校园欺凌举报记录表

校园欺凌举报记录表本表为中小学（含中等职业学校）校园欺凌举报受理标准化工作表单，表单编号规则为“X校欺举〔YYYY〕XXX号”，其中YYYY为举报受理自然年度，XXX为该年度校园欺凌举报受理流水号，自001起按受理顺序依次编号，编号不得空号、跳号、重号。本表适用范围覆盖本校管辖全域：含校内教学区（教室、走廊、楼梯间、卫生间、天台、功能室、器材室、教师办公室等）、生活区（学生宿舍、食堂、小卖部、公共浴室、开水房等）、运动区（操场、看台、体育馆、地下车库、非机动车停放区等）、校门外学生上下学必经路径500米范围、学校组织的校外集体活动（研学实践、运动会、文艺汇演、竞赛考试、志愿服务等）现场、学生间利用网络空间（含班级群、好友群、游戏社区、短视频平台、社交软件等）实施的符合校园欺凌界定的行为举报。本表填写前需由接报人员明确校园欺凌行为界定标准，避免将学生间正常嬉戏打闹、无意碰撞引发的偶发冲突、一般性人际矛盾纳入欺凌受理范畴：根据教育部等十一部门联合印发的《加强中小学生欺凌综合治理方案》明确的定义，校园欺凌是指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、社交孤立等手段，实施欺负、侮辱造成另一方人身伤害、财产损失或精神损害的行为，核心判定要素为“主观蓄意、力量不对等、造成实际损害、行为反复/单次情节恶劣”，对单次偶发的、双方力量均等的打闹冲突、无主观恶意的玩笑行为，不得认定为校园欺凌，转由班主任按日常班级管理规定协调处理；对举报线索涉及教职工对学生实施体罚、性骚扰、侵占财物等行为的，不属于学生间欺凌范畴，转学校纪检监察部门按教职工管理规定处置；对涉及校外人员对学生实施抢劫、殴打、敲诈勒索等违反治安管理或涉嫌犯罪的行为，第一时间联动属地公安机关处置，同步做好学生保护工作。一、举报基础信息登记（一）举报人信息登记接报人员需首先告知举报人依法享有举报权利，学校将严格保护举报人信息，不得因举报行为对举报人进行打击报复，同时引导举报人如实提供信息，不得虚构事实、恶意诬告。1.举报人类别：□在校学生□在职教职工□临聘后勤人员□学生法定监护人□校外目击群众□其他（请注明：____）2.举报人基本信息：姓名____，性别____，年龄____，所在班级/工作部门/居住地址____，有效联系电话____，与本次举报涉及当事人的关系：□本人为被欺凌当事人□目击事件发生的第三方□被欺凌当事人的法定监护人□涉事人员的同班同学/好友□涉事人员的任课教师/宿管/保安□其他（请注明：____）3.举报人保密诉求：接报人员需明确告知举报人可自主选择信息保密等级，学校将严格按其诉求落实保密措施。□完全保密：不向任何非核查专班核心成员透露举报人姓名、身份等任何信息，调查问询时安排单独非公开场景，不安排举报人与被举报人当面对质，所有证言材料隐去举报人身份信息作为核查依据；□有限保密：仅向核查专班核心成员（含专班组长、德育处具体经办人员、法治副校长）公开举报人信息，不得向涉事学生、涉事学生家长、其他无关教职工、其他学生透露举报人身份；□无需保密：可按工作需要公开举报人身份配合核查工作。4.举报人安全诉求：如举报人或被欺凌当事人存在即时安全风险，需第一时间落实临时保护措施，具体诉求可详细列明：____（如上下学时段需值班老师陪同进出校园、临时调整座位远离被举报人、避免在无人区域与被举报人接触、需心理老师第一时间介入等）（二）被举报人信息登记如涉及多名被举报人，可按本栏位格式扩展登记，对暂不明确姓名的校外人员，需详细记录其已知特征。1.被举报人1基本信息：姓名____（如为校外不知名人员填“待核实”），性别____，年龄____（无法确定的填估算年龄区间），身份类别：□在校学生□在职教职工□临聘后勤人员□校外无业人员□校外其他学校学生□其他（请注明：____），所在班级/工作单位/经常活动区域____，已知过往行为表现：□无过往不良记录□曾有打骂同学、索要财物等行为记录（具体已知情况：____）□经常纠集其他同学在校园偏僻区域活动□其他特征：____2.