2026年度泌尿外科诊疗质量考核实施方案

2026年度泌尿外科诊疗质量考核实施方案为进一步规范泌尿外科诊疗行为，强化质量安全管理，持续提升诊疗服务能力，保障医疗质量与患者安全，根据《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《泌尿外科专业医疗质量控制指标（2023年版）》要求，结合全国医疗质量控制工作整体部署，制定本。一、考核组织管理本次考核由国家泌尿外科专业医疗质量控制中心统筹组织，各省级泌尿外科医疗质量控制中心具体实施，覆盖全国所有二级及以上开展泌尿外科诊疗服务的医疗机构，民营医疗机构按照同标准同步纳入考核范围。1.国家级质控中心职责：负责制定考核标准、统一考核流程、开发考核信息采集系统、组织国家级专家开展抽验复核、汇总全国考核数据并形成年度质量分析报告，对考核结果进行全国排名通报并指导省级质控中心开展整改工作。2.省级质控中心职责：负责本行政区域内医疗机构的考核组织、数据初审、现场核查、问题反馈、整改督导，按时向国家级质控中心报送本区域考核结果，配合国家级抽验工作开展。3.医疗机构职责：各开展泌尿外科诊疗服务的医疗机构应当成立院级泌尿外科诊疗质量考核工作小组，由医务管理部门牵头，泌尿外科科室负责人、质控护士、信息科人员为成员，负责本科室诊疗数据的自查整理、如实上报，落实考核整改要求。本次考核覆盖100%的省级行政区域，要求二级及以上医疗机构考核覆盖率不低于95%，实际开展泌尿外科诊疗但未纳入考核的机构比例不得超过5%，考核数据准确率要求不低于98%。二、考核对象与范围考核对象为全国所有经医疗机构执业登记，核准开设泌尿外科诊疗科目（含独立泌尿外科、泌尿肿瘤亚专科、男科亚专科、小儿泌尿外科亚专科）的二级、三级医疗机构，含公立、民营、军队、社会办医等各类主体。考核范围涵盖2025年1月1日至2025年12月31日期间，医疗机构泌尿外科开展的全部诊疗活动，具体包括：1.门诊诊疗、住院诊疗、手术治疗、内镜操作、肿瘤诊疗、泌尿系结石诊疗、前列腺增生诊疗、小儿泌尿外科疾病诊疗、男科疾病诊疗等所有临床服务项目；2.泌尿外科医疗质量安全管理、核心制度落实、人员资质管理、设备配置管理、感染防控等内部管理工作；3.泌尿外科不良事件上报、患者随访管理、并发症处理等全流程质量管理内容。三、考核指标与权重设置本次考核总分1000分，分为核心质量指标、医疗安全指标、服务能力指标、管理规范指标四个维度，各维度权重及具体考核内容如下：（一）核心质量指标（400分）核心质量指标全部采用客观数据考核，按照《泌尿外科专业医疗质量控制指标（2023年版）》要求，结合年度质量改进目标设定合格值，未达到合格值按比例扣分。1.膀胱癌根治性切除术淋巴结清扫数目达标率（80分）：合格值≥90%，达标定义为清扫淋巴结数目≥16枚。计算公式：（报告期内膀胱癌根治性切除术淋巴结清扫数目≥16枚的病例数/同期膀胱癌根治性切除术总病例数）×100%。每低于合格值1个百分点扣2分，扣完为止。2.前列腺癌根治术切缘阳性率（60分）：合格值≤25%，每高于合格值1个百分点扣2分，扣完为止。计算公式：（报告期内前列腺癌根治术后切缘阳性病例数/同期前列腺癌根治术总病例数）×100%。3.经皮肾镜取石术结石清除率（60分）：合格值≥85%，每低于合格值1个百分点扣2分，扣完为止。计算公式：（报告期内经皮肾镜取石术后4周结石清除病例数/同期经皮肾镜取石术总病例数）×100%。4.输尿管镜碎石术结石清除率（40分）：合格值≥90%，每低于合格值1个百分点扣1分，扣完为止。5.良性前列腺增生手术术后尿失禁发生率（40分）：合格值≤2%，每高于合格值0.1个百分点扣1分，扣完为止。计算公式：（报告期内良性前列腺增生手术后6个月发生尿失禁的病例数/同期良性前列腺增生手术总病例数）×100%。6.肾癌根治术切缘阳性率（40分）：合格值≤1%，每高于合格值0.1个百分点扣2分，扣完为止。7.泌尿外科非计划再次手术率（40分）：合格值≤1.5%，每高于合格值0.1个百分点扣2分，扣完为止。计算公式：（报告期内泌尿外科同一住院周期内因前一次手术并发症或不良结果需要再次手术的病例数/同期泌尿外科手术总病例数）×100%。8.前列腺穿刺活检阳性率（40分）：合格值≥30%，每低于合格值1个百分点扣1分，扣完为止。（二）医疗安全指标（250分）1.围手术期死亡率（50分）：合格值≤0.3%，考核周期内泌尿外科围手术期（术后30天内）死亡率每高于合格值0.05个百分点扣5分，发生一次死亡主责及以上不良事件扣20分。