《腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤教学课件》

心血管外科·教学查房腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤教学课件·心血管外科住院医师培训汇报时间：2026课程导览四章学习路径·从认知到临床实践复杂胸主动脉瘤

认知定义、分型与风险评估术式

决策

与联合治疗策略开放、腔内与杂交对比联合治疗

实施

与围术管理分步流程与并发症防范疗效

评价

与临床实践数据、病例与随访壹贰叁肆复杂胸主动脉瘤认知从疾病本质出发，理解治疗逻辑01疾病概述胸主动脉瘤定义、分类与病因定义主动脉壁永久性局限性扩张，直径超过周围正常血管

50%以上部位分型壹升主动脉瘤贰主动脉弓部瘤叁降主动脉瘤形态分型壹真性动脉瘤贰假性动脉瘤叁夹层动脉瘤病因与危险因素病因动脉粥样硬化中膜变性主动脉夹层大动脉炎马凡综合征危险因素高血压高龄吸烟糖尿病TAAA与Crawford分型累及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉；Ⅱ型累及全程，脊髓损伤风险最大腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件04/26贰·术前评估临床表现与影像学检查>50%早期无不适症状隐匿，筛查先行超过

50%

的TAAA患者早期无不适，多在查体时偶然发现；瘤体增大压迫周围组织后才出现症状。影像检查各有边界彩色多普勒超声——筛查首选无创、便捷、可重复，但无法检查胸主动脉CTA、MRA、DSA目前最常用的三种主要诊断方法CTA是术前规划的核心TEVAR术前必查通过CTA明确病变位置、形态及血管条件，评估锚定区与入路，直接决定手术方案。腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件05/26定义与风险评估复杂胸主动脉瘤定义标准与风险评估复杂病变的界定累及重要分支锚定区不足解剖变异既往手术史手术指征瘤体最大直径

≥50mm，或年增宽

≥10mm弓部瘤最大直径

≥55mm

可考虑手术TEVAR卒中风险随锚定区近端递增单位：%锚定区越近端，神经系统风险越高腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件06/26贰·疾病背景流行病学与临床重要性疾病负担5.6–10.4

例/10万人年胸主动脉弓动脉瘤年发病率，主要累及六七十岁人群；随寿命延长，TAAA发生率呈逐步增高趋势。病因构成超过

20%的TAAA由慢性夹层引起。预后警示复杂多分支腔内重建国际多中心研究·19家中心·1274例25.2%严重不良事件发生率55.0%5年总生存率复杂主动脉病变，仍是血管外科最具挑战性的领域之一。腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件07/26术式决策与联合治疗策略决策是治疗成败的起点02治疗策略治疗路径总览与MDT决策开放手术优势疗效彻底，是胸腹主动脉瘤治疗金标准边界创伤巨大腔内修复优势创伤小、恢复快，适合高龄心肺功能差者边界远期疗效待观察杂交手术优势结合二者优点，降低开刀创伤边界过程复杂决策不靠单人判断由三个学科共同评估，多学科团队（MDT）协作完成。心血管外科影像科麻醉科妊娠合并胸主动脉疾病专家共识（2026）45条推荐意见强调精细化手术时机与多学科管理策略腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件09/26壹·基本原理与适应证腔内修复术基本原理与适应证微创原理经股动脉或肱动脉穿刺，将覆膜支架输送至病变部位封堵加固，无需直接暴露病变区域。贰适应证胸主动脉瘤（直径超过正常值

1.5倍）主动脉夹层穿透性主动脉溃疡创伤性主动脉损伤叁循证地位33年至

2025年，美国首次TEVAR治疗胸降主动脉瘤已有33年历史现已成为几乎所有胸降主动脉病变的主要治疗策略若降主动脉瘤解剖学状况良好，相比开放手术TEVAR更为理想腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件10/26手术策略·适应证界定开放手术适应证与禁忌适合开放手术年纪较轻、全身功能较好者手术疗效彻底马方综合征或其他弹性组织缺乏症患者开放手术疗效优于TEVAR考虑手术的临界值≥60

mm降主动脉瘤最大直径达到临界值且TEVAR技术上暂不可行时，考虑开放手术转向联合治疗高龄或术前合并心肺功能不全者难以耐受开放手术，术后严重并发症风险大重点候选人群此类患者是联合治疗的重点候选人群腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件11/26壹贰叁贰·术式概览杂交手术定义与适应证定义开放手术与腔内支架相结合的复合术式：创伤小于开放手术，疗效优于单纯腔内治疗。创伤<开放手术疗效>单纯腔内证据现状Cochrane系统综述（截至2021年3月）未发现任何

RCT或CCT

比较主动脉弓混合式修复与开放修复，两者优劣尚无定论。杂交技术应选择性应用于不能耐受传统开刀手术的患者两类适用人群病情严重无法耐受传统开放手术者病变复杂难以通过单一腔内治疗完全康复者腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件12/26壹贰实施篇·技术路径杂交手术分型与技术路径Ⅰ型：弓部置换+支架置入后弓部置换与降主动脉覆膜支架同台完成术中需

深低温停循环Ⅱ型：先搭桥，再支架Ⅱa、Ⅱb均先外科搭桥、后行支架置入避免深低温停循环，减少体外循环使用内脏动脉旁路：顺行vs逆行顺行血流方向不变，多适用于

Ⅳ型病变逆行自下而上，几乎适用所有病变类型逆行旁路警示逆行不符合血流动力学，应严格把握手术指征腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件13/26壹贰叁联合治疗实施与围术管理细节决定预后03联合治疗联合治疗整体思路与分步实施流程整体思路先开放重建分支血供，再腔内隔绝瘤体第一步·开放手术重建分支血供内脏动脉移位至主动脉瘤远端或髂动脉吻合完成后结扎内脏动脉起始处第二步·腔内修复隔绝瘤体植入覆膜支架隔绝瘤腔分期策略一期或二期实施两步可一期或二期实施依据患者情况及主刀医师经验选择华西医院