被举报人2基本信息：姓名____（如为校外不知名人员填“待核实”），性别____，年龄____（无法确定的填估算年龄区间），身份类别：□在校学生□在职教职工□临聘后勤人员□校外无业人员□校外其他学校学生□其他（请注明：____），所在班级/工作单位/经常活动区域____，已知过往行为表现：□无过往不良记录□曾有打骂同学、索要财物等行为记录（具体已知情况：____）□经常纠集其他同学在校园偏僻区域活动□其他特征：____3.被举报人3基本信息：姓名____（如为校外不知名人员填“待核实”），性别____，年龄____（无法确定的填估算年龄区间），身份类别：□在校学生□在职教职工□临聘后勤人员□校外无业人员□校外其他学校学生□其他（请注明：____），所在班级/工作单位/经常活动区域____，已知过往行为表现：□无过往不良记录□曾有打骂同学、索要财物等行为记录（具体已知情况：____）□经常纠集其他同学在校园偏僻区域活动□其他特征：____二、举报事项核心事实登记（一）事件发生时空频次信息1.已知首次发生欺凌行为的时间：____年__月__日__时__分（如无法记清准确时间，可填大概时间段并标注“记忆模糊，待核实”）2.已知最近一次发生欺凌行为的时间：____年__月__日__时__分3.欺凌行为发生频次：□单次发生□每周发生1-2次□每周发生3次及以上□每月发生1-3次□持续时间超过3个月的长期反复发生4.欺凌行为发生具体地点（可多选，需标注每个地点对应的行为发生次数）：□教学楼区域：具体位置____（如三楼西侧男卫生间、七年级2班教室后排、实验楼器材室等），对应发生次数____次；□生活区区域：具体位置____（如3号宿舍楼2楼楼道、食堂西北角靠窗座位、小卖部旁拐角等），对应发生次数____次；□运动区区域：具体位置____（如操场北看台后方、体育馆器材室门口、地下车库出入口等），对应发生次数____次；□校外关联区域：具体位置____（如校门外西侧便利店门口、距校门200米处过街天桥下、上下学乘坐的公交线路车厢内等），对应发生次数____次；□网络空间：具体平台/群聊____（如七年级3班QQ群、某短视频平台评论区、某手游公屏等），对应发生次数____次；□其他地点：____，对应发生次数____次。（二）欺凌行为具体表现登记接报人员需引导举报人对照行为类型逐一核实勾选，对已发生的行为需详细记录具体情节、发生次数、造成的即时影响，不得笼统概括。1.肢体欺凌类：□反复推搡、冲撞、踢打、扇耳光、揪头发等肢体攻击行为，具体情节：____，发生次数____次；□刻意在上下学路上、校园拐角处围堵、拦截，限制当事人人身自由，单次限制时长最长约____分钟，具体情节：____，发生次数____次；□强迫当事人做出下跪、自扇耳光、学动物爬、吞食异物等侮辱性动作，具体情节：____，发生次数____次；□使用文具、棍棒、尖锐物品、管制器械等实施伤害，具体器械类型：____，造成的即时伤害：____，发生次数____次；□故意撕扯当事人衣物、推搡当事人使其摔倒、向当事人身上泼洒脏水/垃圾等实施人格侮辱，具体情节：____，发生次数____次；□其他肢体伤害/侮辱行为：____，发生次数____次。2.语言欺凌类：□当众给当事人起侮辱性绰号，针对当事人的身体缺陷（如身高、体重、外貌、残疾等）、家庭情况（如父母离异、家庭贫困、家长职业等）、学习成绩进行讥讽、嘲弄，具体侮辱性内容：____，涉及在场人数约____人，发生次数____次；□当众散播当事人的隐私信息（如身体疾病、家庭变故、个人糗事、青春期生理特征等），具体散播内容：____，传播范围涉及____人，发生次数____次；□对当事人进行言语恐吓、威胁，扬言要对其实施殴打、损坏其财物、报复其家人等，具体威胁内容：____，发生次数____次；□用低俗、色情言语对当事人进行言语骚扰、侮辱，具体内容：____，发生次数____次；□其他语言侮辱行为：____，发生次数____次。