2025颅内压增高及脑症病人的护理

护理专题培训颅内压增高及脑疝病人的护理识别·监测·降颅压·急救·引流汇报人护理部日期2026年10月课程导览01基础与识别概念框架与临床表现识别02监测与用药病情监测与降颅压治疗护理03护理与急救系统护理措施与急救配合04专项与提升脑室引流管护理与质量改进基础与识别先明概念，方能精准识别从颅内压基础认知到脑疝临床识别01颅内压的正常值与代偿200mmH₂O诊断阈值成人持续超过即诊断为颅内压增高三大内容物脑组织、脑脊液、脑血流构成颅腔内容物8%~10%容积超此即出现明显颅内压增高代偿期的隐匿性，正是护理观察必须前移的原因。参正常参考范围成人正常70~200mmH₂O儿童正常50~100mmH₂O增高持续超过200mmH₂O即增高三类病因推高颅内压颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤病人属脑疝高危人群，需重点关注。颅腔内容物体积增加3项脑体积增大各类脑水肿，见于颅脑创伤、脑血管意外、颅内感染早期脑脊液增多循环通路阻塞、分泌过多或吸收减少，如脑积水脑血流量增加颅内占位、高血压脑病、呼吸道梗阻致二氧化碳潴留颅内占位性病变1项占位病变颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑囊虫等使颅内空间相对变小空间变小颅腔容积缩小2项先天性畸形如狭颅症、颅底陷入骨折大片凹陷性骨折容积缩小三大病征提示颅压升高头痛最早最常见部位与性质多位于前额及颞部，呈持续性胀痛或搏动性痛诱因加重晨起、咳嗽、弯腰、排便时加重体位影响平卧或头低位加重，坐位可减轻呕吐喷射性典型特征呈喷射性，与进食无关后续表现呕吐后头痛不缓解，频繁呕吐可致脱水与电解质紊乱护理要点及时清理呕吐物，防止误吸视神经乳头水肿客观体征诊断价值颅内压增高的重要客观体征，需眼底镜检查视力影响可一过性视力模糊，严重时视力下降甚至失明意识与生命体征的警报意识进行性下降是病情恶化最可靠的信号之一意识障碍：进行性加重2项意识演变路径清醒→模糊→嗜睡→浅昏迷→昏迷→深昏迷格拉斯哥昏迷评分动态评估15分

为清醒，8分以下

为昏迷，最低

3分库欣反应：一高二慢3项血压升高收缩压升高明显，脉压差增大脉搏缓慢而有力一高二慢的核心体征呼吸深慢后期可

潮式呼吸、间停呼吸；晚期失代偿则血压骤降、呼吸骤停中枢性高热｜体温超39℃加重脑水肿脑疝分型与危重信号小脑幕切迹疝患侧瞳孔散大对侧肢体偏瘫意识障碍枕骨大孔疝呼吸心跳骤停常为首发呼吸节律不整先于循环衰竭大脑镰下疝对侧下肢轻瘫可伴排尿障碍监测与用药监测是眼睛，用药是关键病情动态监测与降颅压药物护理02病情观察的频次与内容记录与报告：观察结果连续记录，突出变化趋势而非单次数值；发现意识加深、瞳孔不等大、呼吸节律异常，立即报告医生。观察的价值在于比较，前后对照才能发现恶化。对颅内压增高及脑疝高危病人，实行每15~30分钟一次的动态观察并记录。意识状态呼唤、疼痛刺激反应GCS评分变化趋势瞳孔大小、形状、双侧对称性对光反射灵敏度生命体征血压、脉搏呼吸节律与深度、体温肢体活动四肢肌力、肌张力是否对称有无抽搐瞳孔变化是脑疝的警报瞳孔变化早期易被忽视的预警信号患侧瞳孔因动眼神经受刺激而

短暂缩小

，容易被忽视而漏诊。刺激动眼神经缩小短暂表现进展阶段进展期瞳孔功能受损的明确信号患侧瞳孔逐渐

散大

，对光反射

迟钝或消失

，提示神经受压加重。散大瞳孔变化迟钝/消失对光反射脑干受损危重期危及生命的紧急征象对侧瞳孔亦散大，提示

脑干功能严重受损。针尖样瞳孔，提示脑干受压。双侧瞳孔

不等大

是颞叶钩回疝的典型表现，需

立即处置。限制入量与维持电解质平衡脱水治疗的收益与风险并存，护理的关键是把住容量与电解质的关口。严格控制液体入量每日液体入量限制在1500~2000ml遵循量出为入原则，避免短时间内快速输液输液速度不宜过快，防止血容量骤增加重脑水肿出入量与电解质监测准确记录24小时出入量尿量少于30ml每小时提示肾功能异常，需及时报告频繁脱水易致低钾、低钠，每日检测血电解质观察脱水表现：皮肤弹性、黏膜湿润度、尿色甘露醇输注的规范操作甘露醇是降低颅内压的一线药物，通过提高血浆渗透压使脑组织水分向血管内转移。规范滴注

