的家属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费D.定点药店内销售的高端护肤产品、健身器材费用答案：ABC5.定点双通道零售药店在供应谈判药品时，需满足的服务要求包括（）A.对谈判药品实行单独分区存放，设置“双通道药品专区”明显标识B.严格落实谈判药品“定机构、定医师、定处方、定流程、定追溯”的“五定”管理要求C.不得拒绝供应国家医保谈判药品，不得将谈判药品捆绑其他商品销售D.可以高于谈判确定的医保支付标准向参保人员售药答案：ABC6.医保经办机构对定点零售药店开展年度考核时，以下属于考核核心指标的有（）A.医保基金使用合规率B.药品追溯码上传准确率C.参保人员投诉举报办结率D.医保政策知晓率及服务满意度答案：ABCD7.定点零售药店在为参保人员提供医保结算服务时，以下操作流程符合规范要求的有（）A.参保人持医保实体卡结算时，核验卡片有效性与持卡人身份一致，不得盗刷、冒用B.使用医保电子凭证结算时，通过人脸识别或身份证核验参保人身份，确认本人就诊购药C.结算完成后向参保人员提供结算单据，明确标注医保支付金额、个人账户支付金额、个人自付金额D.对于大额购药（单次消费超过500元）的，做好购药人信息登记，留存购药人联系方式、购药用途说明答案：ABCD8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店有下列哪些情形的，医保行政部门可以责令其改正，约谈负责人，并处1万元以上5万元以下的罚款（）A.未按照规定建立医保基金使用内部管理制度，或者未按制度执行的B.未按照规定保管财务账目、购药处方、结算台账等资料的C.未按照规定向医保行政部门报送基金使用相关信息，或者报送信息不真实的D.按照实际销售药品明细据实上传医保结算数据的答案：ABC9.2026年全国医保系统推行的“智慧药店”建设中，定点零售药店需要对接实现的功能包括（）A.医保处方流转承接功能，可实时接收定点医疗机构上传的外延处方，经审核后售药结算B.医保智能监控事前提醒功能，结算时对超量购药、串换项目、重复购药等违规行为实时预警拦截C.药品追溯码自动上传功能，售药时同步上传药品最小销售单元追溯码至医保平台D.医保政策智能问答功能，为购药参保人员提供实时医保政策咨询服务答案：ABCD10.定点零售药店开展医保政策内部培训时，需覆盖的岗位人员包括（）A.药店法定代表人、门店负责人B.医保结算窗口操作人员C.执业药师、药学服务人员D.药品采购、仓储管理人员答案：ABCD三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.定点零售药店可以根据经营需要，将医保结算设备转借或承包给第三方人员使用，只要能按时结算医保费用即可。（）答案：×2.参保人员因行动不便委托他人到定点药店代买医保药品的，药店需核验代办人有效身份证件，登记代办人身份信息、联系方式后方可按规定结算。（）答案：√3.定点零售药店在开展促销活动时，可以使用“医保刷卡满减”“刷医保送鸡蛋”等宣传方式吸引参保人员购药。（）答案：×4.2026年起，定点零售药店所有医保结算数据必须通过全国统一医保信息平台实时上传，不得离线存储、延迟上传、篡改数据。（）答案：√5.参保人在定点药店购买医保乙类药品时，需要先由个人承担一定比例的自付费用，剩余部分再按医保统筹政策规定报销。（）答案：√6.定点零售药店的执业药师临时不在岗时，可以由无药学资质的营业员代为审核处方、销售处方类医保药品。（）答案：×7.对于医保部门在监督检查中发现的违规问题，定点零售药店需在规定时限内完成整改，整改期间暂停医保结算服务的，不得擅自为参保人员提供医保刷卡服务。（）答案：√8.定点零售药店销售的械字号医用口罩、血压计、血糖仪等家用医疗器械，符合医保目录规定的，可以纳入医保个人账户支付范围。（）答案：√9.定点零售药店可以回收参保人员使用医保购买的药品，再重新入库销售给其他购药人员，减少经营损失。（）答案：×10.任何单位和个人有权对定点零售药店的医保违规行为进行举报，经查证属实的，医保部门将按照规定给予举报人奖励。（）答案：√四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026年度定点零售药店医保基金使用内部管理制度需要包含的核心内容。答案：（1）岗位责任制度：明确法定代表人、医保管理员、结算员、执业药师、采购人员等各岗位的医保管理职责，建立责任追溯机制；（1分）（2）进销存追溯管理制度：明确医保目录内药品采购、验收、存储、销售全环节追溯码管理要求，确保账实、账账、账码一致，留存采购、销售凭证不少于5年；（1分）（3）医保结算核验制度：明确参保人身份核验、处方审核、费用上传、票据打印的流程规范，严禁串换项目、虚传费用；（1分）（4）异常购药管控制度：明确大额购药、超量购药、频繁购药等异常情形的登记、核实、上报流程，防范套取基金行为；（1分）（5）问题整改及培训制度：明确医保检查发现问题的整改流程，每季度至少组织1次全员医保政策培训，留存培训记录和考核档案。