医学课件-肾上腺髓质恶性肿瘤疾病防治指南解读

肾上腺髓质恶性肿瘤疾病防治指南解读嗜铬细胞瘤与副神经节瘤诊疗全流程授课对象医学生课程导览01认识疾病本质定义分类与流行病学特征02精准诊断路径生化检测与影像定位规范03规范治疗策略手术与综合治疗选择04全程管理预后随访监测与预后评估认识疾病本质认识疾病，是规范诊疗的第一步从定义分类到流行病学，建立认知基石01认识PPGL疾病本质嗜铬细胞瘤与副神经节瘤同属神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节按起源部位分类嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质嗜铬细胞，可分泌儿茶酚胺副神经节瘤源于肾上腺外副神经节组织，腹膜后为常见部位分类更新与流行病学2017年WHO以转移性PPGL替代恶性PPGL，按转移与非转移分类嗜铬细胞瘤约占肾上腺肿瘤的8%-10%WHO分类更新8%-10%发病率与转移风险概览副神经节瘤转移风险显著高于嗜铬细胞瘤年发病率约0.2-0.8例每10万人，占高血压人群0.1%-0.6%发病高峰40-50岁，男女比例约1.2:115%-25%的PPGL会发生转移，未经治疗的MPP患者5年生存率不足50%各类型转移发生率对比遗传背景决定风险分层遗传背景是转移风险的重要预测因素30%-40%遗传性占比遗传性PPGL占比与RET、VHL、NF1、SDHB等基因突变相关42%占遗传性病例MEN2型占遗传性病例多发性内分泌腺瘤病2型50%转移风险高达SDHB突变者转移风险35%-40%胚系突变相关PPGL与胚系突变相关涉及20余种基因三联征与高血压警示早期识别典型三联征是早期识别的重要线索。三联征典型三联征发生率约

50%-60%，多呈阵发性发作。头痛心悸多汗高血压类型分布约50%阵发性高血压以阵发性高血压为首发，收缩压可达

200-300mmHg。约20%-30%持续性高血压易与原发性高血压混淆。约15%低血压或休克以低血压或休克为首发表现。易漏诊约

20%-30%

无症状病例因体检偶然发现；约

15%-20%

恶性患者无典型内分泌症状，以转移灶为首发，极易漏诊。转移部位与危险因素转移常累及多系统，

发生率约80%，其中

骨转移最常见转移部位占比对比中位转移时间为原发灶诊断或术后

5年，约

20%

发生在术后

10年以上骨59%-64%淋巴结40%-47%肺29%-38%肝26%-36%临床特征原发肿瘤

体积大肾上腺外起源多巴胺及

3-甲氧基酪胺

升高病理特征Ki-67增殖指数高S100

或

SOX10

表达缺失分子特征SDHB胚系突变ATRX

和

TERT

改变精准诊断路径精准诊断，是规范治疗的前提生化检测与影像定位，锁定疾病真相02血浆MNs是首选筛查血浆游离MNs敏感性96%-99%，特异性89%-96%，推荐为首选筛查指标当MNs超过参考值上限

3倍以上时，诊断特异性接近

100%三种检测方法敏感性对比规范采血减少假阳性采采血前准备静息状态空腹、静息坐位

30分钟

后采血停药窗口检测前至少

2周

停用α和β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、左旋多巴生活禁忌避免咖啡因、尼古丁摄入，避免剧烈运动与应激尿尿液采集与判读尿液防腐24小时

尿液需加盐酸防腐，记录总尿量轻度升高轻度升高（1-3倍）需重复检测或结合定位检查激发指征激发或抑制试验仅用于高度怀疑但生化阴性者，存在诱发高血压危象风险，需严密监护管减少假阳性规范采血规范采血可减少假阳性重复检测结果异常需结合定位检查复核严密监护试验过程需严密监护防范风险CT与MRI精准定位解剖影像学是肿瘤定位的首选手段CT定位92%CT定位准确率•肾上腺CT平扫+增强为首选，可发现5mm以上肿瘤•典型表现为圆形或类圆形肿块，增强呈快进慢出强化模式MRI定位89%肾上腺外副神经节瘤检出率•MRI对肾上腺外副神经节瘤检出率提升至89%•MRI（T2加权像高信号灯泡征）适用于孕妇或碘过敏者功能显像锁定转移灶约

