下肢血管性疼痛(血栓闭塞性脉管炎)课件

临床血管外科学·教学课件血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）下肢血管性疼痛·病因机制·诊断标准·治疗要点汇报时间：2026目录课程导览血栓闭塞性脉管炎·四个学习模块，构建完整临床认知路径01认识血栓闭塞性脉管炎定义、好发人群与病理特征02病因机制与临床分期吸烟为核心的危险因素与三期演变03诊断标准与鉴别诊断Shionoya与Olin标准、排除性诊断04治疗策略与预后管理戒烟为核心的综合治疗认识血栓闭塞性脉管炎认识TAO，从定义与好发人群开始01疾病概述认识Buerger病定义与命名血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitisobliterans，TAO），又称

Buerger病进行性非动脉粥样硬化性节段性炎症性疾病最常累及上肢和下肢的中小动脉历史沿革1879vonWiniwarter

首次描述1908LeoBuerger

基于截肢肢体的广泛病理发现将其命名流行病学典型发病年龄20～50岁吸烟男性更常见高发地区亚洲及中东烟草使用量大的地区北美重度肢体缺血患者中TAO诊断率<1%临床线索16%多达

16%

的患者出现游走性浅静脉炎，提示全身炎症反应首发表现：足、腿跛行或手臂、手痉挛性疼痛，易被误认为关节或神经肌肉问题血栓闭塞性脉管炎·教学课件04/17病理表现病理特征：节段性全层炎症三大基本特征病变范围主要侵犯下肢中小动脉，进展可累及上肢；内脏血管受累极罕见。节段性分布病变段与正常段界线分明，节段间管壁内膜正常。全层炎症动脉壁全层炎性细胞浸润，各阶段内弹力板均保持完整。内弹力板完整·区别于动脉粥样硬化仅累及内膜与中膜三期演变1急性期高细胞炎性血栓：密集多形核白细胞、微脓肿、多核巨细胞2亚急性期持续炎症下继续血栓形成3慢性期炎症消退，非炎症性纤维化血栓，可伴细小再管化约

40%

患者伴游走性浅静脉炎；后期血管周围纤维化包绕动静脉与神经，形成硬索条。血栓闭塞性脉管炎·教学课件05/17病因机制与临床分期理解病因，才能把握病程02病因与发病机制吸烟是最密切相关的危险因素吸烟是核心危险因素60%～95%TAO患者中吸烟者占比戒烟可使病情缓解，再度吸烟又使病情恶化；烟碱收缩血管是重要机制。78%～87%患者烟草浸出液皮内试验阳性率VS16%～46%正常人皮内试验阳性率吸烟并非唯一病因约80%患者发病前有受寒受潮史人群特征与免疫线索46%HLA-J-1-1阳性率（正常人仅18%）血栓闭塞性脉管炎·教学课件07/17妇女吸烟者发病率并不高，少量患者从不吸烟寒冷与潮湿同为诱因我国北方发病率明显高于南方绝大多数为男性（80%～90%），好发于青壮年，或与前列腺功能紊乱致前列腺素减少有关遗传与免疫因素日益受重视：血清中可检出抗动脉抗体、抗核抗体及免疫球蛋白和C3复合物，提示自身免疫性发病可能临床表现·分期从间歇性跛行到组织坏死TAO按肢体缺血程度分三期，由轻到重递进。第一期局部缺血期

（早期）第二期营养障碍期

（中期）第三期组织坏死期

（晚期）TAO常先后或同时累及两个以上肢体。血栓闭塞性脉管炎·教学课件08/17患肢发凉、麻木、酸胀行走不足

0.5km

出现

间歇性跛行，休息后缓解足背或胫后动脉搏动减弱约半数伴游走性血栓性浅静脉炎跛行加重，转为持续性

静息痛，夜间尤甚，常屈膝抱足而坐皮温明显下降皮肤干燥脱屑、汗毛脱落、趾甲增厚变形、小腿肌肉萎缩动脉搏动消失趾（指）端出现干性坏疽，继发感染可转湿性坏疽坏疽分级：Ⅰ级限于趾（指）部Ⅱ级延及跖（掌）部Ⅲ级扩展至踝关节以上诊断标准与鉴别诊断诊断是排除出来的03诊断标准Shionoya与Olin双标准TAO诊断本质是排除性诊断，依赖病史、查体与影像学逐层排除。Shionoya五条1吸烟史2发病年龄