3.社交欺凌类：□刻意拉拢、胁迫周边同学孤立、排挤当事人，禁止其他同学与当事人说话、共同就餐、结伴上下学，具体胁迫方式：____，涉及参与孤立的同学约____人，持续时长____；□恶意歪曲事实、编造谣言抹黑当事人形象，挑动其他同学对当事人产生敌意，具体编造的谣言内容：____，传播范围____，持续时长____；□在班级、年级组织的集体活动（如运动会、班会、小组学习、社团活动等）中刻意拒绝当事人参与，或故意给当事人安排带有侮辱性质的任务，具体情节：____，发生次数____次；□刻意挑拨当事人与好友、班主任、家长的关系，制造人际矛盾，具体情节：____，发生次数____次；□其他社交排斥、孤立行为：____，发生次数____次。4.网络欺凌类：□在微信群、QQ群、朋友圈、短视频平台、游戏社区等网络空间公开发布当事人的丑化照片、未经授权的隐私视频、辱骂性言论，具体发布平台：____，发布账号主体：____，浏览量/转发量约____次，发布时间____；□通过私信、评论、@等方式反复向当事人发送恐吓、侮辱、骚扰信息，信息条数约____条，持续时长____；□恶意P图、制作带有侮辱性质的表情包、鬼畜短视频对当事人进行丑化，并在学生群体中传播，具体传播范围涉及____个班级、约____名学生，传播时长____；□将现场实施欺凌的视频、照片拍摄后在网络群聊、平台扩散，扩大伤害影响，拍摄人员：____，扩散范围：____，已知传播链条源头为____；□组织网络人员对当事人的社交账号、游戏账号进行刷屏辱骂、恶意举报，导致当事人账号被限制使用或受到网络骚扰，具体情节：____，持续时长____；□其他网络欺凌行为：____，发生次数____次。5.财产欺凌类：□强行索要、抢夺当事人的现金、文具、电子产品、随身饰品、饭卡等财物，被索要财物明细：____，合计价值约____元，发生次数____次；□强迫当事人为其代买零食、文具、充值游戏账号、支付餐饮/娱乐消费款项，事后不予归还，累计涉及金额约____元，发生次数____次；□故意损坏当事人的书本、衣物、电子产品、自行车等个人财物，具体损坏物品及损坏程度：____，维修/重置费用约____元，发生次数____次；□以“保护费”“违纪罚款”“得罪人要赔礼”等名义向当事人强行索要财物，索要金额：____元，对不配合的当事人采取的威胁手段：____，发生次数____次；□其他财产侵害行为：____，涉及金额____元，发生次数____次。（三）事件详细过程描述接报人员需引导举报人按事件时间发展顺序客观描述，不得加入主观猜测、夸大性表述，对不确定的细节需标注“待核实”字样，描述内容需涵盖事件起因、每次事件发生的具体经过、涉事人员的具体言行、当事人当时的反应、在场人员的反应、事件结束后的后续影响，具体描述内容如下：____（预留足量书写空间，要求记录详实，例如需明确首次冲突的触发事由、每次欺凌发生前是否有预谋、涉事人员之间是否存在力量差、当事人是否有明确的拒绝或反抗表现、在场人员是否有劝阻或起哄行为、每次事件结束后当事人是否主动告知他人等核心细节，不得仅以“某某长期欺负某某”这类笼统表述替代过程记录）（四）已知在场目击证人信息登记举报人需列明已知的在场人员信息，区分愿意配合调查和暂不确定是否配合的人员，为后续核查提供线索：1.愿意配合调查的证人信息：证人1姓名____，性别____，所在班级/单位____，联系电话____，当时所处位置____，已知其看到/听到的具体内容：____；证人2姓名____，性别____，所在班级/单位____，联系电话____，当时所处位置____，已知其看到/听到的具体内容：____；证人3姓名____，性别____，所在班级/单位____，联系电话____，当时所处位置____，已知其看到/听到的具体内容：____。