2.手术部位感染率（40分）：清洁手术切口感染率合格值≤1%，清洁-污染手术切口感染率合格值≤2%，每有一项指标不达标扣20分，每高于合格值0.1个百分点加扣2分。3.术中不良事件发生率（40分）：包括大血管损伤、邻近脏器损伤等不良事件，合格值≤0.5%，每高于合格值0.1个百分点扣5分，发生需转开腹处理的术中损伤事件每例扣10分。4.深静脉血栓（DVT）防控合格率（40分）：要求100%的住院手术患者完成DVT风险评估，中高风险患者100%落实预防措施，风险评估率每降低1个百分点扣2分，预防措施落实率每降低1个百分点扣2分，扣完为止。5.不良事件上报率（40分）：要求100%按要求上报医疗不良事件，瞒报1起扣10分，漏报1起扣5分，迟报1起扣2分，扣完为止。6.抗菌药物合理使用率（40分）：Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率合格值≤30%，用药疗程合格率合格值≥95%，细菌培养药敏试验送检率合格值：限制使用级≥80%、特殊使用级≥90%，每一项不达标扣10分。（三）服务能力指标（200分）1.亚专业设置（40分）：三级医院要求至少开设泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺疾病、小儿泌尿外科、男科5个亚专业，每缺1个亚专业扣8分；二级医院要求至少开设泌尿系结石、前列腺疾病、泌尿系肿瘤3个亚专业方向，每缺1个方向扣10分，扣完为止。2.人员资质与配置（50分）：三级医院要求每10张床位配备至少1名副高及以上职称泌尿外科医师，所有四级手术主刀医师100%具备副高及以上职称，开展微创技术的医师100%经过专项技术培训并取得资质，每低1个职称配比百分点扣1分，每发现1名无资质开展四级手术或微创技术的医师扣10分；二级医院要求每15张床位配备至少1名中级及以上职称泌尿外科医师，所有三级手术主刀医师100%具备中级及以上职称，每低1个配比百分点扣1分，每发现1名无资质开展手术的医师扣5分。科室配备专职质控人员得10分，否则不得分。3.技术开展能力（60分）：三级甲等医院要求能够开展全部四级泌尿外科手术，包括膀胱癌根治术、前列腺癌根治术、肾癌根治术、肾部分切除术、经皮肾镜取石术、腹腔镜肾上腺切除术、阴茎癌根治术+淋巴结清扫、复杂性尿道修复重建等，每缺一项常规开展的四级技术扣5分；三级乙等及二级医院要求能够开展全部三级泌尿外科手术，常规开展常见四级手术，每缺一项常规三级技术扣4分，没有开展经尿道前列腺手术、输尿管镜碎石术两项基础技术本项不得分。开展微创技术占比要求：三级医院≥70%，二级医院≥50%，每低于1个百分点扣1分。4.教学科研能力（25分）：三级医院要求承担医学生教学或住院医师规范化培训任务得10分，年度发表SCI论文1篇及以上得5分，获得省部级及以上课题得10分；二级医院要求承担基层医师培训任务得15分，发表核心期刊论文得10分，无不得分。5.设备配置达标率（25分）：要求常规配备腹腔镜、输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾镜、等离子电切镜、超声碎石系统、结石成分分析设备，每缺1台核心设备扣5分，设备定期维护记录不全每缺一项记录扣1分。（四）管理规范指标（150分）1.十八项医疗核心制度落实（60分）：每抽查发现一项核心制度未落实扣10分，其中三级查房制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度四项核心制度，每发现一项不落实扣15分。2.患者随访管理规范率（30分）：要求所有恶性肿瘤患者术后随访率≥90%，良性疾病手术患者随访率≥70%，每低于1个百分点扣1分，没有建立规范随访登记本项不得分。3.病历书写质量（30分）：随机抽查10份运行病历、10份归档病历，每份病历评分100分，平均分低于90分本项不得分，平均分每低1分扣2分，发现一份病历缺关键诊疗记录扣5分。4.知情同意管理规范（30分）：所有手术、有创操作、特殊治疗100%签署知情同意书，每发现1份缺知情同意书扣10分，知情同意书未告知替代方案、风险等关键内容每份扣5分，扣完为止。设置加分项总分不超过50分：年度开展泌尿外科新技术新项目每项加5分，最高加15分；获得国家级、省级质量相关奖项分别加10分、5分；年度患者满意度高于95%加10分，90%-95%加5分；主动上报不良事件且完成根因分析改进工作加10分。