高血压糖尿病慢病规范化管理基层临床培训

高血压糖尿病慢病规范化管理基层临床培训基层全科医师规范化培训2026年培训导览01慢病防控形势认清基层防控紧迫性与政策要求02高血压规范诊疗掌握降压目标、用药与随访路径03糖尿病规范诊疗掌握控糖目标、用药与随访路径04随访与双向转诊落实全周期闭环协同管理第一章导读慢病防控形势防控重点在基层，难点也在基层认清形势，方能精准施策01两大慢病流行形势严峻2.45亿高血压患病人数29.6%成人患病率基层患者占比超60%，防控压力聚集基层。高血压与糖尿病患病率对比高血压达标率不足20%；糖尿病呈年轻化、农村快速增长趋势。基层防控能力亟待提升38%乡镇卫生院能规范开展24小时动态血压监测基层诊疗能力存在明显短板，防控能力亟待提升政策要求2项《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》2025年10月，国家卫健委等6部门印发《医疗卫生强基工程实施方案》2025年，国务院批复，强化高血压、2型糖尿病系统连续服务规范筛查、诊断、治疗及随访全流程，落实早发现、早诊断、早治疗要求第二章导读高血压规范诊疗达标、平稳、综合管理把血压管在安全线内02规范测量是诊断前提诊室血压4周内非同日3次规范测量均≥140/90mmHg，方可确诊家庭与动态血压家庭血压平均值≥135/85mmHg动态血压24h平均≥130/80mmHg测量要点测量三要点：安静放松、位置规范、读数精准2026版强调“三同”原则：同一时段、同一手臂、同一袖带降压达标需分层管理降压目标分层＜80岁患者：降至

130/80mmHg

以下≥80岁患者：降至

150/90mmHg

以下，可耐受者降至

140/90mmHg

以下高危人群（合并糖尿病、冠心病、肾病）：一律

＜130/80mmHg生活方式干预八部曲：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平，营养平衡睡得香每日钠盐

＜5g，BMI＜24，每周

150分钟

中等强度有氧运动规范用药加闭环随访五大类降压药ACEI/ARB（A）β受体阻滞剂（B）CCB（C）利尿剂（D）优先推荐长效制剂单片复方制剂联合用药二级及以上高血压（≥160/100mmHg）优先起始联合用药随访频次稳定血压稳定者每

3个月

随访1次不达标加密随访频次第三章导读糖尿病规范诊疗综合管理，心肾同护把血糖控在理想区间03早筛早诊是管理第一步四项诊断指标4项空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT-2h≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%确诊规则与筛查频率4项有典型症状任意一项指标超标即可确诊无典型症状需两个不同指标或两次不同时间同一指标超标高危人群每年至少检测

1次

空腹血糖糖尿病前期每半年复查控糖达标需个体化控糖目标空腹血糖

4.4-7.0mmol/L，餐后2h＜10.0mmol/LHbA1c＜7.0%，健康状态差者可适当放宽至7.0%-8.0%血压＜130/80mmHg，LDL-C＜2.6mmol/L（合并心血管疾病＜1.8）生活方式干预"五驾马车"：饮食、运动、药物、监测、教育超重肥胖者3-6个月减重

5%-10%

即可明显改善VS综合管理保护心脑肾综合管理，保护心脑肾药物选择路径一线首选：二甲双胍为一线首选，降糖药物扩充为9大类，DPP-4i升级为应配备药物复方简化：新增固定复方制剂，简化服药方案，提升用药依从性心肾优先：合并心肾疾病优先选择SGLT-2i或GLP-1RA，降糖同时保护心肾并发症管理危害数据：视网膜病变患病率16.3%、慢性肾脏病32.6%早筛早查：定期开展眼底筛查、足部检查，实现并发症早发现VS第四章导读随访与双向转诊基层首诊，双向转诊让慢病管理环环相扣04定期随访是达标保障基层慢性病随访，分病种管理、全程追踪建立

健康档案，实现全程追踪与连续管理高血压随访低中危：每

3个月

随访1次高危很高危：每

1-2个月

随访1次随访内容：指标监测、用药依从性评估、不良反应监测、生活方式干预糖尿病随访稳定期：每

3-6个月

复查监测血糖、糖化血红蛋白及并发症双向转诊保障服务连续上转指征：高血压急症（≥180/120mmHg

伴症状）、难治性高血压、诊断分型不明流程：评估→沟通→开具转诊单→绿色通道

优先就诊下转指征：病情稳定、治疗方案延续流程：方案延续→康复治疗→随访管理，定期向上级反馈VS落实全周期闭环管理基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动减轻用药负担基层报销比例

70%-90%职工医保基层最高报

95%政策节点落地2