10%

嗜铬细胞瘤为肾上腺外，需扩大扫描范围排查功能显像凭借分子靶向优势，在转移灶检出中具有不可替代的独特价值MIBG显像技术¹²³I-MIBG适用于转移性或异位病例，检出微小转移灶灵敏度

78%¹³¹I-MIBGSPECTCT可特异性结合去甲肾上腺素转运体，兼具诊断与治疗指导价值PETCT显像技术¹⁸F-FDGPETCT对转移灶敏感度高达

85%-90%从怀疑到确诊的路径临床怀疑阈值阵发性高血压或持续性高血压伴波动性加剧高血压合并头痛、心悸、多汗三联征高血压伴直立性低血压、无法解释的代谢亢进家族史阳性或影像学偶然发现肾上腺占位第1步定性生化检测定性血浆MNs或24小时尿MNs第2步定位影像学定位肾上腺CT平扫+增强第3步评估功能显像评估MIBG或PETCT排查转移第4步分层基因检测分层RET、VHL、SDHB等胚系突变筛查规范治疗策略规范治疗，是改善预后的关键手术根治与综合治疗，个体化决策03术前准备是安全基石充分的术前准备，是降低手术风险的关键术前必须用α受体阻滞剂

控制血压、降心率、扩血管补血容量，绝不能贸然手术药物准备要点4项术前必须用α受体阻滞剂控制血压、降心率、扩血管补血容量通常需10-14天

准备绝不能贸然手术效果不足则联用甲酪氨酸目标血压稳定、心率控制、血容量恢复术前评估要点3项监测血压与心率变化记录发作频率评估靶器官损害儿茶酚胺心肌病等多学科协作制定个体化手术方案手术切除是唯一根治手段腹腔镜微创手术主流腹腔镜微创创伤小、恢复快适用于直径小于6cm的良性肿瘤术后1-2天即可下床，住院时间缩短至3-5天开放手术巨大肿瘤或疑似恶性者需开放手术便于完整切除及淋巴结清扫转移病例需综合治疗治疗策略恶性或转移病例可考虑减瘤术减轻肿瘤负荷依肿瘤残留量选择化疗或放射性核素治疗单纯骨转移患者预后较好，总生存期更长约40%5年生存率7-25年个体生存期，长度不等异质性预后特征，存在明显异质性分子靶向带来新希望分子分型正在推动

个体化精准治疗假性缺氧型对应特定靶点激酶通路激活型对应特定靶点Wnt通路改变型对应特定靶点前沿进展分子靶向药试验进展显著，为转移性PPGL提供新选择SDHB突变相关通路研究深入，有望实现精准干预未来需推进

个体化长期管理，整合手术、核素与靶向治疗全程管理预后全程管理，是长期生存的保障随访监测与预后评估，守护患者全程04术后随访监测要点随访频率与监测指标术后每

3个月

监测血压及血铬粒蛋白A水平术后第一年每

3个月

复查肾上腺CT或MRI目标将5年复发率从

12%

降至

8%生活方式管理低盐饮食，每日钠摄入控制在

3克

以内避免剧烈运动

3-6个月，可进行散步等轻度活动预后分层指导管理个体生存期7-25年不等，预后存在显著异质性，需依据进展特征与功能状态进行个体化分层管理疾病稳定率约46%诊断1年内约46%的MPP患者诊断1年内维持疾病稳定进展特征异质性病情进展病情进展呈异质性，少数进展迅速，多数进展较慢骨转移预后预后好生存期更长单纯骨转移患者预后好，总生存期更长功能状态影响20%-30%生存期缩短无功能肿瘤生存期较功能性肿瘤缩短20%-30%基因检测贯穿全程基因检测是风险分层与家系管理的关键。基因检测指征、家系筛查流程与儿童患者警示，构成风险分层与家系管理的完整闭环。“儿童患者多达

80%

有胚系致病突变，应尽早启动检测”基因检测指征年龄小于

40

岁家族史阳性多发或双侧肿瘤家系筛查流程风险分层：早期识别胚系致病突变，助力风险分层与综合征特异性监测级联检测：家系级联检测可早期发现携带者早诊早治：实现早诊早治儿童患者警示80%儿童患者有多达80%有胚系致病突变，应尽早启动检测指南更新引领规范精准医疗趋势：分子分