全身麻醉的实施

全身麻醉的实施（一）静脉通路和血容量的补充术中如果需要快速输血，至少需要放置2个16G或18G静脉套管针，必要时行颈内静脉或股静脉穿刺，其中还可连接三通，以保证快速输液输血，同时能够连续静脉给麻醉药、血管活性药物等。全麻诱导前，必须估计病人血容量不足的程度，尽量充分的补液。禁食成人的液体缺乏量可以按照下列公式进行估汁：60m1/h+lml/kg(体重－20)/h(维持量)。缺乏的血容量一般在诱导前至少补充一半，其余的在术中补充。（二）全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药(镇静、镇痛、肌松药)后，由清醒到神志消失，直至完成气管内插管，此阶段称为全麻诱导期。1、诱导时体位麻醉诱导时病人通常取仰卧位，头部稍抬高，安放于枕上。2、诱导方法诱导方法取决于病情，预期的气道管理中的问题(例如：误吸的危险、插管困难或者气道不畅)。（1）吸入诱导法当呼吸道不畅或者小儿病人尚未开放静脉通道时，可先采用吸入诱导方法，病人自主呼吸保留，先给氧气吸入后加入低浓度吸入麻醉药，并逐渐增加吸入浓度，直至麻醉深度可满足静脉置管或呼吸道处理。也可用高浓度低刺激性的药物（如氟烷或七氟醚）快速吸入诱导。（2）静脉诱导法先以面罩吸纯氧2-3min，吸氧去氮，随后根据病情选择合适的静脉麻醉药及剂量静脉注入，待病人神志消失后再注入肌松药，用麻醉面罩控制呼吸，然后进行气管插管。插管成功后，立即接麻醉机行手控或机械通气。喉镜置人和插管可能会引起交感神经反应，表现为血压升高和心动过速。这些反应通过事先给予阿片类药物、利多卡因或β受体阻滞剂使之减弱。静脉诱导时，静脉全麻药单独应用剂量稍偏大，两药合用时应减量。多种药物复合时，应根据药代动力学的起效时间，决定给药顺序。3、静脉诱导药物的组合常用静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药的选择见本章第三节。日前常用组合举例：(1)咪唑安定0.05-0.2mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg（顺式阿曲库铵0.1-0.2mg/kg或罗库溴铵0.6-1.2mg/kg），依托咪酯0.2-0.3mg/kg(或异丙酚1mg/kg)。(2)咪唑安定0.15-0.2mg/kg，氯胺酮0.2-0.5mg/kg，芬太尼2-4ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg（顺式阿曲库铵0.15-0.2mg/kg或罗库溴铵0.6-1.2mg/kg）。4、健忘镇痛慢诱导：咪唑安定0.02～0.03mg/kg、氟哌利多0.03～0.05mg/kg、哌替啶0.4～1.5mg/kg（特殊病人或心率较快者可用芬太尼1-2ug/kg代替哌替啶），结合2%丁卡因环甲膜穿刺行气道表面麻醉。这是我科的核心技术。5、其他诱导方法小儿可以采用肌肉注射氯胺酮4-6mg/kg，七氟醚吸入诱导，进入基础麻醉状态，再行静脉诱导完成气管插管。6、全麻诱导期的气道管理在麻醉诱导期间，病人的气道通畅至关重要，气道处理困难和气道状态不稳定者，表麻下清醒插管保留呼吸最为安全。已麻醉病人托下颌困难者，可借助于口咽或鼻咽通气道，保持气道通畅。当病人处于误吸危险时，应采用快速诱导，尽快控制呼吸道。7、诱导后工作通常在全麻诱导后安置手术体位，当把仰卧病人改为另一种体位，如俯卧位、侧卧位时，可能会引起血流动力学的改变，导致低血压，特别要注意合并动脉硬化、高血压病人的心血管功能维护。麻醉医师还要注意侧卧位或俯卧位病人的气管导管是否通畅、受压及导管深度、位置，确保气管导管在术中不发生滑脱、移位等意外。（三）全身麻醉的维持当病人处于适当的麻醉深度时，就进入维持期，维持期的管理重点是监测和维持病人生命体征和内环境的稳定、调控麻醉深度。1、麻醉深度的判定及调整（1）麻醉深度的判断目前虽然有听觉诱发电位指数、脑电双频谱指数、MAC等判定麻醉深度，但临床上麻醉深度主要通过观察病人的生理体征和对手术刺激的反应来综合判断，特别是循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志。麻醉深度不足的征象包括躯体反应（如体动、咳嗽、呼吸方式的变化等)和自主神经系统反应(心动过速、血压升高、瞳孔散大、流泪、出汗等)。