胃ESD围手术期指南解读培训课件

学术汇报胃ESD围手术期指南解读适应证·术前准备·并发症防控·术后管理汇报人消化内科·2026年10月课程导览01适应证与禁忌证明确治疗边界，把握根治性切除目标02术前评估与准备多模态评估与抗凝药物精细化管理03术中操作与并发症规范操作步骤，主动防控出血穿孔04术后管理与随访加速康复理念下的分层管理方案05指南更新与展望核心推荐要点与临床实践方向适应证与禁忌证明确治疗边界，把握根治性切除目标ESD是胃早癌及癌前病变的首选微创方案胃早癌·微创治疗01ESD成为胃早癌首选微创方案内镜黏膜下剥离术是胃早期癌、癌前病变及良性黏膜病变的首选微创治疗方案ESD

以其微创性与整块切除的确定性，确立为胃早癌治疗的首选路径技技术原理经内镜将专用器械送入胃内高频电刀将病变所在黏膜及黏膜下层完整剥离优核心优势创伤小相比外科手术恢复快相比外科手术保器官保留器官完整性，相比外科手术微创保器官2025版指南基于近十年国内多中心大样本数据更新，较2016版首版更精细化疗疗效数据92%~97%胃早癌整块切除率73.6%~94.7%完整切除率96.2%~97.1%5年总生存率100%5年疾病生存率ESD绝对适应证三类病变推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD治疗的

绝对适应证分化型黏膜内癌（无溃疡）绝对适应证无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌病灶无论大小，均符合绝对适应证分化型黏膜内癌（合并溃疡）绝对适应证病灶长径不超过3cm合并溃疡存在的分化型黏膜内癌未分化型黏膜内癌绝对适应证病灶长径不超过2cm无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌这些情况禁止行ESD治疗禁忌证是ESD安全实施的前置红线术前须严格排查禁忌证，守住安全红线绝对禁忌证有淋巴结转移或远处转移肿瘤侵犯固有肌层合并心、肺、肾、脑、血液等严重疾病有严重出血倾向相对禁忌证抬举征阴性：病灶基底部黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示黏膜下层与肌层之间已有粘连，行ESD穿孔危险性较高凝血功能障碍未纠正、无法耐受麻醉者术前评估与准备多模态评估，精细化管理AI辅助评估与抗凝药分层管理成为更新亮点多模态评估·精细管理02多模态评估锁定病变边界术前对病变的精准评估是决定ESD可行性和预后的关键多模态评估策略由白光内镜到人工智能辅助，逐级锁定病变边界与切除范围内镜成像逐级评估5类方法高清白光内镜为基础，观察病变形态（隆起型、平坦型、凹陷型）、边界、颜色与表面结构白光内镜联合色素染料或放大内镜推荐用于判断病灶边界及切除范围电子染色内镜增强黏膜微血管和表面结构的显示，帮助识别边界人工智能辅助内镜成像2025版首次推荐用于边界与浸润深度评估，准确率可达85%以上超声内镜或腹部CT怀疑浸润深度超过黏膜下层500μm者补充检查抗凝药停药方案更精细化新型口服抗凝药停药时间按肌酐清除率

分层调整

，兼顾出血与血栓风险人群停药方案肌酐清除率不低于

50ml/min术前停用

1天肌酐清除率

30-49ml/min术前停用

2天肌酐清除率低于

30ml/min术前停用

3天高血栓风险患者不停小剂量阿司匹林，仅停氯吡格雷等

P2Y12受体抑制剂一般患者阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物至少停用

5天预防性抗生素指征收紧不推荐胃ESD术前常规预防性使用抗生素收紧抗生素使用指征，精准用药降低术后感染风险抗生素使用指征仅高危患者术前半小时预防性使用病变直径超过3cm、预计操作时间超过2小时、合并糖尿病或免疫功能低下减少抗生素过度使用指征收紧后不增加术后感染发生风险其他用药管理不推荐ESD术前常规使用PPI高血压患者术晨可少量饮水服用降压药糖尿病患者术前暂停降糖药物胃肠道准备与麻醉管理充分的胃肠道准备与麻醉配合是手术视野与安全的保障胃肠道准备2项术前禁食禁水禁食至少

6小时、禁水至少

2小时，可按需使用小于

50mL

的黏膜清洁剂去泡与黏液清除术前

30分钟联合使用去泡剂（二甲硅油）与黏液去除剂（链霉蛋白酶），改善可视性，减少术中冲洗，缩短手术时间麻醉与解痉2项麻醉ESD操作难度大、时间长，多数需要静脉全身麻醉和气管插管全身麻醉解痉无严重心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌者，予静脉或肌内注射东莨菪碱、丁溴东莨菪碱知情同意1项详细讲解治疗理由、操作过程、预期疗效、风险与并发症、复发转移风险及追加外科手术可能术中操作与并发症规范操作，主动防控主动出血预防策略贯穿术中操作全程术中操作·并发症防控03ESD六步操作规范规范的六步操作是整块切除与安全性的共同保障1病变标记距病灶边缘

3~5mm

处以强凝模式进行电凝标记2黏膜下注射标记点外侧多点注射，将病灶充分抬举，与肌层分离3环周切开沿标记点外侧缘切开病变周围全部黏膜4黏膜下剥离反复黏膜下注射维持抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离5创面处理可见血管预防性止血，剥离较深或肌层裂隙者用金属夹夹闭6标本固定标本置于

