鞘内药物输注治疗癌性疼痛王昆课件

疼痛治疗·学术分享鞘内药物输注治疗癌性疼痛讲者：王昆天津医科大学肿瘤医院

疼痛治疗科日期2026年课程导览01癌痛之困与破局之道流行病学现状与三阶梯治疗瓶颈02技术原理与核心优势鞘内给药机制与临床价值03适应证与患者筛选适用人群标准与禁忌边界04术前评估与手术操作植入前测试与规范化流程05药物管理与并发症防治药物选择、剂量调控与安全管理06临床实践与未来展望典型案例与前沿进展癌痛之困与破局之道癌痛是肿瘤患者最常见和最恐惧的症状之一从三阶梯到第四阶梯，癌痛管理亟待突破01癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状癌痛贯穿肿瘤全程，是患者最难以承受的症状之一30–40%早期疼痛发生率70–90%晚期疼痛发生率64%未能缓解的疼痛33%治愈后疼痛发生率癌痛之重约三分之一的患者为中度至重度疼痛。许多患者熬过了手术、放疗、化疗，却熬不过癌痛，部分患者甚至产生轻生念头。三阶梯治疗的局限与挑战规范用药的有效率80%-90%的癌痛可获有效控制难治性癌痛占比10%-20%仍为难治性癌痛，常规药物治疗效果不佳3项进行性加重癌痛随肿瘤进展加重、多变，具有不可预测性慢性化风险超过2个月的持续疼痛，感觉回路发生多元性改变，增加难治风险爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一从三阶梯迈向第四阶梯WHO指南将鞘内药物输注定位为顽固性慢性疼痛与剧烈癌痛治疗的第四阶梯Ⅳ当三阶梯口服/经皮给药效果不佳时，鞘内药物输注系统（IDDS）成为顽固性慢性疼痛与剧烈癌痛的第四阶梯治疗选择阶梯递进Ⅰ第一阶梯非阿片类药物Ⅱ第二阶梯弱阿片类药物Ⅲ第三阶梯强阿片类药物Ⅳ第四阶梯鞘内药物输注系统（IDDS）核心价值3项改变给药途径达成更优镇痛效果可并行推进不影响局部放疗等抗肿瘤治疗多学科协作需疼痛科、肿瘤科、麻醉科共同参与技术原理与核心优势绕过血脑屏障，直达疼痛中枢以1/300的剂量，实现同等镇痛效果02什么是鞘内给药鞘内给药机制三层被膜硬脊膜、蛛网膜、软脊膜由外向内包裹脊髓蛛网膜下腔蛛网膜与软脊膜之间充满脑脊液，即鞘内阿片受体作用药物注入鞘内后直接作用于脊髓后角阿片受体，阻断疼痛信号向大脑传递受体分型μ、κ、δ三类，其中μ和κ发挥主要镇痛作用鞘内镇痛的发展历程历经四十余年发展，鞘内镇痛技术已从探索走向成熟，成为癌痛治疗的重要选择1979年首次鞘内吗啡镇痛Wang等将吗啡用于蛛网膜下腔控制疼痛，验证临床效果1981年首例IDDS植入Onofrio等完成第一例植入式IDDS植入手术1982年IDDS＋吗啡开启新时代Harbaugh等首次植入IDDS应用吗啡，疼痛持续缓解1988年程控泵获FDA批准第一代程控泵获美国FDA批准，用于肿瘤镇痛2003年起国内临床应用国内逐步全面开展临床应用以更小剂量实现同等镇痛三种给药途径·同等镇痛效果相对剂量达到同等镇痛效果所需相对剂量（越少越优）鞘内1mg≈口服300mg口服/静脉或肌注三种途径·剂量对比生物利用度100%口服途径需

300mg

达同等镇痛效果剂量最高静脉或肌注需

200mg

达同等镇痛效果剂量较高鞘内途径仅需

1mg，剂量极低直接进入脑脊液·绕过血脑屏障鞘内镇痛的疗效特点疼痛类型有效率平均维持时间伤害感受性疼痛77.8%5个月神经病理性疼痛61.1%2.5个月支持持续输注、间歇输注与患者自控镇痛复合模式可体外程控、灵活个性化给药，具备数据储存与随访功能阿片类药物用量显著减少，便秘、嗜睡等全身副作用随之减轻支持持续输注、间歇输注与患者自控镇痛复合模式可体外程控、灵活个性化给药，具备数据储存与随访功能阿片类药物用量显著减少，便秘、嗜睡等全身副作用随之减轻适应证与患者筛选植入时机不必拘泥于阿片剂量大小提倡"预埋"，而非最后手段03应积极考虑的患者人群专家共识强推荐：以下情形应积极考虑鞘内药物输注系统植入四条适应证规范化镇痛治疗

