2026年护理文书书写规范

护理部专题培训2026年护理文书书写规范规范·真实·准确·安全汇报人护理部日期2026年10月培训导览01规范认知护理文书的定义、种类与法律意义02书写原则十二字核心原则与通用书写要求03逐项规范核心护理文书的具体书写要点04常见错误高频错误剖析与案例纠偏05质控落地质控机制与执行要求规范认知章节导读护理文书是病历的法定组成部分先懂文书，再谈书写01什么是护理文书护理文书是护士在护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是护理过程的真实记录，也是病历的法定组成部分，具备法律效力。法律属性护理过程的真实记录病历的法定组成部分，具备法律效力书写内容应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾主要类别体温单医嘱单手术清点记录病重（病危）患者护理记录文书属性书写要求护理文书的种类划分按功能可分为

六大类类别主要内容记录重点基础护理文书基础入院评估、护理计划患者整体情况专科护理文书专科护理措施特定疾病病情变化治疗护理文书医嘱执行、药物使用治疗反应康复护理文书康复进展、功能锻炼康复情况护理记录单每日护理措施病情变化与反应出院小结收尾治疗过程、出院指导全程总结四项核心法定文书体温单生命体征记录患者生命体征及有关情况，排列在病历首页。医嘱单医嘱记录分长期医嘱单与临时医嘱单，记录医嘱内容与执行情况。手术清点记录术中清点记录术中所用各种器械和辅料数量的清点核对。病重（病危）患者护理记录监护护理适用于病重、病危以及病情发生变化需要监护的患者。护理文书的四大价值法律依据医疗纠纷处理中的重要证据，可证明护理工作的合法性与合理性。质量监控通过记录评估护理质量，发现不足并持续改进。沟通工具为不同班次、不同科室的医护团队提供信息支持。科研依据文书中的数据可用于护理研究，推动学科发展。2026版规范修订要点核心定位已从举证留档转向支撑诊疗决策、体现护理专业价值、保障患者安全。本次修订以国家卫健委

2025年

发布的最新规范为依据，在

2018版

基础上完成升级“新版规范覆盖各级各类医疗机构，兼顾简化与智慧化双重要求。”修订依据3项国家卫健委2025年《医疗机构护理质量管理核心指标（2025版）》国家卫健委2025年《电子病历应用管理规范（2025修订版）》2018版修订基础在原有规范基础上完成修订修订特点2项简化冗余记录要求精简重复记录环节，降低文书负担填补

智慧护理

空白为智慧护理场景补齐规范指引适用范围4项三级医院大型综合医疗机构社区卫生服务中心基层卫生服务机构专科医院专科特色医疗机构各级各类医疗机构覆盖不同层级与类型的医疗单位书写原则章节导读十二字原则是文书质量的基石原则入心，落笔有据02十二字核心书写原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观真实基于实际护理观察与操作，不得虚构、篡改、臆造准确完整可量化指标必须实测记录，不得预估、缺项漏项及时规范在规定时限内完成记录，不得拖延或提前记录隐私保护妥善保管患者信息，不得转借账号、公共场合谈论记录内容书写工具与修改规范书写工具要求与修改规范禁止采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹书写工具要求手写文书须使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得用铅笔或圆珠笔过敏史、阳性结果、皮试阳性须用红色墨水标注修改规范书写错误时在错误内容上划双线，保持原记录清晰，上方书写正确内容签署修改人全名及修改时间电子文书修改需保留完整痕迹，已归档文书不得私自修改三步流程：划双线保留原迹→上方书正确内容→签署全名及时间各类记录完成时限记录类型完成时限新入院患者评估记录入院

2小时

内危急值处置记录接到报告后

15分钟

内常规护理记录操作或观察完成后

30分钟

内出院、转出、死亡记录患者离开病区后

1小时

内抢救记录补记抢救结束后

4小时

内新版将抢救补记时限由

6小时

调整为

4小时

，按实际处置时间记录并标注抢救补记记录时限要点新入院患者评估入院

2小时

内完成危急值处置接到报告后

15分钟

内记录常规护理记录操作或观察后

30分钟

内出院转出死亡离开病区

1小时

内记录抢救补记结束

4小时

内，较旧版

6小时

缩短术语与计量单位规范项目单位体温℃血压mmHg出入量ml脉搏、呼吸、心率次/分疼痛评分VAS0-10分统一使用国家标准医学术语，不得使用自创术语或口语化表述发烧应记为

