感染性休克和特殊感染病人麻醉常规

感染性休克和特殊感染病人麻醉常规一、感染性休克病人麻醉处理感染性休克病人需手术治疗时，麻醉处理有赖于对其病理生理的认识、麻醉前及麻醉期间对休克的正确处理。感染性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足引起缺氧性损害。因感染引起细菌毒素释放，激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其他炎性递质的释放，可导致心血管系统的一系列改变：1、低血容量：血容量不足是引起低血压的主要原因之一。引起相对容量不足的原因有：小动脉扩张.静脉扩张致血液的滞留。引起绝对容量不足的原因有：体液的外丢失，毛细血管通透性增加引起血管内液向第三间隙转移。2、血管扩张：可能与肾上腺能受体与递质的亲和力下降及血管舒张因子的释放和心肌抑制因子(DNF)有关。3、心肌抑制：感染性休克早期即可发生心肌抑制，可能与一氧化氮(NO)的心肌负性肌力作用有关，表现为心室扩张、射血分数降低。感染性休克时组织对氧的摄取能力受到严重损害，即使心输出量(CO)和氧供(D02)增加，而氧耗(V02)却未必增加，仍可发生组织缺氧和血乳酸含量增加。内皮细胞损伤可增加血管通透性，血管内液向血管外转移引起组织水肿，进一步损害组织灌注。感染时需氧量增加。而氧供和氧摄取又不足，结果无氧代谢增加导致血乳酸含量增加。组织灌注不足引起细胞缺氧和坏死，最终导致多器官功能衰竭和死亡。感染性休克病人需行手术时，除了常规的术前评估和准备外，术前应尽量纠正各种病理生理异常，尤其是充分补充血容量、纠正电解质和酸碱失衡。血流动力学的稳定非常重要，有明显低血压者容易引起警惕，但血压“正常”者并不能说明其组织灌注正常。因此，了解心率、基础血压、尿量、皮肤温度和精神状态等，有助于判断是否存在低灌注状态。麻醉期间最好能监测直接动脉压，尤其是应用血管活性药者。一般可通过监测中心静脉压(CVP)和尿量来指导输液，但在重症者应监测肺毛细血管楔压(PCWP),并测定CO、DO2、VO2及其他血流动力学参数以指导治疗.（一）感染性休克的治疗1.纠正低血容量在诱导前及麻醉期间应维持血流动力学稳定。低血容量是组织低灌注的最常见原因。根据监测结果，可先输人含钠液1000-2000ml，然后再输胶体液。一般认为，输入胶体液更易纠正低血容量，并能维持胶体渗透压。常用羟乙基淀粉、琥珀明胶、右旋糖酐或白蛋白等。血红蛋白高于100g/L或红细胞比容(Hct)为30%以上时，可不必输全血。2.维持组织灌注组织灌注需要一定的灌注压。感染性休克早期多存在高排低阻，在快速输液的同时，应用血管收缩药能较快地恢复灌注压，但血管收缩药不能代替血容量复苏，应尽快减量或撤离。首选药为多巴胺，小剂量0.5-3ug/(kg·min)能激活多巴胺受体，使肾及内脏血管扩张，有利于器官灌注；用量为4-10ug/(kg.min)时，使心肌收缩力、HR和C0增加；用量为10-20ug/(kg·min)时，可兴奋a受体，使血管阻力增加。当用量大于20ug/(kg·min)时，血压仍低或心动过速，应选用强效血管收缩药。去甲肾上腺素常用于多巴胺不能维持血压、又无心动过速的病人。其强效a效应常可纠正感染性休克的血管扩张，使心率减慢，尿量和心脏指数(CI)增加。用量从0.5-1ug/min开始，逐渐调节以维护血压稳定。但去甲肾上腺素用量太大可损害肾功能。