（1分）2.简述定点零售药店在承接定点医疗机构流转的医保外配处方时，需要遵守的操作规范。答案：（1）处方真实性核验：通过医保处方流转平台核验处方来源、处方医师资质、处方有效期，确保处方为定点医疗机构合规开具，不得伪造、变造处方；（1分）（2）处方审核：由在岗执业药师对处方的药品名称、剂量、疗程、配伍禁忌进行审核，对存在问题的处方及时退回开具医院，不得擅自更改处方内容；（1分）（3）售药核对：严格按照处方载明的药品名称、规格、数量销售药品，逐品扫取药品追溯码，确保售药明细与处方完全一致；（1分）（4）费用结算：按照医保规定标准结算费用，属于统筹基金支付的按政策报销，不得超标准收费、串换药品报销；（1分）（5）档案留存：将电子处方或打印的纸质处方经执业药师签字后留存，保存期限不少于5年，配合医保部门核查。（1分）3.列举5项定点零售药店常见的一般违规行为及对应的处理标准。答案：（1）未按规定在显著位置公示医保定点标识、举报电话、医保药品价格的，责令限期改正，扣减年度考核分5分；（1分）（2）医保结算设备故障未及时报备，影响参保人员正常结算的，约谈药店负责人，扣减年度考核分3分；（1分）（3）药品追溯码上传不及时、漏传率超过2%的，暂停对应药品的医保结算权限，整改达标后方可恢复，扣减年度考核分8分；（1分）（4）非医保商品与医保药品未做物理隔离、标识不清的，责令7日内整改，逾期未改的暂停1个月医保结算；（1分）（5）未按要求组织员工参加医保政策培训，或者培训考核通过率低于80%的，扣减年度预留结算金的2%。（1分）4.简述定点零售药店遇到医保智能监控系统预警时的处置流程。答案：（1）预警触发响应：结算时系统弹出超量购药、重复购药、参保人异常身份等预警提示时，第一时间暂停结算操作，不得强行绕过预警结算；（1分）（2）信息核实：核对参保人身份、购药记录、处方材料，核实预警原因，属于系统误判的，上传相关证明材料提交医保经办机构审核；（2分）（3）违规拦截：经核实确实属于违规购药、不符合医保支付规定的，不予医保结算，告知参保人员相关政策，做好解释工作；（1分）（4）记录上报：对预警处置情况逐笔登记，发现存在冒用凭证、套取药品等严重违规线索的，第一时间上报属地医保部门。（1分）五、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.2026年3月，属地医保局在日常飞行检查中发现，辖区内某定点零售药店存在以下问题：一是将药店销售的维生素E乳（妆字号）、三七粉（健字号滋补品）套用医保目录内“维生素E软胶囊”“三七饮片”的编码上传结算，涉及医保基金支付金额12800元；二是2025年12月至2026年2月期间，有12笔购药记录未上传药品追溯码，涉及金额3600元；三是药店执业药师挂证，实际销售处方药时由营业员代为审核，无处方销售处方药涉及医保支付金额4200元。请结合2026年医保基金监管相关规定，回答以下问题：（1）该药店存在哪些违规行为？（4分）（2）针对上述违规行为，医保部门应作出哪些处理？（6分）答案：（1）违规行为认定：①串换药品编码，将非医保目录内的妆字号、健字号产品替换为医保药品结算，属于欺诈骗取医疗保障基金的行为；（2分）②未按规定落实药品追溯码上传管理要求，医保结算数据不符合全链路追溯规定；（1分）③未按规定落实处方药审核管理要求，执业药师挂证、无处方销售医保目录内处方药，违反定点药店服务规范。（1分）（2）处理措施：①针对串换项目骗取医保基金的12800元违规费用，予以全额追回，并处骗取金额3倍罚款共计38400元，暂停该药店6个月医保结算服务；（2分）②针对未按规定上传追溯码的问题，责令7日内完成整改，整改期间暂停涉事药品的医保结算权限，扣减年度考核分10分，扣减年度预留结算金的5%；（2分）③针对执业药师挂证、无处方售药的问题，将执业药师挂证线索移送市场监管部门和执业药师注册管理部门，同时要求药店在15日内配齐符合资质的药学服务人员，经医保部门验收合格后方可继续开展医保服务；（1分）④将该药店2026年度医保信用等级评定为C级失信，增加日常检查频次，纳入重点监管对象名单。（1分）2.参保人张某是职工医保参保人员，患有2型糖尿病、原发性高血压，办理了慢性病门诊保障待遇，2026年5月到某定点零售药店购买3个月用量的二甲双胍、氨氯地平，同时想为其未绑定家庭共济的妻子购买2盒感冒灵颗粒，全部使用张某的职工医保个人账户支