发热，心跳快应记为

心率增快必须使用中华人民共和国法定计量单位逐项规范章节导读每一类文书都有明确的书写标准逐项掌握，规范落笔03体温单绘制符号规范用符号对照表规范体温单绘制，避免标记错误导致趋势误判符号对照表项目符号与颜色口温蓝色点腋温蓝色叉肛温蓝色圈降温后体温红色圈，与降温前用红虚线相连脉率红色点心率红色圈相邻体温之间用蓝线相连形成曲线相邻脉搏之间用红线相连脉搏短绌时，脉率与心率之间用红虚线相连规范绘制体温单可避免标记错误导致的趋势误判，保障护理记录的准确性。体温单记录关键要点测量频率新入院患者每日测量2次，连续3天正常后改为每日1次体温≥37.5℃每4小时测量1次，恢复正常3天后改为每日1次手术患者术前1日、术后每日测量2次测量频率新入院患者每日测量2次，连续3天正常后改为每日1次体温≥37.5℃每4小时测量1次，恢复正常3天后改为每日1次手术患者术前1日、术后每日测量2次其他项目新入院当日测量记录体重，住院期间每周至少1次，无法称重者标注卧床血压新入院当日测量，常规患者每周1至2次出入量每24小时总结一次，次日7时前完成，精确到10ml其他项目新入院当日测量记录体重，住院期间每周至少1次，无法称重者标注卧床血压新入院当日测量，常规患者每周1至2次出入量每24小时总结一次，次日7时前完成，精确到10ml医嘱单书写规范长长期医嘱起始需注明起始时间停止需注明停止时间签名执行护士签名临临时医嘱时间执行后注明执行时间（具体到分钟）签名执行护士签名备备用医嘱长期长期备用

prn临时临时备用

sos处理要点双人核对处理医嘱须双人核对，确认无误后方可执行取消标注取消医嘱用红笔标注取消字样，签名并注明取消时间护理记录单书写要求记录须体现评估—措施—评价完整闭环，突出连续性与动态性；动态内容禁止直接复制粘贴。首次记录入院后

24小时内

完成。含基本信息、入院诊断、护理评估、护理问题及措施。病情观察观察需详细具体。如疼痛需记录部位、性质、程度、发作时间及缓解因素。护理措施措施需明确具体。如吸氧需记录给氧方式、氧流量及患者反应。动态记录生命体征、病情变化等动态内容须逐次如实记录。禁止直接复制粘贴。手术与病重记录要点手术清点记录项目内容基本信息患者科别、姓名、性别、年龄、手术日期、手术名称、输血情况清点核对术中所用各种器械和辅料数量的清点核对完成要求手术结束后即时完成，由器械护士和巡回护士签名病重（病危）患者护理记录项目内容适用对象病重、病危以及病情变化需要监护的患者记录内容观察监测项目、治疗和护理措施及护士签名书写原则根据专科护理特点设计书写，以简化、实用为原则常见错误章节导读错误往往藏在细节里以案为鉴，及时纠偏04高频书写错误类型归纳五类高频错误，为新入职护士建立风险预警清单复制粘贴动态内容照搬上一条记录，出现患者已出院仍记录生命体征的情况主观判断记录为患者胃溃疡发作胃痛，而非原文还原患者主诉模糊表述使用病情平稳、大概、估计等不确切词语漏项空项项目未逐项填写，无法称重者未注明卧床修改不规范刮、粘、涂掩盖原记录，或修改后未签名及注明时间案例剖析：主诉还原不规范记录：患者胃溃疡发作胃痛护理记录应原文还原患者主诉，用客观量化指标代替主观判断查问题剖析与要点提炼问题加入了护士未经证实的主观判断，可能对诊疗产生误导要点记录主诉、症状应原文还原，患者主诉需加引号注明改规范做法与改进措施规范患者诉进食后胃部隐痛，VAS疼痛评分3分改进观察记录以客观指标与具体症状变化为主，疼痛须用量化评分案例剖析：动态记录不规范记录：患者病情平稳，继续观察每班次记录应反映本班实际观察与处置结果问题分析使用模糊术语，未体现病情变化的动态过程无法支撑诊疗判断规范做法记录具体数值与症状，如：体温36.8℃，血压130/80mmHg，诉夜间睡眠可生命体征、病情变化、护理措施、护理效果等动态内容禁止直接复制粘贴具体记录动态记录案例剖析：修改与签名不规范做法：用涂改液覆盖原有字迹后重写问题分析掩盖原始记录，破坏证据链完整性文书法律效力受损修改须签署修改人全名及修改时间每页修改不超过两处实习、进修护士文书须经带教老师审阅、修改并共同签名规范做法在错误内容上划双线保持原记录清晰可辨在上方书写正确内容修改不超过两处实习、进修护士文书须经带教老师审阅、修改并共同签名质控落地章节导读规范书写，从每一次记录开始质控护航，安全落地05三级护理文书质控体系三级质控链条科室自查

·护理部督导·病案归档审核

三级联动1科室自查责任护士每班次自查护士长定期抽查病历质量›2护理部督导定期组织护理文书专项检查反馈问题并跟踪整改›3病案归档审核归档前核对项目完整性与签名规范性智能化质控：系统自动识别文书缺失项与逻辑矛盾点，如医嘱执行时间早于开立时间质量评价与持续改进质量评价与绩效考核直接挂钩，以评价促改进，保障临床质量持续提升合格率纳入指标体系合格率

纳入护士个人及科室质量评价指标体系高风险双人核对输血、特殊用药

等高风险操作，执行护士与核对护士分别签字确认定期分析追踪改进针对高频问题制定改进措施并追踪效果新入职护士行动清单『写前核对』是