因此，可以小剂量多巴胺和去甲肾上腺素合用，既有利于肾脏的灌注，又可达到维持血压的目的。对儿茶酚胺不敏感的病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉血氧饱和度大于75%。3.改善心肌收缩力由于感染性休克早期即可发生心肌抑制，即使血容量、Hct及氧合均达正常水平，仍可限制CI的进一步增加，而难以使DO2达到超常值。在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时(如血乳酸高、尿量少)，可能与CO降低有关。这时可选用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺主要兴奋β受体，能增加心肌收缩力和CO，用量为2-10ug/(kg·min)。如增加多巴酚丁胺用量仍不能改善组织灌注时，表明仍存在低血容量，应及时补足。4.加强呼吸管理为了增加D02，应避免和纠正低氧血症。除适当增加吸入氧浓度外，可应用PEEP治疗。近来的研究表明，机械通气时按传统的方法设置大潮气量，可因肺泡过度膨胀而引起或加重肺损伤。而以小潮气量(6ml/kg以下)和最佳PEEP进行通气，有预防肺损伤的作用，即可避免肺泡过度膨胀，又可防止肺萎陷，以降低肺内分流和改善氧合功能。（二）麻醉方法和药物的选择应选择对循环抑制轻又能满足手术要求的麻醉方法和药物。椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力，但对于感染性休克的病人，常可因心脏前、后负苘的骤然降低而导致难以纠正的低血压，因而应慎重选择。局部浸润麻醉仅适用于范同小、表浅或简短手术。一般均以选择全身麻醉为宜。全麻的优点为：适用范围广，气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分供氧，也便于呼吸管理和机械通气；可应用肌松药以减少深麻醉对循环的抑制。全麻诱导插管应根据具体病情决定。对于昏迷、垂危、肠梗阻及饱胃者，应充分吸氧后在表面麻醉下行气管内插管；对于烦躁不安、不能合作者，可选用对循环影响较小的全麻药，如氯胺酮、羟丁酸钠、依托咪酯或地西泮等，复合小剂量芬太尼和肌松药插管。而硫喷妥钠和异丙酚应慎用。术中以浅麻醉加肌忪药维持麻醉为宜，但应避免发生低氧血症。对于血压难以维持者，可选用氯胺酮复合小剂量芬太尼和肌松药维持麻醉。氯胺酮能有效维持循环功能，有利于组织氧合，表现为MAP、CI、DO2升高，血乳酸浓度下降。因此，氯胺酮对感染性休克的麻醉具有一定优势。但氯胺酮的缩血管及轻度负性心肌力作用对组织灌注也有一定损害，应予以注意。对休克或低氧血症者，吸入全麻药的MAC明显降低，低浓度吸入即可达到较满意的麻醉。应用肌松药可减少全麻药用量及其对循环的影响，但去极化肌松药有引起高钾血症的危险，有报道严重感染2周以上者，静注琥珀胆碱100mg后3-6min内，血钾可上升2.5-3.1mmol/L。故严重感染超过1周者应慎用琥珀胆碱，以避免引起高钾血症。休克病人对非去极化肌松药也很敏感，作用时间延长，宜选用短效肌忪药如阿曲库胺、维库溴胺，用量也应减小。二、病毒性肝炎病人麻醉处理急性肝炎是一种肝细胞急性炎症，至少由甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒致病，多数为甲型肝炎病毒或乙型肝炎病毒感染，由于乙型肝炎有其传染性，易转为慢性肝炎，尤被重视。