中国神经外科重症患者营养治疗专家共识课件

专家共识中国神经外科重症患者营养治疗专家共识评估·目标·途径·管理2026年10月课程导览01为何重视代谢特点与营养风险02精准评估状态评估与风险筛查03目标设定能量与蛋白质目标04肠内为先启动时机与配方途径05肠外补充适用场景与联合过渡06监测管理并发症防控与协作为何重视营养治疗是神经重症综合治疗的核心组成高代谢、高需求、高风险，营养支持不容缺位01神经重症患者的三大代谢特征高代谢、难进食、快流失，三者叠加构成营养治疗的根本动因代谢失衡三联征高代谢·难进食·快流失，三者相互叠加，驱动营养治疗的全程设计与实施1特征01高代谢高分解能量与蛋白质需求同步升高负氮平衡持续存在2特征02摄入通路受阻意识障碍、吞咽障碍、机械通气使自主进食不可行长期摄入不足直接导致营养不良3特征03肌肉快速流失运动更少，短期内大量丢失瘦体质量与住院时间延长和功能预后不良相关代谢共病与调控难点应激性高血糖常伴应激性高血糖与内分泌功能紊乱，糖脂代谢调控难度加大共病因素多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病，营养方案需兼顾共病营养不良直接拖累临床结局营养状态恶化不是并发症的旁观者，而是推手营养恶化并非并发症的旁观者，而是推动感染、愈合延迟、撤机困难与结局恶化的独立推手。感染风险肺炎、尿路感染、导管相关感染发生率增加。创口愈合蛋白质缺乏影响组织修复，压疮风险上升。撤机困难呼吸肌无力导致机械通气时间延长。结局恶化住院时间延长，病死率升高，功能恢复受限。43条推荐建议营养支持已由单纯能量补充演进为代谢调节与器官功能支持的重要治疗手段，覆盖营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养、肠外营养、营养添加剂、特殊情况营养治疗、营养管理流程与护理八大方面。精准评估没有评估，就没有精准的营养治疗从筛查工具到能量测定，建立评估闭环02单一指标无法反映营养全貌体质量、BMI、白蛋白都只是拼图的一块指标临床价值主要局限体质量与BMI简便易得，床旁可采集液体复苏后波动大，参考价值有限血清白蛋白临床最常用参考半衰期长，受炎症与水肿影响明显前白蛋白较灵敏反映近期变化同样受炎症状态干扰，不宜单独判断肌肉质量与预后相关性最强需超声或CT，可靠性与适用性待验证神经外科重症患者的营养状态尚无精准验证的评估指标，需综合判断；应更加重视肌肉质量评估，超声可床旁测量，CT可精确量化，两者有望成为未来有效工具。48小时内完成营养风险筛查进监护室48小时以内，筛查必须完成筛查工具须具备高敏感度与强预测价值，高风险患者应接受积极营养干预NRS2002基于体质量减轻、BMI、食物摄入量减少与疾病严重程度评分＞3分为营养风险，≥5分为营养高风险研究显示其敏感度最高，对病死率具有最强预测价值NUTRIC评分专门针对重症患者设计，纳入年龄、急性生理与慢性健康评分、序贯器官衰竭评分、合并症与入ICU前住院时间改良版去除白细胞介素6，更便于临床推广执行要点3项时机进监护室48小时内尽早完成，病情变化时复评工具NRS2002与NUTRIC评分可作为筛查工具，但仍需进一步验证重点人群高风险患者应作为积极营养干预的重点人群间接测热法是能量评估金标准测出来的能量消耗，比算出来的更接近真实能量消耗随病情、体温、镇静深度、机械通气条件变化而改变，单次评估不能一劳永逸。病情波动或进入不同疾病阶段时，应重新评估并调整目标供给量。间接测热法是能量评估的金标准：直接测定机体实际能量消耗，结果更贴近真实代谢需求。首选方法间接测热法金标准，直接测定机体实际能量消耗，有条件的医疗机构首选常用替代预测公式法最常用替代，基于体重公式估算，适用于无条件开展测定时补充参考氮平衡公式蛋白调整参考，评估蛋白质消耗与供给平衡状态目标设定目标不是越多越好，而是恰到好处急性期低热量，逐步递进至等热量03能量目标分阶段递进急性期刻意喂少，是为了给代谢留出恢复空间急性期能量策略对比3天间接测热法达70%-100%7天预测公式法增至等热量法能量供给方法间接测热法急性期

不超过70%能量消耗，3天后增至70%-100%预测公式法急性期

不超过70%，7天逐渐增至等热量递进原则急性期以

低热量营养

起步，避免过度喂养加重代谢负担耐受良好、炎症消退后逐步加量，最终达到

等热量供给递进全程结合

胃肠耐受性、血糖与电解质

动态调整肥胖患者按

校正体重

计算，警惕过量供给蛋白质与糖脂的供给边界蛋白质是主角，糖和脂肪要设上限蛋白质优先保供给，糖与脂肪按上限把控，规避高糖与高脂毒性蛋蛋白质目标推荐目标1.2至2.0g/kg/d评估方法采用氮平衡公式评估供给是否充分个体化结合肾功能与病情个体化把握高蛋白质获益存争议碳碳水化合物肠内营养供能比不超过60%，选择低血糖指数来源肠外营养葡萄糖输注速度不超过5mg/kg/min，避免高糖毒性低GI来源脂脂肪肠内营养评估配方成分，据此调整脂肪比例肠外营养供给上限1g/kg/d，耐受剂量最高可达1.5g/kg/d设上限肠内为先只要肠道有功能，就优先用肠道24至48小时启动，整蛋白配方为首选0424至48小时内启动肠内营养血流动力学稳定，就是启动的信号血流动力学稳定时，入监护室