（2）麻醉深度调整麻醉医师应有预见性的根据手术刺激强弱的变化来调整麻醉深度。还要学会辨别血流动力学的变化是因手术操作引起(例如：出血、大血管受压)，还是因麻醉深度或自主神经反应引起。躯体反应可以给予足够的催眠药、镇痛药及肌松药处理。自主神经反射可以采用镇痛药、局部麻醉药和β受体阻滞剂来处理。自主神经反射也可能是由于缺氧、二氧化碳蓄积、低血容量等引起，应对症处理。2、全麻维持方法（1）吸入麻醉药维持可采用持续吸入挥发性麻醉药，间断追加麻醉性镇痛药、肌松药的方法。（2）全凭静脉复合麻醉维持短效静脉麻醉药连续静脉输注和麻醉性镇痛药和肌松药的联合应用。a.异丙酚（依托咪酯），舒芬太尼，维库溴铵0.05mg/kg或（顺式阿曲库铵2-4mg）间断静注。b.异丙酚2-4mg/(kg.h)，瑞芬太尼0.2-0.25ug/(kg·min)，维库溴铵0.05mg/kg或（顺式阿曲库铵2-4mg）间断静注。c.0.1%-0.2%异丙酚+0.1%氯胺酮静滴。(3)静吸复合麻醉维持在静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时，间断吸入挥发性麻醉药。也可持续吸入低浓度(1%左右)吸入麻醉药，减少静脉麻醉药的用量。这种维持方法，既使麻醉平稳，也可减少吸入或静脉麻醉药的用量，这是我科常用的麻醉维持方法。(4)全麻复合硬膜外麻醉维持全身麻醉有利于保持呼吸道通畅，保证供氧及控制呼吸。硬膜外阻滞有确切的镇痛和肌松，对应激反应有一定抑制，还能进行术后镇痛。两种方法的联合应用可以优势互补。操作常规如下：a.根据手术切口中点脊神经节段选择硬膜外阻滞穿刺点。b.穿刺成功后经导管注入1%利多卡因和/或0.25%罗哌卡因3-5ml，证明导管在硬膜外腔，检查阻滞平面。c.按常规全麻诱导，但全麻药剂量酌减，以防诱导时低血压。术中持续以低浓度吸入麻醉药吸入，或镇静剂量异丙酚或咪唑安定持续静注。硬膜外间断注入局麻药，当需要时，补充麻醉性镇痛药和肌松药。关腹时停用吸入和静脉麻醉药。一般术毕即可清醒拔管。d.术后经硬膜外镇痛。3.全麻维持期的管理(1)呼吸管理应用肌松药后呼吸抑制，应给予控制呼吸或辅助呼吸。在不给予肌松药的全麻状态下，也应加强气道管理，保持呼吸道通畅，常规供氧防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给全麻药物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，防止拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般成人常规手术全麻，芬太尼控制在10ug/kg以内，术毕前30min应尽量减少全麻药用量，并不再追加麻醉性镇痛药和肌松药，以利全麻的苏醒。(2)循环和输液管理加强静脉输液的管理，继续补充术前体液欠缺和术中损失(失血、第三间隙损失，不显性丢失等)。用晶体液(等张平衡液)补充维持液、蒸发损失液和“第三间隙”丢失液。失血在l000ml以内，可以由平衡液代替，以3倍出血量的比例输入。如以胶体溶液（6%羟乙基淀粉、明胶液)代替，应以估计失血量l：l比例输入。心率、血压、尿量和血红蛋白的指标的变化可以判定血容量和输液是否充足。平均动脉压(MAP)和动脉收缩压(SAP)应维持在基础值的±20%范围内。心率应低于90次/分，尿量30ml/h以上为好。当术中失血量多或心肺疾病要求控制容量负荷时，应以中心静脉(CVP)、肺动脉禊压、心排血量指导补液。(3)术中监测根据病情和手术需要，选择监测项目，将各监测数据综合分析，判断病人的安全性。（三）全身麻醉的苏醒手术结束并不等于麻醉的结束，麻醉药物必须经过一定时间才能逐渐分解、代谢、排泄。在这一阶段内病人从无意识状态向清醒状态转变，并恢复完整的保护性反射。1、当手术接近完成时，可减浅麻醉以促进病人迅速苏醒。并对残存的肌松作用进行拮抗，使病人恢复自主呼吸。2、病人一旦完全恢复保护性反射，即可拔除气管导管，拔管标准为：病人清醒、血流动力学稳定，肌力完全恢复，可听从简单口令，自主呼吸、氧合和通气在正常范围。3、当病人呼吸功能不全，低体温、苏醒延迟、血流动力学不稳定或气道严重受阻(如广泛口腔手术)，应当在手术后保留导管直至情况稳定再拔管。4、拔管后应面罩给氧，确保病人呼吸道通畅，