病毒性肝炎的症状和发病的轻重缓急不同，可有或无黄疸，预后亦异，偶见爆发性肝炎，病死率很高。一般肝炎病人可因无症状而在潜伏期进行择期手术，此类病人手术麻醉后肝功能可严重损害或引起肝衰竭，手术死亡率极高。故除非急症，不宜手术和麻醉。病毒性肝炎病人在麻醉及围手术期处理上均不同于一般手术。该类患者均有不同程度的肝功能损害。肝功能异常可导致体内白蛋白合成减少，凝血因子生成障碍。为了减少术中出血及避免麻醉中出现硬膜外血肿，术前一定要详细了解肝功能的情况。并充分做好术前准备，积极行保肝治疗。（一）围术期处理1、加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食，口服多种维生素。2、改善凝血功能，入院后即给予维生素K40mg静脉滴注1日1次，术前一天给立止血lU静脉注射。3、纠正电解质紊乱：重症肝炎并腹水的患者，在利尿过程中可能会出现低钾血症，而消化道症状重者可能会出现低钠、低氯血症，在手术前应及时予以纠正。4、低蛋白血症者应适当补充人体白蛋白。5、降低黄疸及转氨酶，消除腹水等。尽量减少术中出血，维持血流动力学稳定，避免低血压。如需输血最好输入新鲜全血，避免大量库血输入而加重凝血机制障碍。术前全面准确评估肝功能状态，充分做好术前准备，术中减少出血、充分供氧，术后积极行保肝、止血、抗感染、对症等治疗。该类患者绝大多数均能平稳度过围手术期。（二）术前评估1.急性病毒性肝炎一般禁做择期手术，手术危险性大，死亡率亦高。一般认为，对急性病毒性肝炎病人，如病情允许，须推迟至肝炎急性期过后3-4个月才较安全。2.慢性轻度肝炎只要肝功能良好、尚未发展成肝硬化，临床亦不需药物治疗，病人对手术应有良好耐受，术后恢复亦多良好，故非手术禁忌，危险性较小。3.慢性中至重度肝炎多数认为，轻症、无症状的慢性中至重度肝炎病人，其手术危险性通常较低。对有症状者，情况就不同，一般认为最好不在此时做手术，手术死亡率较高。如必须手术，病人平时又应用肾上腺皮质激素的，术前及术中，须再用肾上腺皮质激素，且用量须适当增大(表16-l、表16-2)。表16-1肝损害程度的估计轻度损害中度损害重度损害胆红素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3白蛋白(g/L)>35<30-35<30腹水无易控制不易控制神经症状无轻度昏迷前期营养状态好尚可差、消瘦手术危险性小中大表16-2肝病严重程度分级计分法1分2分3分脑病（程度分级）无1-23-4胆红索(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3白蛋白(g/L)>35<30-35<30凝血酶原时间延长(s)1-44-6>6腹水无轻度中-重度脑病（程度分级）无1-23-4至于无症状的慢性乙型肝炎病毒携带者，即乙型肝炎病毒抗原(HBeAg)阳性的人体，如无血清转氨酶的上升，亦无肝炎炎性病变存在，则术后多无肝病并发症发生的危险。麻醉能否激发肝炎的活动，目前尚不可知。不过，乙型肝炎病毒抗原阳性的人体(特别是血液及分泌液)可使与之接触的医护人员受到传染，必须在手术及麻醉时进行严格的防护。（三）麻醉选择麻醉前必须了解肝病类型、肝细胞损害程度以及其他可使手术变得复杂的因素，不同的麻醉方法各有其优缺点，选用时应根据手术的类型，结合病人肝功能不全等具体情况做全面考虑，设计麻醉方案。