2026年广东省医院护理质量评价指南

2026年度·医院护理质量评价2026年广东省医院护理质量评价指南解读指标·方法·落实·改进日期2026年10月内容导览01指南概览与背景出台依据、适用范围与总体要求02评价指标体系结构、过程、结果三类核心指标解读03评价方法与标准评价方式、评分规则与等级判定04组织落实与改进责任分工、数据管理与持续改进指南概览与背景读懂指南，从背景开始明确依据与适用范围，把握总体要求01政策引领护理质量提升指南是广东省推动护理质量走向

标准化、同质化

的重要依据护理管理从依赖经验判断，转向依靠标准、数据与证据国家层面2项质量安全重点方向国家与省级层面持续推进医疗质量安全改进，护理质量安全是重点方向统一质量评价依据广东省结合省内各级医院护理工作实际，形成统一的护理质量评价依据管理转变2项转向循证管理护理管理从依赖经验判断，转向依靠标准、数据与证据同一把标尺为医院自我评价与外部评价提供同一把标尺指南定位与适用范围指南既是评价工具，也是护理质量管理的行动指引全省医院护理质量评价的统一依据，兼顾评价与改进双重功能定位全省医院护理质量评价的统一依据，兼顾评价与改进双重功能。覆盖范围从组织保障、护理过程到患者结局的全链条。适用对象各级各类医院的护理单元与护理管理工作。衔接关系与医院评审评价、绩效考核、日常质控工作相互衔接，避免多头标准。总体要求与基本原则评价的方向，决定护理工作努力的方向评价立足患者安全与体验，以数据为尺、以改进为向，让每一次评价都成为护理质量提升的起点。患者为中心评价的落脚点是患者安全与就医体验。客观可测指标可采集、可量化、可比较，减少主观判断。过程与结果并重既看做了什么，也看做出了什么成效。持续改进评价不是问责终点，而是发现问题、推动改进的起点。核心框架总览结构是基础，过程是关键，结果是检验从保障到成效，全景审视护理质量管理的关键维度三维度分层递进，勾勒护理质量评估的完整路径“三类维度层层递进，共同构成护理质量的完整画像。”结构维度组织架构、人力资源、制度与设施等保障条件过程维度护理服务实施是否规范、到位、连续结果维度患者结局、护理安全与满意度等成效体现评价指标体系指标是评价的核心标尺三类指标，逐项读懂内涵与要求02指标体系整体架构指标体系按三个维度展开，逐项对应可观察、可评价的内容维度关注内容评价重点结构组织、人力、制度、设施保障条件是否到位过程护理服务的实施与规范服务行为是否规范连续结果患者结局与护理成效质量改进是否见效保底见效三个维度互为支撑，构成质量评价的完整闭环结构质量指标解读没有合格的保障条件，过程质量无从谈起结构质量是护理质量的底座，保障条件必须先行到位组织体系护理管理组织是否健全、职责是否清晰、三级质控是否有效运转人力配置护理人力数量与结构是否满足临床需要，排班是否科学合理制度建设护理规章制度、操作规程、应急预案是否健全并动态更新设施保障护理单元布局、设备与物资配备是否满足诊疗护理需求护理核心制度落实核心制度是护理安全的底线，落实不走样才有真安全护理核心制度落实，分级护理、查对、交接班、危重患者护理环环相扣，守住安全底线分级护理2项病情匹配护理级别与患者病情相匹配措施到位护理措施落实到位查对制度2项关键环节医嘱、用药、输血、标本等关键环节严格执行严格执行查对交接班制度2项重点人群危重、手术、新入院患者信息完整无遗漏交接完整、无遗漏专科护理与安全管理过程质量既看规范执行，也看风险识别与处置能力专科护理技术规范与流程执行到位护理措施

