家庭医生签约服务站协议

家庭医生签约服务站协议甲方（服务提供方）：__________家庭医生签约服务站乙方（服务接受方）：__________（居民个人/家庭代表）为保障乙方获得连续、便捷的医疗卫生服务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《家庭医生签约服务规范》等相关规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：一、服务内容1.基本医疗服务（1）甲方为乙方提供常见病、多发病的诊疗服务，开具处方并指导用药；对超出服务能力的疾病，协助乙方转诊至上级医疗机构，并跟踪转诊后治疗情况。（2）为乙方提供合理用药咨询，告知药物不良反应及注意事项；协助乙方管理长期用药方案，定期评估用药效果。2.公共卫生服务（1）建立并维护乙方健康档案，定期更新个人健康信息（包括既往病史、过敏史、体检结果等）；（2）为乙方提供预防接种指导（含儿童、成人疫苗），协助预约接种服务；（3）对高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者，每季度至少1次面对面随访，监测指标变化，调整健康管理方案；每年至少1次免费健康体检（含身高、体重、血压、血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等项目）；（4）为孕产妇提供孕期保健指导、产后随访；为老年人提供每年1次健康评估及健康干预建议。3.健康咨询与管理（1）提供24小时线上（微信/APP）或电话健康咨询服务，解答健康疑问；（2）根据乙方健康状况制定个性化健康计划，包括饮食、运动、作息等指导；（3）定期推送健康科普知识，提醒乙方进行健康检查或预防措施。4.其他服务协助乙方预约上级医院专家号、检查项目；为行动不便的乙方提供上门服务（需提前预约，按约定收取服务费用）。二、服务期限本协议自______年____月____日起至______年____月____日止，期满后双方可协商续签。三、服务费用及支付方式1.本协议约定的基本公共卫生服务为免费项目；基本医疗服务及个性化服务费用按当地医疗收费标准执行，可通过医保报销的部分由甲方协助乙方结算。2.乙方需在每月____日前支付当月个性化服务费用（如有）；逾期未付的，甲方有权暂停服务，直至费用结清。四、双方权利与义务甲方权利与义务1.权利：（1）要求乙方如实提供健康信息，配合完成服务项目；（2）按约定收取服务费用；（3）对乙方违反协议约定的行为，有权暂停或终止服务。2.义务：（1）确保服务团队成员具备相应执业资格，遵守医疗操作规范；（2）保护乙方隐私，未经乙方书面同意不得披露健康信息（法律法规另有规定除外）；（3）按时、按质完成约定服务，不得擅自减少服务内容；（4）设立投诉渠道，及时处理乙方的服务投诉并反馈结果。乙方权利与义务1.权利：（1）享受协议约定的各项服务；（2）对服务质量不满意时，向甲方或卫生健康行政部门投诉；（3）要求甲方解释服务内容及费用明细。2.义务：（1）如实提供个人及家庭成员健康状况、病史、用药情况等信息；（2）配合甲方完成健康检查、随访等服务；（3）按时支付约定费用；（4）不得故意隐瞒或伪造健康信息，否则承担由此产生的后果。五、隐私保护甲方应对乙方的健康档案、诊疗记录等信息严格保密，仅用于服务提供及医疗管理；因甲方泄露信息导致乙方损失的，甲方应承担赔偿责任。六、违约责任1.甲方未按约定提供服务的，乙方有权要求退还相应费用，并承担乙方因此产生的合理损失（如额外医疗费用）；2.乙方未按时支付费用的，每逾期一日按未付金额的0.5%支付违约金；逾期超过15日的，甲方可终止协议；3.乙方隐瞒重要健康信息导致服务失误的，甲方不承担责任；乙方故意破坏甲方设施或干扰服务的，需赔偿甲方损失。七、不可抗力因自然灾害、公共卫生事件等不可抗力导致服务中断的，双方应协商调整服务时间或方式；不可抗力持续超过30日的，任何一方可解除协议，互不承担违约责任。八、争议解决因本协议产生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生健康行政部门申请调解，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他1.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字（盖章）之日起生效。甲方（盖章）：__