药物的选用应选择直接对肝脏毒性和血流动力学的影响较小的药物。麻醉药、镇静药和安眠药，多数都在肝脏中降解，肝功能不全时，药效时间可能延长，甚或因此引起严重后果。所以在麻醉药物使用时应适当减少用量，同时避免使用对肝脏有损害的药物。利多卡因在该类手术中对患者的肝功能影响不大，故使用利多卡因是比较有效而安全的。麻醉技术和术中对病人的管理往往比麻醉药物的选择更为重要，比如术前用药、术中供氧、补充血容量、纠正酸中毒、维持循环稳定等，必须清楚无论全身麻醉或椎管内麻醉都有降低肝血流量的可能，还有低血容量、低碳酸血症、正压通气、手术牵拉和病人体位等都可减少肝血流和加重肝功能损伤。1.连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞适合予肝炎病人手术麻醉。在无血压下降的情况下，对肝脏功能无明显影响.但要注意凝血机制不良时要防止硬膜外血肿。2.全身庥醉氟烷麻醉后有极少数的病例可出现肝功能损害，所以对吸入麻醉药能否用于肝脏手术一直存在争议。现认为，吸入全麻药用于肝脏手术或肝病非肝脏手术不应列为禁忌。一方面现在临床使用的恩氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷在体内代谢极低，肝毒性作用很小，但对中年肥胖妇女在首次应用氟烷后发生原因不明发热、黄疽，或在短期内(28天)使用过氟烷的病人，以及有慢性中至重度肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免使用氟烷为好。静脉复合或全凭静脉麻醉，可应用于长时间的各种手术，使静脉全麻的适应范围显著扩大，成为全身麻醉的两种主要方法之一。其最突出的优点在于诱导快，麻醉过程平稳，无手术室空气污染之虑，苏醒也较快，是一种较好的麻醉方法。丙泊酚是新的快速、短效静脉麻醉药，除催眠性能外，适当深度短时间可达到镇痛效果。丙泊酚非但无明显肝损害作用，由于其为一外源性抗氧化剂，对肝缺血再灌注损害还有-定的保护作用，故用该药作为肝炎病人手术全凭静脉麻醉的主药尤为合适。术中辅助应用麻醉性镇痛药及肌松药能达到术中满意的止痛肌松效果。丙泊酚用量为全麻诱导1-2mg/kg静脉注射，麻醉维持50-150ug/(kg.min)静脉泵注。要注意丙泊酚对心血管的抑制作用，尤其是在初次应用时，对年老体弱者更应注意减量和缓慢静脉注射。3.硬膜外阻滞复合全麻持续硬膜外麻醉复合气管内静吸复合全麻用于肝炎病人手术的麻醉，可减少全麻药的用量、这种麻醉方法的优点有：(1)因硬膜外局麻药肌松作用相当好，术中肌松药用量减少；(2)避免单纯硬膜外阻滞麻醉出现肌松不良及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉平面过高引起的呼吸抑制；(3)避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动；(4)方便术后止痛，利于病人恢复。此种方法是非常安全又具有很好肌松及止痛效果的理想麻醉方法。但应注意：①年老体弱及年幼儿童局麻药必须减量或降低浓度；②布比卡因主要在肝脏代谢，肝功能差的病人用药间隔时间须延长（3）术中应加强血流动力学的监测，防止低血压及心率减低。4.加强术中监测此类病人手术中保持足够的静脉通道至关重要，必要时可行中心静脉穿刺，便于床边监测和使用血管活性药物，根据病情需要，动脉穿刺置管用于直接动脉压监测和动脉血采样，还要常规监测血压、心率、SPO2、PETCO2、ECG、尿量和凝血功能等。