<50岁3腘动脉以远闭塞4累及上肢或游走性浅静脉炎5无吸烟之外的动脉粥样硬化高危因素Olin标准六项发病年龄

<45岁目前或近期吸烟无创检查证实远端缺血（跛行、静息痛、溃疡或坏疽）实验室排除自身免疫病、高凝状态与糖尿病超声心动图与动脉造影除外近心端栓塞造影与临床受累肢体一致年龄分水线四十多岁伴三高腿疼

→

先考虑动脉硬化二三十岁长期吸烟突发腿疼

→

先考虑TAO血栓闭塞性脉管炎·教学课件10/17辅助检查从Buerger试验到血管造影Buerger试验

床旁查体平卧患肢抬高45°，3分钟后足趾足底呈苍白或蜡黄，下垂后转潮红或斑块状发绀

→

阳性Allen试验

床旁查体同时按压桡、尺动脉，反复握拳张开后放开单侧，观察手掌颜色恢复时间；年轻吸烟者异常提示上肢小血管受累影像分层推进初筛超声+ABI彩色多普勒超声+踝肱指数（ABI），评估血流速度与狭窄部位定位CTA/MRA明确病变位置、范围及侧支循环确诊动脉造影远端动脉节段性闭塞伴"螺丝样"侧支循环；DSA为金标准，但可致血管痉挛，不宜常规应用实验室提示：急性期血沉、CRP等炎症指标通常正常——"抽血正常"不能排除TAO。血栓闭塞性脉管炎·教学课件11/17鉴别诊断与下肢缺血性疾病逐一区分动脉硬化闭塞症

ASO老年多见，伴高血压、糖尿病；累及髂、股、腘等大中动脉，影像见"虫蚀状"改变与粥样斑块；间跛多在小腿腓肠肌。TAO间跛起始于足背或足弓。动脉栓塞多有心脏病史，起病急骤，影像见动脉突然中断。糖尿病足有糖尿病史且血糖控制欠佳，易合并感染。大动脉炎好发于30岁以下青年女性，累及主动脉及其主要分支，血沉加速。雷诺综合征血管痉挛型，寒冷或紧张时肢端苍白紫绀，与血栓斑块无关，症状可逆。TAO排除性诊断TAO诊断须先排除自身免疫病、高凝状态、糖尿病及近心端栓塞。血栓闭塞性脉管炎·教学课件12/17治疗策略与预后管理戒烟是控制疾病进展的唯一途径04治疗总纲绝对戒烟是避免截肢的唯一途径严格戒烟是TAO的主要治疗方法，也是避免截肢的唯一途径戒烟与预后成功戒烟疾病缓解、避免截肢的情况增加未戒烟疾病不可避免进展，常需截肢戒烟辅助尼古丁替代品多数建议完全避免非尼古丁药物安非他酮、伐尼克兰症状持续时行尿尼古丁检测验证依从性足部防护教育每日检查足部，保持皮肤卫生避免受寒、避免血管收缩药物避免热、化学、机械损伤，尤其不合适的鞋血栓闭塞性脉管炎·教学课件14/17保守治疗扩血管、抗血小板与高压氧基础用药西洛他唑扩张血管；氯吡格雷或阿司匹林抗血小板聚集戒烟初期静脉注射前列环素，可能有助于预防截肢经验性药物磷酸二酯酶抑制剂钙通道阻滞剂血栓素抑制剂内皮素抑制剂可尝试，支持数据有限中医分期辨证缺血期阳和汤、当归四逆汤营养障碍期血府逐瘀汤、桃红四物汤坏死期四妙勇安汤物理与辅助治疗Ⅰ–Ⅱ期：配合步行锻炼与Buerger运动，促进侧支循环高压氧：压力2～2.5ATA，每日一次，10次一疗程，连续2～3个疗程治愈率和显效率约占20%～40%91.2%总有效率注意保暖，禁止加热烫洗，以免加速局部缺血血栓闭塞性脉管炎·教学课件15/17高压氧治疗治疗策略·手术与疼痛管理介入受限，PRF提供新思路外科干预空间有限Buerger病通常缺乏可接受的旁路靶血管并存游走性血栓性静脉炎时，自体静脉导管亦受限因与免疫相关，部分专家不推荐常规球囊或支架介入可选的干预手段交感神经切除术：减轻血管痉挛、改善局部血循环慢性肢体威胁性缺血时，血管内或外科血运重建显示合理的安全性和效果PRF为顽固性疼痛提供新思路一例46岁男性TAO患者·双下肢疼痛1年·平地行走不足50米即剧