2.已知在场但暂不确定是否愿意配合调查的证人信息：证人1姓名____，性别____，所在班级/单位____，当时所处位置____；证人2姓名____，性别____，所在班级/单位____，当时所处位置____；证人3姓名____，性别____，所在班级/单位____，当时所处位置____。（五）事件造成的实际损害后果登记1.人身损害情况：□无明显外伤；□存在体表损伤：具体损伤部位____，损伤表现为□擦伤□淤青□红肿□抓伤□划伤□骨折□其他：____，是否到医疗机构就诊：□是□否，就诊时间____年__月__日，就诊医疗机构名称____，临床诊断结果____，累计支出医疗费用____元，是否留存诊疗记录、医药费票据、检查报告：□是□否；□存在长期躯体不适症状：□持续失眠□反复头痛□食欲下降□恶心呕吐□其他：____，症状持续时长约____天，是否就医：□是□否，诊疗结论____。2.财产损害情况：□无财产损失；□被抢夺/索要财物累计价值____元（具体明细：含物品名称、品牌、购买时间、购买价格、现金金额等）；□被损坏财物累计维修/重置费用____元（具体明细：含物品损坏程度、维修支出、重置价格等）；□其他财产损失：____，涉及金额____元。3.精神心理损害情况：□无明显情绪行为异常；□存在情绪行为异常表现：□持续情绪低落、沉默寡言□焦虑易怒、易受惊吓□明确表示恐惧上学、害怕见到被举报人□害怕独处、不敢独自经过偏僻区域□夜间反复做噩梦、睡眠质量差□上课注意力无法集中、学习成绩较之前明显下滑（下滑幅度：班级排名下降____名，总分下降____分）□存在自我否定、自我伤害的言论□存在割伤自己、打自己等自伤行为□其他异常表现：____，异常表现持续时长约____天；是否已接受心理辅导/干预：□是□否，辅导人员/机构名称____，初步心理评估结论____。4.前期反映及处置情况：事件发生后，当事人或相关人员是否就该情况向学校工作人员、家长反映过：□是□否；如已反映，首次反映时间____年__月__日，反映对象（□班主任□任课老师□宿管人员□学校保安□年级主任□家长□其他：____），接收反映人员当时采取的处理措施：____（如当场批评了涉事学生、告知了双方家长、未采取任何措施等），处理效果：□欺凌行为完全停止□短暂停止后1周内再次发生□未停止，欺凌行为反而变本加厉□其他：____。三、举报证据材料登记接报人员需逐一清点举报人提交的证据材料，分类登记编号，确保证据链条完整，所有接收的证据材料需出具接收回执给举报人。1.音视频证据类：按提交顺序编号，编号规则为“YP-XX”，每份证据记录：证据编号____，证据类型（□现场视频□现场录音□网络聊天记录录屏□语音条音频□网络平台内容录屏□其他：____），存储形式（□U盘存储□手机本地文件□网络链接留存□光盘刻录□其他：____），文件总时长____，文件大小____，核心内容摘要（标注关键内容的时间节点，如“00:23被举报人1动手扇当事人耳光，00:47被举报人2向当事人索要饭卡”）：____，是否为原始未剪辑文件：□是□否，提交人签字____，接收人签字____，留存位置____。（预留多份证据登记栏位，不少于5份证据记录空间）2.书证类：按提交顺序编号，编号规则为“SZ-XX”，每份证据记录：证据编号____，证据类型（□医院诊疗记录□医药费票据□被损坏物品照片打印件□聊天记录/网络内容截图打印件□证人手写证言□当事人手写事件经过□其他：____），材料页数____，核心内容摘要：____，是否为原件：□是□复印件/打印件，提交人签字____，接收人签字____，留存位置____。