三、艾滋病病人麻醉处理获得性免疫缺陷综合征(acquirdeimmunodeficiencysyndrome,AIDS)首次报道于1981年，是一种新的病毒感染性疾病，流行广泛，病死率高，至今尚无有效治疗措施。AIDS患者常合并有多系统功能改变，给麻醉处理和麻醉医师的健康带来一系列特殊问题。（一）病原学和免疫学异常AIDS是由于感染人类免疫缺陷病毒HIV所致。HIV经性途径传播，也可以通过血液途径传染。AIDS的免疫学异常主要是CD4+T细胞数量显著减少和细胞免疫功能下降所致。HlV感染CD4+细胞(亦称辅助性/诱导性T细胞)后，在细胞内大量复制、聚集导致细胞凋亡，加上HIV感染细胞表面膜蛋门表达的gPl20分子与未感染细胞表达的CD4+分子结合，使细胞融合形成多核巨细胞，以及特异性细胞毒T细胞对HlV感染靶细胞的攻击，导致CD4+细胞进行性减少。同时，T细胞的激活和应答能力受到抑制，B细胞功能紊乱和缺乏TH细胞的辅助功能.患者对抗原的特异性应答趋化、杀菌能力下降。临床上患者可表现长期低热，进而引起恶病质。AIDS患者的NK细胞能力降低，从而更加降低了机体抵抗病毒感染和抗肿瘤免疫能力。（二）麻醉前评估典型的AIDS临床表现有感染、继发肿瘤、神经系统异常等。制定确切的麻醉措施，必须了解HIV感染和它的特殊系统性损害。1、呼吸系统AIDS患者呼吸系统经常受累于机会感染和淋巴性间质肺炎，偶尔受累于Kapssi肉瘤（Kapssisarcoma，KS)和非Hodgkin淋巴瘤。卡氏肺囊虫是最常见的机会感染病原体，几乎每个AIDS患者都有过卡氏肺囊虫感染，卡氏肺囊虫性肺炎患者病情严重时，将出现明显的低氧血症，如治疗不及时，将发生呼吸衰竭。虽然KS的发病率在下降，但仍然是AIDS患者继发肺脏肿瘤的首位，可有肺实质、胸膜和气管支气管的浸润。KS的气管支气管浸润和非Hodgkin淋巴瘤的肺门及纵隔淋巴结肿大可导致气道狭窄和阻塞性肺炎。呼吸系统受累的患者应仔细询问病史，胸部X线片和血气分析可帮助确定病情进展和临床状态。怀疑有气道受累者，必须鉴别是来自于非Hodgkin淋巴瘤的纵隔肿块还是KS的管腔内占位，占位的位置和严重程度可以通过CT、磁共振扫描或支气管镜活检来确定，以防止麻醉诱导时发生不测。2、心血管系统。H1V病毒侵及心脏使患者易患左心室肥大、心脏压塞、充血性心力衰竭和心跳骤停。渗出性心包炎、感染性心内膜炎和扩张性心肌病亦常见。HIV或机会感染可直接导致心肌炎。HIV阳性患者伴有QT间期延长者自主神经病变发生率较高，且易导致室性心律失常。麻醉前心脏评估除常规检查外，有呼吸困难和肺浸润者需做超声心动图检查，以鉴别肺感染和充血性心力衰竭。无症状的AIDS患者，即使是HIV感染早期，超声心动也可能表现为左心室扩张和运动减弱。所以，AlDS患者的麻醉必须高度警惕可能发生的心肌缺血、心律失常和心力衰竭。3、中枢神经系统(CNS)约50%的AlDS患者神经系统受浸。CNS受侵可源于HIV、感染和肿瘤。亚急性脑病是HlV感染患者最常见的CNS并发症，可导致AIDS痴呆综合征。其他的神经系统并发症有外周神经疾病和空泡性脊髓病等。CNS受侵的临床表现为颅内压升高、惊厥、痴呆和昏迷。CT或磁共振扫描有助于鉴别颅内占位和颅内压升高。4、造血系统造血系统受累最突出的表现是贫血和血小板减少症，虽然严重的血小板减少症较常见，但是，严重出血性并发症并不常见。