20例TAAA患者均行逆行内脏动脉重建，一期或二期联合腔内覆膜支架植入。腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件15/26肆·手术策略联合治疗术前规划与术中注意事项术前规划PREOPERATIVEPLANNING壹CTA三维重建明确病变范围、锚定区与分支受累情况贰评估心肺肾功能与手术耐受性术中操作INTRAPERATIVEPOINTS壹减少导管导丝对血管壁刺激，避免斑块脱落及血栓形成贰高危病例采用二氧化碳冲洗、远端栓塞保护装置或暂时阻断颈动脉预案前置上海市一院复杂杂交手术前制订三套紧急预案，是手术成功的重要保障紧急开胸紧急开腹紧急取栓腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件16/26术中管理围手术期血流动力学管理问题现状血压异常是

TEVAR围手术期最常见的问题。81%急性B型主动脉夹层患者有高血压史（IRAD数据库）66%就诊时血压升高风险信号药物难以控制的高血压与顽固性疼痛，使急性TBAD病死率显著上升。4.0%17.4%急性TBAD病死率变化术中对策动态监测与调整动态监测并调整血流动力学，防止血管破裂与夹层扩展。确保支架释放后稳定降低以下并发症风险：脊髓缺血内漏支架源性新发破口逆行性A型夹层腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件17/26并发症防治·脑-脊髓双重框架神经系统并发症：脊髓缺血与脑卒中预防脑卒中风险随锚定区近端递增4%~5%TEVAR急性缺血性脑卒中总体发生率锚定区越近端，风险越高预防要点规范操作，减少导管导丝刺激，避免斑块脱落维持脑灌注，避免覆盖左锁骨下动脉，必要时重建血供无症状脑梗死与术后意识模糊、认知功能障碍乃至远期痴呆密切相关。脊髓缺血高危分型CrawfordⅡ型病变累及范围最广泛，脊髓损伤可能性最大。腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件18/26并发症处理·内漏内漏分型与处理传统分型·干预指征Ⅰ型、Ⅲ型内漏原则上需及时处理，手段包括：球囊塑形延长支架重新桥接复杂腔内治疗新分型桥接支架远端与靶血管之间锚定不足桥接支架覆膜破损或断裂桥接支架与开窗环、分支支架之间贴合不良或分离处理原则·干预与观察的界定随访观察术后即刻少量低流量靶血管内漏可随访观察，部分可自行消失积极腔内修复高流量、持续存在且伴瘤腔增大者应积极腔内修复腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件19/26ⅠcⅢbⅢc并发症管理其他并发症：靶血管丢失、入路损伤与肾功能保护靶血管丢失开窗支架、分支支架与PMEG技术中常见，后果是肾脏、肝脏、肠道灌注不足。入路与器械相关复杂腔内治疗严重并发症共六类：技术相关、器官灌注相关、神经系统、入路相关、器械相关、全身围手术期事件。肾功能保护中重度CKD患者EVAR/TEVAR围术期并发症显著更高41.38%vs6.90%中重度CKD组围术期并发症发生率vs非中重度CKD组OR=9.03ICU与住院时间更长无30天死亡1年生存率96.55%个体化评估，主动管理腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件20/26疗效评价与临床实践用数据说话，以病例印证04循证数据华西单中心杂交手术疗效数据20例TAAA患者2015年1月—2022年12月，均行逆行内脏动脉重建院内结局1例术后16天截瘫合并急性肾功能不全，死于感染性休克1例吻合口出血，剖腹探查止血其余

18例

无严重并发症远期随访出院后随访时长10~144个月中位随访时间48个月19例出院，全部长期生存无截瘫、心梗、卒中、动脉瘤破裂结论：杂交手术短期安全、远期疗效良好，是TAAA的有效治疗手段。腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件22/26循证比较联合治疗与开放/腔内单项比较开放手术全开放·围术期与远期样本美国

450

例·年龄约

69

岁30天死亡率约10%透析率约

10.7%年轻组中位

56

岁年轻组死亡率降至约

5%杂交手术联合路径·复杂病变定位围术期死亡率约

13%截瘫率与全开放差别不大某中心10例30天生存率90%1例死于脓毒血症；1例永久性截瘫；5例肾功能不全（均不需透析）复杂多分支腔内重建国际多中心数据样本19

家·1274

例严重不良事件率25.2%5年总生存率仅55.0%三条路径各有代价，选择取决于病变与患者。腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件23/26疗效评价联合治疗远期效果与随访随访节奏术后

1、3、6、12个月

行CTA或超声，评估支架形态、内漏与移位。远期结局>70%多数患者症状显著改善5年生存率超过

70%风险控制控制高血压、戒烟可降低再发风险。杂交术式特殊性多枚移植物长距离覆盖主动脉，远期稳定性尚不明确——须保持谨慎。坚持终身影像学随访腔内修复术与开放手术联合治疗复杂胸主动脉瘤·教学课件24/26个月个月个月个月13612结语·临床实践与前沿经典病例回顾与指南建议病例一·杂交手术处理复杂畸形上海市一院为合并四种主动脉弓畸形、突发胸腹主动脉夹层患者行杂交手术，历时

7小时，次日顺利拔除气管插管。术后复查CTA：支