医院感染管理委员会第三季度会议纪要

医院感染管理委员会第三季度会议纪要时间：2026年

09

月

XX

日地点：医院行政三楼会议室会议主持：分管业务副院记录人：院感科干事参会人员：院感管理委员会全体委员（医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、后勤保障科、临床科室主任、护士长，签到表附后）列席：部分科室院感监控护士代表会议主要议程一、通报

2026

年第三季度医院感染各项监测指标完成情况

二、通报三季度院感质控检查、职业暴露、多重耐药菌管理工作情况三、专题分析：不明液体污染处置落实情况、保洁院感管理存在问题四、部署四季度院感重点工作及院感暴发应急演练安排五、各委员研讨工作难点，形成会议决议六、分管副院长总结讲话会议内容院感科科长做三季度院感工作汇报：一、第三季度各项监测指标完成情况（一）全院综合性监测：三季度全院住院患者医院感染发病率、现患率均在控制目标范围内，未发生医院感染聚集、暴发事件。9

月份完成全院住院患者医院感染现患率调查，调查数据已汇总分析并反馈各科室。（二）目标性监测工作：持续开展Ⅰ

类手术切口、剖宫产手术切口目标性监测，统计手术部位感染发生率、围手术期抗菌药物预防性使用情况。个别科室存在术前抗菌药物给药时机不规范，已现场反馈督促整改。（三）多重耐药菌监测管理：三季度检验科共检出多重耐药菌株若干例，已及时预警临床。总体能够落实隔离、手卫生、环境消毒等防控措施；存在问题：少数科室隔离标识悬挂滞后，患者转科交接时耐药信息交接不全，个别保洁未对耐药患者床单元进行强化消毒。要求检验科进一步完善预警提醒机制，临床接到预警后及时落实各项管控措施，做好闭环管理。（四）环境卫生学及消毒灭菌效果监测：对手术室、供应室、内镜室、口腔科、血透室、产房等重点部门开展采样监测。大部分结果合格；发现个别病区高频接触物表（床栏、呼叫器、门把手）消毒不彻底；保洁人员含氯消毒剂配比不标准现象仍有发生。（五）职业暴露情况：三季度发生医务人员职业暴露

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起，以针刺伤为主。暴露后基本能够及时处置上报，但个别人员对不明液体喷溅黏膜的处置流程掌握不熟练。前期开展的不明液体污染处置抽查，部分科室物资配备不全，遇到不明液体直接拖地，未执行

“先吸附、后消毒”

的处置流程。二、第三季度质控检查及专项整改落实（一）每季度开展全院院感质量督查，覆盖临床科室及重点医技部门，对检查发现的问题建立问题台账，实行

PDCA

闭环管理，限期整改，回头复查。（二）跟进上一次院感委员会会议决议落实情况：1.后勤保障科完成全院科室不明液体处置应急物资盘点补充，吸水垫、面屏、含氯消毒片配置到位。2.各科室组织学习修订的《不明液体

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体液污染现场应急处置操作规程》《保洁人员医院感染管理考核细则》。3.医疗废物管理督查：总体分类、收集、转运、暂存较规范；少数科室存在医疗废物包装袋过满、封口不及时、混放生活垃圾现象，已现场督导整改。4.重点部门问题：口腔科复用器械预处理有待加强；内镜室做好内镜清洗消毒及登记记录；供应室持续督查器械打包、灭菌指示卡、灭菌过程监测执行情况。三、存在主要问题1.部分临床科室院感监控护士履职不到位，日常科室自查流于形式。2.保洁人员流动性大，院感知识掌握参差不齐，实操能力有待提高。3.抗菌药物治疗前病原学送检率距离质控指标仍有差距，标本采集质量有待提升。4.“三管”

集束化防控落实有短板，导管评估记录不及时，存在导管留置时间过长问题。四、2026

年第四季度重点工作安排（一）开展院感应急实战演练：四季度组织开展疑似医院感染暴发应急处置演练，检验报告、流调、隔离、消毒、多部门协同处置能力，演练后开展复盘评估。（二）持续做好各项监测工作继续落实全院综合性监测、Ⅰ

类切口、剖宫产目标性监测；做好多重耐药菌监测、环境卫生学监测，及时分析反馈监测数据。（三）强化重点部门专项督导对血透室、口腔科、内镜室、手术室、供应室、感染性疾病科开展专项检查，重点督查器械清洗消毒、环境消毒、隔离措施、医疗废物管理，发现问题限期闭环整改。（四）加强培训考核1.组织全院院感专题培训，内容包含不明液体污染处置、职业暴露应急处置、三管防控、多重耐药菌管控；2.开展保洁人员专项实操培训及考核，消毒剂配比、体液污染处置作为必考核项目，考核不合格重新培训上岗。（五）落实三管集束化干预严格落实导管每日评估制度，尽早拔除非必要导管，降低导管相关感染风险，相关指标纳入科室质控。（六）配合抗菌药物管理工作联合医务、药学、检验科，提高治疗性抗菌药物使用前病原学送检率，规范标本采集，分析细菌耐药趋势，指导临床合理用药。（七）加强医疗废物常态化督查，杜绝混放、包装不规范等问题。（八）做好年底院感工作资料归集整理，迎接上级院感质控考核。五、委员意见、建议1.护理部：建议加强对新入职、轮转人员院感岗前培训；希望信息系统增加多重耐药弹窗提醒，提高临床响应速度。2.检验科：临床部分标本留取不规范，建议加强临床宣教，提高标本合格率。3.药剂科：希望科室加强抗菌药物使用管理，增强病原学送检意识。4.后勤保障科：将院感执行情况纳入保洁月度绩效考核，加强日常现场监管。六、会议决议：信息科配合检验科，完成多重耐药菌预警弹窗提醒优化。院感科联合护理部，把不明液体处置、职业暴露纳入新员工岗前必训内容。各科室落实问题台账整改，院感科四季度开展整改回头看。七、分管副院长讲话副院长对三季度院感工作给予肯定，同时提出工作要求：1.科室主任为院感第一责任人，要压实科室内部院感管理责任，发挥科室院感监控护士作用，把感控落实到日常诊疗每一个环节。2.高度重视职业暴露、不明液体污染、侵入性