5、消化系统HIV感染的胃肠道症状有慢性腹泻、吞咽困难和食管炎，同时会伴有脱水、低血容量和电解质紊乱，尤其是低血钠和低血钾，如果不给予特殊监测，可因麻醉用药而发生危险。6、肾脏和内分泌系统肾脏受累和电解质紊乱是AIDS的常见并发症，约60%的AIDS住院患者有低钠血症，导致低血钠的原因有腹泻、抗利尿激素分泌异常和HIV导致的肾功能不全。评估肾功能的检查应包括尿液分析、血尿素氮、肌酐和电解质。（三）麻醉处理1、AIDS患者的麻醉要充分考虑到各器官的功能障碍和手术过程。多数短小手术操作可用局部麻醉和用静脉麻醉药或苯二氮卓类清醒镇静术安全而有效地完成。全身麻醉可用于某些诊断性或治疗性手术。2、有AlDS痴呆综合征者应避免使用有锥体副作用的药物如氟哌利多等，因其可能加重患者的帕金森病样症状。3、如果有颅内高压或心肌功能异常，则麻醉诱导时应谨慎，以防心脏和脑血管意外发生。4、肌肉松弛药的选择应依据神经受累情况和肾脏功能状态而定，有严重肾功能衰竭、脊髓病、偏瘫和周围神经疾病的患者禁用琥珀胆碱，以免产生致命的高血钾。有肾衰者可选用阿曲库胺。5、有惊厥史的患者，要避免使用安氟醚。（四）HIV传染的防范措施HlV可以在许多体液中检测到，如血液、精液、阴道分泌物、尿液、泪液、脑脊液、胸膜腔液、心包液、乳汁等。流行病学资料表明，血液是医护人员最重要的感染媒介，对麻醉医师来说，最有可能的HIV感染途径是针刺伤的直接损伤或与血污染的黏膜和分泌物的接触.大约有80%的不幸感染来自于污染的针刺损伤。有资料表明，被污染的针头刺伤后，HIV感染率约为0.31%。基于以上感染的危险性，在给HIV感染患者做动、静脉穿刺，气管插管和拔管、鼻胃管操作，口腔及鼻咽部吸引等操作时要戴手套，最好戴双层手套。戴1层手套可使直接接触血液的机会减少80%，戴双层手套使危险性又减低50%。完成操作后，在接触其他未污染物件前要脱去手套。麻醉医师还应采取适当的屏障措施，如戴口罩、防护眼镜、长袍手术衣等。如果衣服有被血液或其他体液污染应立即冲洗。脱去手套后或手被污染后要洗手。为了减少危险性，污染的针头要保护好，以防刺伤。有建议如被感染者用过的针头刺伤后要预防性使用叠氮胸腺嘧啶治疗；HIV感染的患者心跳骤停需呼吸复苏时，应使用影像学，避免口对口或口对鼻人工通气。（五）麻醉影像学的消毒灭菌麻醉设备的污染也是HIV传播的一个潜在危险。为预防HIV在患者间相互传播，应尽可能使用一次性影像学和耗材，包括气管导管、吸痰管、牙垫等。热、湿过滤器可以过滤细菌、病毒，尽可能使用呼吸道过滤器，从而减少通气管道的污染。警惕喉镜片和镜柄被可见或不可见的血液污染。对于被患者体液污染的非一次性用品，用现行的标准消毒灭菌处理即可达到有效目的。四、传染性非典型肺炎病人的麻醉处理重症急性呼吸综合征(severedacuterespiratorysyndrome，SARS)国内称之为传染性非典型性肺炎，简称非典。SARS病人手术的麻醉不同于普通麻醉，既要使病人安全无痛，还要严恪的预防医务人员感染。临床实践证明，麻醉医师在SARS病人的治疗和抢救过程中显示出独特优势：1、具有相关药理和病理生理的调控优势；2、擅长呼吸道控制、呼吸管理、机械通气技术；3、具备深静脉穿刺置管的专业技术优势；4、具有对危重病人的诊疗和急救优势。（一）病人特点1、强烈的传染性，目前检测认为SARS患者呼吸道分泌物、唾液、血液、排泄物等含有大量的SARS病毒，可通过飞沫、血液、密切接触等多种途径进行传播，且传染力极强，必须严密防护。