10%

中性福尔马林固定不少于

6小时，送病理检查ESD六步操作规范，是整块切除与安全性的共同保障主动预处理可见血管预防出血比止血更重要，理念由被动处理转向主动预处理主动预处理理念由被动处理转向主动预处理可见血管主动预处理策略剥离病变前对黏膜下层可见的直径超过1mm的血管提前电凝封闭，而非等待出血后再处理主动预处理可保持视野清晰，缩短操作时间，减少穿孔风险主动预处理注射剂选择黏膜下注射推荐优先使用生理盐水加肾上腺素加靛胭脂不推荐常规使用透明质酸钠等高黏度溶液，仅操作时间预计较长的大病变可选择，有效降低医疗成本注射剂选择术中出血分级与止血策略急性少量出血指创面渗血或喷射性出血持续1分钟以下

，且能够成功内镜下止血病灶直径与术中出血率对比出血分级与止血策略急性大量出血判定内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗术后血红蛋白较术前降低20g/L以上危险因素急性出血发生率2.9%~22.2%高危：肿瘤远端、直径≥40mm、≥2种抗栓治疗止血处理要点冰生理盐水含去甲肾上腺素冲洗创面明确出血点小血管渗血：电凝刀或止血钳电凝处理活动性/动脉出血：止血夹夹闭迟发性出血的危险因素迟发性出血主要发生在术后2~7天

，10天内出现出血可视为迟发性出血部位迟发性出血发生率食管0~4.88%胃1.3%~15.6%十二指肠6.7%~17.5%危险因素切除标本直径超过40mm肿瘤直径超过20mm服用抗栓药物2种及以上平坦或凹陷型病变病变位于胃小弯侧合并溃疡操作时间超过60分钟穿孔与狭窄的内镜处理避免并发症最重要的一点是在术中始终保持操作视野清晰术中始终保持操作视野清晰，是避免并发症最重要的前提穿孔处理穿孔处理较小穿孔可采用金属夹夹闭并留置胃管观察。穿孔较大内镜不能闭合创面，或同时合并出血，应及时中转腹腔镜修补。内镜夹闭后经胃肠减压、禁食水和PPI治疗多可愈合，极少数较大穿孔需外科手术。狭窄防治狭窄防治主要见于食管ESD术后，食管环周ESD术后狭窄发生率接近100%。胃贲门及幽门前区ESD术后也可发生。切除病灶的面积及周长与狭窄形成风险高低有关。预防可应用激素，治疗可通过食管扩张。术后管理与随访加速康复，分层管理禁食时间分层缩短是2025版最受关注的更新04禁食时间分层缩短禁食时间按术后风险分层调整，是2025版最受关注的更新之一低风险病变整块切除、直径小于2cm无肌层损伤、术中无明显出血术后6小时即可进流质饮食术后第2天过渡到半流质饮食中高风险及并发症调整中高风险病变术后禁食12~24小时即可临床表现及相关检查无异常者术后第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食出现穿孔、出血等并发症时可适当延长禁食禁水时间PPI疗程与溃疡愈合率胃ESD术后应常规应用抑酸剂，提高胃内pH，促进医源性溃疡愈合，减少迟发性出血“足疗程抑酸，愈合率翻倍——83.3%vs42.6%”—PPI减少迟发性出血的作用显著优于H2受体拮抗剂PPI治疗疗程与溃疡完全愈合率治疗疗程溃疡完全愈合率PPI治疗4周42.6%PPI治疗8周83.3%术后从手术当天起静脉应用PPI，2~3天后改为口服标准剂量PPI，疗程一般4~8周溃疡直径不超过30mm者PPI治疗4周可能已足够，超过40mm者建议至少治疗8周PPI联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率显著高于单用PPI不同疗程愈合率对比随访计划与复发监测ESD术后定期内镜复查是及时发现复发与新发病灶的关键复查节奏术后前半年：每

3个月

复查一次术后半年至第2年：每半年复查一次第2年起：每年复查

1次

内镜及CT复发处理高级别上皮内瘤变、黏膜内癌患者存在局部残留及复发风险局部复发可及时行内镜下切除幽门螺杆菌阳性患者需尽早根除治疗出院指导出院后出现腹痛、呕血、黑便应及早就诊保持大便通畅，适当锻炼，规律作息监测要点内镜复查是发现复发与新发病灶的关键环节指南更新与展望核心推荐，指导实践以指南更新推动围手术期管理规范化指南更新·规范实践052025版指南五大核心更新2025版指南基于近十年国内多中心大样本数据，对围手术期全流程管理精细化更新整块切除标准更贴合临床实际，直径超过

5cm

的病变可分期进行ESD五大核心更新1术前评估正式纳入人工智能辅助内镜成像推荐2抗凝管理更平衡风险，按肌酐清除率分层停药3抗生素指征收紧，不推荐常规使用4术中防控强调主动出血预防策略，注射剂优先选择生理盐水加肾上腺素加靛胭脂5术后禁食时间分层缩短，加速康复外科理念落地以指南为纲规范围手术期管理围手术期

分层管理

是提升ESD疗效与安全的共同关键以指南为纲，规范围手术期四阶段分层管理，全程护航ESD疗效与安全术前·术中·术后·随访多学科协作消化内镜、胃肠外科、麻醉科、病理科共同参与，为患者提供更精准的治疗决策全程贯通“从术前到随访，多学科协作贯穿全程。”