四、考核实施流程本次考核分为四个阶段，各阶段时间安排明确，工作要求如下：1.医疗机构自查上报阶段（2026年1月1日-2026年2月28日）各医疗机构按照本方案要求，依托医院HIS系统、病案系统、手术登记系统提取2025年度所有诊疗数据，对照考核指标逐项开展自查自评，形成自查报告后，通过国家泌尿外科质控中心官方信息平台上报原始数据与自评结果。要求所有上报数据必须可溯源，每一项指标都要有对应的病例支撑，不得瞒报、漏报、篡改数据。医疗机构对上报数据的真实性负责，省级质控中心接收本区域所有机构上报信息。2.省级质控初核与现场核查阶段（2026年3月1日-2026年4月30日）省级质控中心首先对本区域所有上报数据进行逻辑审核，对数据异常、指标波动超过30%的医疗机构进行重点标记，安排专家组开展现场核查。现场核查比例要求：三级医疗机构不低于30%，二级医疗机构不低于20%，对数据存疑的机构实现100%现场核查。现场核查采取调取原始病案、检查设备资质、访谈医护人员、抽查核心制度落实记录等方式，核实质控指标数据的真实性，对医疗机构得分进行初评，形成省级初评结果后报送国家级质控中心。3.国家级抽验复核阶段（2026年5月1日-2026年5月31日）国家级质控中心组织全国专家对各省级报送的考核结果进行抽验，抽验比例不低于各省份考核医疗机构总数的5%，重点抽验得分排名前10%和后10%的医疗机构，对抽验发现数据造假、得分偏差超过100分的省份，要求重新开展本区域考核，重新报送结果。抽验完成后，国家级质控中心汇总形成全国最终考核结果。4.结果反馈与整改阶段（2026年6月1日-2026年7月31日）国家级质控中心向各省级质控中心反馈本区域医疗机构最终考核结果，省级质控中心向医疗机构逐一反馈考核得分、存在问题、整改要求，医疗机构制定整改方案，6个月后省级质控中心开展整改效果回头看，整改结果报送国家级质控中心。五、数据质量控制要求1.所有考核数据必须取自医疗机构正式病案统计系统、手术登记系统、不良事件上报系统，不得人工估算数据，所有病例信息要求保留至少5年备查，抽验时可追溯到原始病历。2.数据误差控制要求：单机构考核数据总体误差率不得超过2%，单项指标误差率不得超过5%，误差率超标的机构直接判定为不合格，责令重新自查上报。3.对数据造假、刻意隐瞒不良事件、篡改病历数据的医疗机构，本次考核直接记为不合格，纳入医疗机构不良执业行为记录，通报所在地卫生健康行政部门依法处理。4.考核过程全程记录，所有专家审核意见、现场核查记录、数据抽验结果均存档保留，存档期限不低于3年，确保考核过程可追溯、结果可复核。六、考核结果分级与应用1.结果分级：本次考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级，总分850分及以上且无单项指标零分为优秀，600分及以上为合格，600分以下或存在数据造假、重大医疗安全事件未上报的为不合格。2.结果应用：（1）与医院评审、公立医院绩效考核挂钩：考核优秀的三级医院在三级医院评审中给予加分，考核不合格的医院评审结论不得定为优秀，存在严重质量问题的直接降低评审等级；二级医院考核结果作为二级医院评审的核心依据，不合格的限期6个月整改，整改后仍不合格的依法降低诊疗科目级别。（2）与临床重点专科建设挂钩：申报国家级、省级临床重点专科的泌尿外科，近年度考核必须达到合格以上，优秀的优先入选；已获评临床重点专科的泌尿外科考核不合格的，撤销重点专科称号。（3）与医师执业管理挂钩：医疗机构考核不合格的，限期停止开展新的四级手术项目，对科室负责人进行质量约谈，无资质开展手术的医师依法暂停相关手术处方权，整改培训合格后方可恢复。（4）质量公开与改进：国家级质控中心发布年度全国泌尿外科诊疗质量报告，公布各省份、各医疗机构质量指标排名，发挥先进机构示范作用，督促落后机构改进质量；各医疗机构要根据考核结果，针对薄弱指标制定年度质量改进计划，逐项落实改进措施，持续提升诊疗质量。七、保障措施1.组织保障：各省级卫生健康行政部门要高度重视泌尿外科诊疗质量考核工作，将其纳入年度医疗质量安全管理重点工作，保障省级泌尿外科质控中心工作经费、人员配备，支持质控中心开展考核工作，协调解决考核过程中遇到的问题，确保考核覆盖所有符合条件的医疗机构。2.信息化保障：国家级泌尿外科质控中心已经开发统一的考核信息采集系统，免费开放给各级医疗机构使用，实现数据在线上报、自动计算得分、逻辑审核