2、肺损伤的不同阶段，表现为不同程度的换气功能障碍。3、发热及高代谢状态。4、免疫系统功能低下。5、常已应用大量的肾上腺皮质激素治疗。（二）麻醉原则针对病情给予麻醉前处置和用药，在保证安全、无痛的基础上，尽可能地选择对病人影响小的麻醉方法和药物，同时必须保障工作人员的安全。（三）麻醉前病情评估1、手术相关病情。2、SARS病情。3、基础病情况。4、其他：对全身重要脏器功能和水电解质等进行尽可能全面的检查和评估，应包括出凝血时间、血型等麻醉与手术必须了解的情况。（四）麻醉前准备1.相关病情相关病情进行治疗等干预，力求使病人能更好地耐受麻醉和手术打击。2.麻醉前用药(1)术前用药要考虑对病人呼吸功能的影响。可给鲁米钠0.1g肌注或不用术前药。亦可应用咪唑安定等，缓解病人的紧张焦虑。(2)麻醉性镇痛药，应尽可能的选用释放组胺较少的药物，但吗啡用于SARS病人亦未见不良反应发生。(3)抗胆碱药，可选用阿托品等减少呼吸道分泌物，但青光眼、高热时慎用。选择性抗胆碱药长托宁具有较强而持久的腺体分泌抑制作用，持久的中枢镇静，且对心率影响小，有较好的应用前景。(4)H2受体拮抗剂，应用大剂量肾上腺皮质激素后对消化道的保护。(5)对于应用肾上腺皮质激素治疗的病人，可能有功能性肾上腺皮质萎缩，麻醉前或术中应给予氢化可的松100-200mg，以防引起急性肾上腺皮质功能衰竭而致的严重低血压或休克。（五）麻醉处理1、麻醉前影像学准备（1）隔离和消毒做好手术室的隔离和消毒，准备好麻醉所需影像学，如麻醉机、麻醉监测设备(多功能心电.血氧饱和度监护仪等)特异性吸氧面罩(面罩与面部吻合部一般用硅胶，四周垫好用消毒剂浸过的纱布)封闭吸痰管等。在医疗影像学装备较差的医院，应必备血氧饱和度监测设备。不论哪种麻醉方法都应对病人呼出气体进行控制和处理：a.将麻醉机的排气端通过连接管将病人呼出气体引出室外处理。或将麻醉机的呼出气体引到有消毒剂的容器中。b.导管与麻醉机接头处或麻醉机(呼吸机)的呼气出口管道处，安装呼气管道过滤消毒器或使用空气过滤器。c.面罩吸氧者可将吸氧管路作一改装，将病人的呼出气体引到一盛满消毒剂容器中，采用负压密封式吸痰管抽吸痰液，且在吸痰装置增设活性炭空气过滤消毒器。尽量防止病人呼出气及分泌物对手术室环境的污染。(2)自我防护做好手术相关人员的自我防护，特别是加强头面部的防护。(3)麻醉方法选择麻醉方法选择时要考虑病人的病情，手术本身对病人呼吸功能的影响，麻醉药物的作用在安全第一原则下，考虑为手术操作提供方便。鉴于SARS病人主要是肺功能受损，气管内麻醉可能加重病人肺功能的损害，若非必须，尽量选择椎管内麻醉。但在下列情况下，要选择气管内麻醉：a.病人肺功能衰竭，SPO2≤93%，使用无创持续正压通气缺氧不缓解。b.手术创伤较大，并预计手术后影响病人通气功能，需要接受有创呼吸治疗的病人。c.需要肌肉松弛或需要消除病人自主呼吸的手术麻醉。(4)病人转运在搬运病人过程中注意对病人呼吸功能的维护，可使用面罩和氧气袋吸氧，确保病人有好的氧供。最好使用具有智能控制，高效滤毒的负压隔离舱运送病人。2、麻醉实施(1)病人进手术室后，马上使用麻醉机或特异性面罩吸氧，使病人机体的氧合水平达到所能达到的最佳程度，同时建立静脉输液通路。(2)全麻插管可使用快诱导方法，要求平稳、迅速。插管前实施面罩加压纯氧通气，以保证气管插管操作期间病人不缺氧，插管操作要娴熟，在尽可能短的时问内完成