个体化风险评估跌倒、压力性损伤、管路滑脱等风险动态评估落实防范不良事件主动上报、及时处置、原因分析闭环整改感染防控手卫生、消毒隔离、无菌操作常态化落实结果质量指标解读结果指标回答一个问题：护理工作到底带来了什么改变患者结局患者结局与护理直接相关的病情转归、功能恢复与并发症情况护理安全护理安全护理相关不良事件的发生与处置情况患者体验患者体验患者及家属对护理服务的满意度与就医感受护士队伍护士队伍护理人员职业感受、培训覆盖与队伍稳定性重点质量指标聚焦抓住敏感指标，就抓住了护理质量管理的关键少数3项指标选取优先选择与患者安全直接相关、护理可干预、数据可获取的指标3大原则安全相关·护理可干预·数据可获取2责监测方式明确责任部门与采集频次，保证数据真实、连续、可追溯2项要求责权到岗·真实可追溯2步结果运用定期分析趋势与异常，定位薄弱环节，指导针对性改进2个动作趋势异常·改进落地2点动态调整结合医院实际与政策要求，对指标进行定期评估与优化2个维度医院实际·政策要求评价方法与标准方法清晰，评价才有公信力评价方式、评分规则与等级判定03评价方式与实施流程方法统一、流程清晰，评价结果才有公信力评价是质量改进的起点——多维主体参与，让客观与专业贯穿全程，为后续整改提供可靠基准。医院自评对照指南开展自查形成自评报告与问题清单上级评价卫生健康行政部门或指定机构组织实施评价第三方评价引入专业机构提升评价的客观性与专业性STEP1制定方案制定评价方案明确范围周期分工STEP2采集核查采集数据与现场核查确保信息真实完整STEP3汇总分析汇总分析形成结论形成评价结论STEP4反馈整改反馈结果跟踪整改落实整改情况评价数据来源与采集数据来源多元，但真实、准确、可追溯是共同要求各类数据应相互印证，形成完整证据链。记病历与护理文书反映护理过程的原始记录，是过程指标的重要依据查现场查看实地观察护理单元环境、制度执行与实际操作谈人员访谈了解护理人员对制度、流程与专科知识的掌握意满意度调查面向患者及家属采集护理服务体验信息数信息系统数据从护理信息系统、不良事件上报系统等提取结构化数据评分规则与等级判定规则透明，才能让医院服气、让改进有方向评分规则：分项赋分·加权汇总·等级判定·一票否决·结果说明

五步闭环1分项赋分按维度与指标逐项赋分，明确各项权重›2加权汇总结合指标重要程度计算综合得分，突出关键指标›3等级判定依据综合得分与关键指标达成情况，划分评价等级›4一票否决涉及患者安全底线的问题，作为等级判定的关键约束›5结果说明评分结果须附问题清单与改进建议，避免只给分数不给方向评价结果应用与反馈评价的价值不在于分数高低，而在于发现问题、推动改进“及时向被评价医院反馈评价结论与具体问题，明确整改责任、时限与要求，形成问题整改台账。”→→→结果反馈及时向被评价医院反馈评价结论与具体问题整改跟踪明确整改责任、时限与要求，形成问题整改台账结果运用与医院评审评价、绩效考核、护理管理改进相衔接经验共享提炼先进做法，形成可复制、可推广的护理管理经验反馈评价结果整改问题台账运用评审绩效考核共享先进经验组织落实与改进落实到位，质量才能持续提升责任分工、数据管理与持续改进04组织架构与责任分工落实责任到人，指南才能真正落地四级联动，形成层层负责、人人参与的责任链条。责任分工·四级联动01医院将护理质量纳入医院质量管理体系，提供资源与制度保障。02护理部牵头组织指标监测、质量督查与数据分析。03科室护士长负责本病区护理质量的日常管理与持续改进。04个人严格执行制度流程，主动上报问题，参与质量改进。医院护理部科室个人制度落地与人员培训制度要靠培训落地，培训要靠制度保障把指标要求嵌入日常流程，用分层培训保障制度真正落地、人人会用制度落地对照指南梳理完善护理制度、流程与操作规程将指标要求嵌入日常护理工作流程，避免评价与工作两张皮分层培训护理管理者重点培训指标体系、评价方法与结果运用临床护士重点培训核心制度、专科规范与安全风险防范考核结合培训与考核相结合，确保人人知晓、人人会用数据管理与信息化支撑数据不实，评价失真；数据不通，改进无据数据管理数据管理建立指标数据台账，明确采集、审核、上报的

责任人台账责任人信息化信息化支撑依托护理信息系统，实现关键指标的

自动采集

与

动态监测自动采集动态监测数据质量数据质量加强源头录入管理，定期核查数据的

完整性、准确性

与

及时性完整性准确性及时性数据分析数据分析定期形成质量分析报告，识别

趋势变化

与

异常波动趋势变化异常波动质量持续改进机制发现问题只是开始，解决问题才是质量管理的落点1闭环方法运用计划、执行、检查、处理的循环方式推动问题整改2专项改进针对频发或高风险问题，组建专项改进小组攻坚3根因分析从流程、制度、人员等多角度查找深层原因4效果评价整改后回头看，验证改进效果并固化为制度或流程行动闭环与下一步计划从今天开始，把指南要求变成每个护理单元的具体行动指标落在流程里，流程落在岗