24至48小时内

启动肠内营养。启动时机血流动力学稳定时入监护室

24至48小时内

启动肠内营养指南共识美国ASPEN与SCCM：24至48小时内启动，肠内优于肠外欧洲ESPEN：颅脑外伤患者

48小时内

启动欧洲ESICM：颅脑创伤、缺血性或出血性卒中、脊髓损伤患者早期启动需要延迟的情形未控制的休克、难治性低氧血症等血流动力学不稳定状态须先纠正再评估启动时机特殊情况严重脑损伤接受治疗性亚低温的患者采用

低剂量早期启动，复温后再逐步加量按临床情况选择肠内配方配方不是越贵越好，而是越匹配越好临床情况推荐配方胃肠功能受损短肽型配方胃肠功能基本正常整蛋白配方糖尿病或高血糖糖尿病专用型配方感染风险高免疫调节型配方持续腹泻含膳食纤维的混合配方整蛋白配方为国际指南推荐的首选剂型；短肽型配方可改善胃肠耐受性，适用于重症颅脑创伤出现胃肠道不耐受者。糖尿病配方配合胰岛素有助于控制重症缺血性卒中患者血糖；免疫调节配方可降低颅脑创伤患者感染发生率；添加膳食纤维有助于减少腹泻、调节肠道微生态。鼻胃管首选，持续泵入为主通路选对，喂养方式选稳经鼻胃管为首选，不耐受且高误吸风险者可行幽门后喂养；喂养方式采用持续泵入途喂养途径经鼻胃管促进胃肠刺激，技术简单，更易达到足热量，作为首选途径经幽门后喂养减少高误吸风险人群肺炎发生率，用于鼻胃管不耐受且高误吸风险者式喂养方式持续泵入并发症少，更早达到营养支持目标，为共识推荐方式间断喂养更符合生理特点，但并发症风险相对增加血糖与腹胀的床旁监测血糖看波动，腹胀看耐受启动营养治疗后即需同步监测血糖与腹胀，过高过低、不耐受均与不良预后相关血糖监测与处理监测启动开始营养治疗后即需监测启动前两天至少每4小时测一次，不稳定期不低于4小时一次。血糖大于10mmol/L时启用胰岛素，控制目标7.8至10.0mmol/L。急性期用胰岛素泵，稳定期可改用长效胰岛素。腹胀监测与处理监测方式清醒患者以主诉或体格检查判断，昏迷患者依靠体征观察测量腹围或腹部触诊，每天不少于1次。结合腹内压监测判断肠内营养耐受性，不耐受时及时减量或调整配方。肠外补充肠外是补充，不是替代肠内不达标时联合，功能恢复即过渡05肠外营养的定位与配方原则肠外营养是肠道走不通时的备用通路肠外营养定位：肠道走不通时的备用通路，遵循适用场景、配方边界、通路选择三原则适适用场景胃肠受损存在肠内营养禁忌，无法耐受肠内喂养供给不足低于总能量需求

60%

时联合部分肠外营养重度营养不良不能肠内喂养者需早期、逐步增加肠外营养配配方边界葡萄糖输注速度不超过

5mg/kg/min脂肪上限

1g/kg/d，耐受剂量最高

1.5g/kg/d混合营养液采用全合一混合营养液，减少配制污染风险通路选择短期外周，长期中心短期使用可经外周静脉长期输注或高渗营养液应选择中心静脉通路延迟补充，及时过渡该等的时候要等，该撤的时候要撤营养支持的关键在于时机把控：不达标时延迟补充，功能恢复时及时撤除。补补充时机延迟追加肠内营养达不到目标量时，延迟3至7天再追加肠外营养无生存获益早期额外补充肠外营养并无生存获益，反而增加并发症风险特殊人群急性肾损伤等需严格控制蛋白与能量负荷渡过渡策略首选原则胃肠道有功能首选肠内，不达标才联合肠外逐步减量胃肠功能恢复后逐步减少肠外，过渡至完全肠内及时过渡可减少导管相关感染、高血糖、肝功能损害与胆汁淤积能肠内不肠外，优先保护肠道屏障功能监测管理营养治疗的安全，藏在每一次监测里血糖、腹胀、误吸，一个都不能少06识别四类常见并发症并发症不可怕，可怕的是发现得太晚四类常见并发症识别与处理并发症关键识别处理要点误吸呛咳、呼吸困难、肺部感染征象抬高床头、幽门后喂养，发生即取右侧卧位并吸引腹泻排便次数与性状改变排查浓度、速度与污染，改用含膳食纤维配方再喂养综合征血磷低于

0.65mmol/L低热量启动、缓慢加量，补充磷钾镁与B族维生素高血糖血糖持续大于

10mmol/L胰岛素调控，目标7.8至10.0mmol/L长期警示长期肠外营养还需警惕导管相关感染与肝功能损害，定期复查肝肾功能、电解质、血糖与血脂。流程化管理与多学科协作共识要落到床旁，靠的是流程和团队喂养流程管理按

筛查→评估→定目标→选途径→监测→调整

的闭环推进，可显著增加肠内营养实施天数、提前启动时间，并降低病死率、缩短住院时间。养喂养流程管理闭环推进按

筛查→评估→定目标→选途径→监测→调整

闭环推进。流程获益显著增加肠内营养实施天数、提前启动时间，降低病死率、缩短住院时间。协多学科协作参与团队神经外科医师、重症医学科医师、临床