20%甘露醇

于

15~30分钟

内快速滴完，同时严密监测

尿量、电解质

与

渗透压，严防反跳与容量超载。给药规范4项常用20%甘露醇，剂量

0.25~1g/kg按体重精准计算单次给药量成人

125~250ml，15~30分钟

内快速滴完每日

2~4次用药前检查溶液是否澄清有结晶时加温至

37℃

溶解，冷却至室温后使用特殊人群适当减慢滴速心功能不全、冠心病、肾功能不全者不良反应观察长期反复使用可致

反跳效应可加重脑水肿警惕

急性心力衰竭、肾功能损害心肾代偿能力下降时风险更高观察

尿量、电解质与渗透压

变化防止严重脱水联合脱水与冬眠低温护理呋塞米20~40mg静脉推注，速度不超过4mg每分钟给药后10~15分钟开始排尿，严密记录尿量糖皮质激素地塞米松5~10mg静注警惕消化道出血与感染风险甘油果糖肾毒性较小糖尿病患者慎用并监测血糖联合方案：先快速静滴甘露醇，15~30分钟后静注呋塞米，可增强脱水效果、减少甘露醇用量护理与急救分秒必争，护理先行系统护理措施与脑疝急救配合03体位与环境的基本要求体位管理床头抬高15°~30°，利用重力促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持头颈部自然正中位，避免扭曲、屈曲压迫颈静脉。翻身动作缓慢轻柔，避免剧烈翻动与头部震动。意识障碍者头偏向一侧，兼顾引流与呼吸道通畅。环境与刺激控制病室安静、整洁、光线柔和，减少声光刺激。各项护理操作集中进行，保证病人休息。限制探视，避免情绪激动引起血压升高。躁动病人加装床栏保护，必要时遵医嘱约束，切忌强制约束。保持呼吸道通畅缺氧与二氧化碳潴留会引起脑血管扩张，直接推高颅内压，呼吸道管理是降颅压的前提气道清理及时清除口腔、鼻腔及气道分泌物，防止误吸与窒息。呕吐时头偏向一侧，及时吸引。舌后坠者放置口咽通气管。人工气道护理昏迷或呼吸不规则者，配合医生行气管插管或气管切开，连接呼吸机。加强气道湿化，严格执行无菌吸痰操作。吸痰动作轻柔，单次时间不宜过长，避免诱发颅压骤升。氧合目标维持血氧饱和度95%以上。定时血气分析，遵医嘱配合辅助过度换气。规避颅内压骤升的细节颅内压骤升常由护理细节诱发，预防重于处置。预防重于处置，细节决定安全因必须规避的诱因用力排便保持大便通畅，必要时遵医嘱使用缓泻剂，禁用大量不保留灌肠剧烈咳嗽及时镇咳，避免阵发性呛咳躁动与抽搐寻找原因及时处理，遵医嘱使用抗癫痫药物颈部受压衣领松解，避免颈部过度扭曲或长时间低头情绪激动做好安抚，减少血压波动快速输液控制滴速，避免短时间内大量补液细操作细节动作轻柔吸痰、翻身、叩背动作轻柔，避免频繁刺激集中安排护理操作集中安排，减少对病人的反复打扰脑疝急救的护理配合一旦发现脑疝迹象，抢救必须争分夺秒。步骤01立即报告同时呼叫抢救支援步骤02高流量吸氧保持气道通畅步骤03迅速建立静脉通路遵医嘱快速静滴甘露醇降颅压；紧急时可用

1.0~2.0g/kg，需监测尿量与电解质步骤04持续监测监测意识、瞳孔、生命体征，每

15~30分钟

记录一次步骤05急诊手术准备完善术前相关准备与交接急救物品准备气管插管包呼吸机吸引装置脱水剂呼吸骤停处置出现呼吸骤停或双侧瞳孔散大，立即配合心肺复苏与进一步抢救并发症预防与基础护理并发症预防与营养心理支持压疮定时翻身，动作轻柔，骨突处垫软枕，必要时使用气垫床定时翻身软枕垫护肺部感染翻身拍背促排痰，鼻饲时抬高床头防止反流误吸拍背排痰抬床防误吸泌尿系感染留置导尿管者严格无菌操作，定期消毒护理无菌操作定期消毒关节挛缩肢体保持功能位，被动活动每日2~3次功能位被动活动营养支持心理沟通专项与提升专科精护，持续改进脑室引流管护理与质量提升04脑室引流管的固定与通畅高度10~15cm引流管开口高于侧脑室平面，维持正常颅内压速度4~5滴/分钟控制引流速度，防止颅压骤降量≤500ml/日每日引流量不超过500ml通畅判断与处理通畅标志管内液面随呼吸、脉搏上下波动逐项排查无脑脊液流出时排查：颅内压偏低、管口吸附脑室壁、引流管盘曲成角、血凝块或脑组织碎屑阻塞解除阻塞管口贴壁可轻轻旋转引流管；怀疑阻塞时用无菌注射器轻轻向外抽吸严禁用生理盐水向颅内冲洗，防止阻塞物被冲至脑室狭窄处引流液观察与感染防控引流液异常信号与感染防控引流液的异常信号引流量超过450ml/每日提示脑脊液循环通路完全梗阻引流液

突然转红

或量骤增提示再出血引流液

由清变混浊提示感染可能，应留取脑脊液送检正常脑脊液

无色透明、无沉淀术后1~2日可略呈血性感染防控更换引流袋先夹闭引流管，严格无菌操作搬动病人暂时夹闭引流管，防止脑脊液逆流引起逆行感染病室环境

18~23℃、50%~60%限制探视每日紫外线照射30分钟地面与床单位用消毒液擦拭保持穿刺处敷料干燥观察有无渗液与红肿护理质量持续改进护理质量改进五个方向颅内压增高与脑疝护理风险高、变化快，质量改进需常态化推进。观察标准化统一意识、瞳孔、生命体征的记录格式与评估时点，减少主观差异分层培训针对低年