临床吃透急性心肌梗死心电图

25张图表吃透急性心肌梗死心电图ST段25张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死患者的心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。通过25张图表，复习心肌梗死的心电图诊断标准、图形演变、梗死定位以及病变血管等内容。冠状动脉血管被阻断心肌细胞的氧供应减少缺血心肌细胞耗尽储存的氧气启动无氧代谢损伤引起酸中毒增加了细胞内有害的代谢产物梗死细胞死亡图1急性心肌梗死的病理学25张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死的心电图判断标准❖ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。❖T波倒置受心肌缺血环境的影响。❖病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。❖注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2mm都是病理性的。ST段抬高缺血梗死T波病理性Q波倒置损伤ST段图2急性心肌梗死的心电图表现25张图表-吃透急性心肌梗死心电图支持心肌梗死的理论缺血它影响心脏的楔形截面组织，起始于心外膜的顶面，终止于心内膜的基底面。这个区域较周围正常心肌组织有更多的负电位而导致ST段下降。心肌缺血后，倒置的T波是因为心室的复极过程不能按正常的顺序进行。ST段压低↓T波倒置图3缺血25张图表-吃透急性心肌梗死心电图支持心肌梗死的理论损伤因为心肌损伤区域没有完全去极化，它较周围正常心肌组织有更多的正电位而导致ST段抬高。ST段抬高T波倒置图4损伤25张图表-吃透急性心肌梗死心电图支持心肌梗死的理论坏死坏死组织的描述：坏死的心肌纤维不能产生动作电位，是电中性的。心室壁这种电中性的区域相当于开了一个“窗洞”，通过它可以了解梗死对侧心室壁的情况。对侧壁心肌产生正向量指向梗死区相反的方向产生病理性Q波，导致心肌的损伤和坏死区域。缺血梗死ST段抬高损伤T波倒置图5坏死25张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死心电图的图形演变正常波形ST段正常T波正常Q波正常图625张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死心电图的图形演变急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时ST段抬高T波增高正常Q波图725张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死心电图的图形演变后期图形，可能发生在数小时到数天之间ST段抬高T波倒置Q波正常图825张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死心电图的图形演变后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间ST段抬高T波深倒置Q波深宽Q波出现图925张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死心电图的图形演变非常晚期的图形ST段几乎恢复正常T波通常恢复扁平Q波完全形成图1025张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死心电图的图形演变可能发生梗死后在数月到数年ST段正常T波正常Q波持续存在图1125张图表-吃透急性心肌梗死心电图心电图举例:图12下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，I、aVL、V5、V6导联ST段压低25张图表-吃透急性心肌梗死心电图心电图举例:图13前侧壁心肌梗死：I、aVL、V3-V6导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低25张图表-吃透急性心肌梗死心电图心电图举例：前间壁心肌梗死时，I、aVL、V3-V6导联ST段改变。下壁心肌梗死时，II、III、aVF导联ST段改变。同时也表明前间壁心肌梗死导致II、III、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致I、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。25张图表-吃透急性心肌梗死心电图急性心梗对应导联改变的概念两个电极从相反方向看，看到同一个心肌梗死区，比如：口电极1✿当这个电极通过电中性区域的“窗口”查看时，它记录到向量的方向背离它，导致病理性Q波。❖然后它记录到其他一些向量，促成其他复合波的形成。✿损伤正电荷区域导致ST段抬高。❖缺血和损伤区复极化异常导致T波倒置。口电极2✿电极起初看到向量的方向朝向它，导致高大的R波。❖然后它记录到导致ST段下降的损伤区域和导致直立T波的缺血区域。25张图表-吃透急性心肌梗死心电图直立T波电极1ST段抬高病理性Q波T波倒置ST段压低电极2图14急性心肌梗死对应导联改变25张图表-吃透急性心肌梗死心电图心肌梗死的定位根据冠状动脉供血分布特点，按照心电图各导联与心肌各区域的对应关系定位心肌梗死部位。冠状动脉左室壁分区累及血管范围常见部位诊断导联ST段左前降支前间隔前上壁下壁后侧壁全程全程心尖段心尖段前壁侧壁侧壁侧壁V1、V2、V3Ⅰ、aVLV4、V5、V6V4、V5、V6抬高后降支下壁基底段中段下壁II、III、aVF抬高左回旋支后侧壁基底段中段后壁V1、V2、V3压低表1心肌梗死定位25张图表-吃透急性心肌梗死心电图把心脏想象成三维立体图形来定位心肌梗死部位。比如把心脏比作芒果，问题就变得简单了。试想像切芒果一样把心脏切成4个互相垂直的部分。从解剖学角度把这4部分分别命名为前上、前间隔、下壁和后侧壁。以上每一部分又可以再分成3个区，每一区域都由相应的冠状动脉血管分支供血。任何一支血管供血区发生心肌梗死，面向该区域的心电图导联就会发生变化。左冠状动脉回旋支右冠状动脉-前室间支后降支-锐缘支基底反中段后侧壁心突股↑下壁前上壁基底段前间隔中段心尖段前闵荡后侧壁前上壁下壁图15心脏及冠脉25张图表-吃透急性心肌梗死心电图V1、V2、V3导联ST段抬高：前间隔心肌梗死，累及各区图1725张图表-吃透急性心肌梗死心电图I和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区图1825张图表-吃透急性心肌梗死心电图V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死图1925张图表-吃透急性心肌梗死心电图V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死图20左前降支心肌梗死25张图表-吃透急性心肌梗死心电图II、III、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死图2125张图表-吃透急性心肌梗死心电图V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死图2225张图表-吃透急性心肌梗死心电图损伤ST段压低梗死T波倒置心肌梗死冠状动脉阻塞心绞痛冠状动脉痉挛心肌梗死一过性ST段压低ST段压低图23非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死25张图表-吃透急性心肌梗死心电图损伤ST段压低梗死T波倒置心肌梗死冠状动脉阻塞心绞痛冠状动脉痉挛心肌梗死一过性ST段压低ST段压低25张图表-吃透急性心肌梗