1至2周

后，持续性疼痛评分达到或超过

4分，和或爆发痛每天达到或超过

3次疼痛虽有缓解，但无法耐受阿片类药物不良反应者吗啡当量每天达到或超过

90mg

的大剂量阿片使用者，无论疼痛是否控制良好后续需局部放疗的患者，不影响IDDS植入禁忌证：绝对与相对绝对禁忌患者不愿接受全身感染或手术部位局部感染血小板计数低于

80×10⁹/L，凝血酶原时间延长

3秒，活化部分凝血活酶时间延长

10秒对泵、导管或所用药物过敏相对禁忌病情严重，无法耐受手术严重心理障碍或精神疾病脑脊液循环不通畅或椎管内转移药物成瘾史，需反复评估植入时机提倡早期干预鞘内镇痛并非全身大剂量阿片类药物无效后的补救措施，而是应主动选择的早期干预策略植入时机不必拘泥于阿片类药物的剂量大小，介入治疗时机应适当前移，提倡早期植入。因不拘泥于剂量剂量植入时机不必拘泥于阿片类药物剂量大小时机不以药物剂量为唯一判断标准策提倡早期植入前移介入治疗时机应适当前移，提倡早期植入主动早期干预可把握最佳治疗窗口合综合决策综合结合患者疾病分期、全身状况与经济承受能力综合决策个体化制定个体化介入治疗方案待药物控制失效、患者身体状况恶化后再干预，将失去最佳时机术前评估与手术操作导管尖端位置是疗效的生命线毫米级精度，决定镇痛成败04术前评估与准备要点术前评估是手术安全与远期疗效的基石，须逐项核查、逐项落实实验室检查8项血常规尿常规便常规血生化凝血功能红细胞沉降率CRPPCT影像学检查2项常规胸腰椎MRI必要时全脊柱MRI明确穿刺路径抗凝药物调整4项药物停用时间氯吡格雷7

天阿司匹林5至7

天华法林5

天贝伐单抗4

周心理评估4项精神病理疾病情感障碍焦虑药物成瘾等为疗效较差危险因素感染预防2项术前预防性使用抗生素青霉素类过敏者可选用克林霉素植入前测试策略测试应个体化，而非一刀切可以不测试豁免癌痛患者植入前

可以不测试植入后可经剂量调整获得良好镇痛建议测试的人群4类全身大剂量阿片使用者有心理障碍或精神疾病史有药物滥用史患者及家属期望值过高全植入式与半植入式选择全全植入式组成可编程植入泵与导管，泵体埋于皮下费用较高便利性好，外观隐蔽感染风险较低适用情形预计生存期

大于3个月半半植入式组成植入式输注港与导管，外接输注泵费用较低便利性需定期维护更换药盒感染风险较高适用情形结合意愿、经济与病情选择💡装置选择应结合预期生存期与患者意愿手术操作关键步骤导管尖端定位·3mm

精度是疗效的生命线01体位与标记侧卧位，常规消毒铺巾，设计皮下囊袋位置02经皮蛛网膜下腔穿刺选择L2至L3或L3至L4间隙，透视引导下进针，见脑脊液顺畅流出为成功标志03蛛网膜下腔置管与固定导管顶端置于疼痛对应脊髓节段04皮下隧道与囊袋连接导管，将泵体植入腹壁或胸壁皮下05导管尖端定位误差需控制在

3mm

以内，是疗效的生命线药物管理与并发症防治小剂量，大疗效，低风险规范化管理是长期安全的基石05鞘内常用药物一览鞘内药物分类3类·9种类别常用药物阿片类吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼局麻药布比卡因、罗哌卡因其他齐考诺肽、可乐定、巴氯芬FDA批准现状目前经FDA批准可鞘内给药的止痛药仅

吗啡

和

齐考诺肽联合用药优势阿片类与局麻药联用可进一步降低阿片用量，增强镇痛效果麻醉平面安全上限应用局麻药时麻醉平面一般不超过

C4水平，以防阻断膈神经引起膈肌麻痹剂量管理与程控随访程控参数调节与随访维护，保障术后药物调控与长期镇痛程控参数调节0.048至24ml/天体外程控仪调节输注参数，速率范围持续输注、间歇输注及患者自控镇痛复合模式依据疼痛规律设定给药方案，实现按需镇痛随访与维护1–3个月全植入式泵加药一次每次约

30–45分钟5–7年泵内电池一般可用，到期需手术更换并发症识别与防治感染穿刺点

红肿热痛、局部脓性分泌物严格无菌操作，定期更换敷料导管相关移位折断堵管肉芽肿形成推注相关鞘内推注过快可致颅内压突增，引发头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激症处理要点：减慢推注速度，边回抽边推注可明显减少上述症状出现发热、伤口红肿渗液或疼痛突然加重，应立即联系医生临床实践与未来展望从精准植入到全程管理让无痛成为晚期癌症患者的基本权利06胰腺癌患者的镇痛之路患者情况术前疼痛与用药术后效果胰腺癌伴腹膜转移疼痛评分

9分，口服羟考酮每天

80mg

无效鞘内每天

0.8mg

吗啡，疼痛降至

2至3分胰腺癌奥施康定由每天两次

40mg

增至每天两次

160mg，疼痛评分

8分疼痛降至

2至3分，副作用显著改善73岁胰腺癌伴转移疼痛评分

7至8分，无法耐受大剂量镇痛药半植入式术后降至

2分以下，食欲睡眠改善胰头癌伴腹膜转移：鞘内每天

0.8mg

吗啡，疼痛降至

2至3分胰腺癌：疼痛降至

2至3分，副作用显著改善73岁胰腺癌伴转移：半植入式术后降至

2分以下，食欲睡眠改善三例胰腺癌患者经鞘内给药后，疼痛评分均从7至9分降至3分以下新一代技术前沿进展标志新一代全植入式药物灌注技术正式进入中国临床实践。2026年专家共识更新，进一步强调围术期并发症防治与长期管理规范。2026年7月30日，中日友好医院完成全国首例新一代鞘内药物灌注系统植入三大技术优化支持

1.5T和3.0T全身核磁兼容补药流程与信息安全全面优化预留未来技术升级支持空间全程管理与未来展望“规范化全程管理，让更多患者尽早获益”规范操作与及时识别，让更多患者获益系统管理框架全程管理建立从疼痛评估、方案制定到长期随访的系统管理