（预留多份证据登记栏位，不少于5份证据记录空间）3.物证类：按提交顺序编号，编号规则为“WZ-XX”，每份证据记录：证据编号____，物证名称____，物证特征（如破损的校服外套、被撕坏的课本、被抢夺后归还的文具等），物证封存方式（□物证袋封存□专柜存放□其他：____），核心证明内容：____，提交人签字____，接收人签字____，留存位置____。（预留多份证据登记栏位，不少于3份证据记录空间）4.证据真实性承诺：举报人确认所提交的所有证据材料均为合法取得，不存在剪辑、伪造、篡改、栽赃陷害的情况，如因提供虚假证据造成不良影响，愿意承担相应的纪律及法律责任。举报人签字：____，签字日期：____年__月__日。四、举报受理初步审核登记本栏由学校接报工作人员填写，接报人员需在接到举报后1个工作日内完成初步审核，提出初步处理意见。1.接报基本信息：接报时间____年__月__日__时__分，接报地点____，接报人姓名____，职务____，所属部门____，接报方式（□现场当面举报□24小时举报电话受理□学校官方举报邮箱受理□微信公众号举报端口受理□纸质信件举报□上级教育行政部门/属地公安部门转办□其他：____）。2.材料完整性审核：经当场核对，举报人提交的信息是否完整：□信息完整，符合受理要求；□信息存在部分缺失，需补充以下材料：____（如补充具体事件发生时间、补充目击证人联系方式、补充相关诊疗记录等），已当场告知举报人在3个工作日内补充提交；□信息严重缺失，无法开展核查，已告知举报人补充核心信息后再行提交。3.初步研判意见：对照校园欺凌界定标准，结合举报人提交的材料，初步研判为：□符合校园欺凌举报受理范围，建议提交学校学生欺凌治理委员会启动正式核查程序；□不属于校园欺凌受理范畴，具体原因：□属于学生间偶发打闹冲突，无主观蓄意欺凌情节□属于普通民事财产纠纷□属于教职工侵害学生权益线索，拟转学校纪检部门处置□属于治安/刑事案件线索，拟第一时间联动属地派出所处置□属于其他非欺凌类事项：____，拟转____部门按规定处理；□存在明显虚构事实、恶意诬告陷害情节，拟对举报人进行批评教育，告知诬告陷害需承担的纪律及法律责任。4.受理审批：接报人签字____，接报部门负责人签字____，审批日期____年__月__日。受理结果已于____年__月__日通过□电话□当面□书面方式告知举报人，举报人对受理结果的意见：□无异议□有异议，具体异议内容：____。五、事件核查过程及事实认定记录1.核查专班组建：经学校学生欺凌治理委员会____年__月__日集体研究，决定对该举报事项启动正式核查，组建专项核查专班，专班组成人员：组长____（职务：分管德育工作副校长），成员____（德育处主任）、____（涉事学生所在年级组长）、____（涉事班级班主任）、____（学校专职心理教师）、____（学校法治副校长、属地派出所民警）、____（学校家委会代表，与涉事双方无亲属及利害关系），明确核查时限为自启动之日起10个工作日，情况复杂经校长批准可延长5个工作日，核查期间严格落实对涉事未成年人的信息保护，严禁泄露核查过程信息。2.核查过程逐次记录（按核查时间顺序逐一登记，每次问询、证据调取均需单独记录）：第1次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，被核查对象____（身份：被欺凌当事人），核查问询内容：核实事件发生的具体细节、当事人的具体诉求，被核查对象陈述内容（如实记录原话，不得概括加工）：____，被核查对象（及监护人，如为未成年人）签字____，记录人签字____。第2次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，被核查对象____（身份：目击证人），核查问询内容：核实现场所见所闻，问询过程采取单独隔离方式，未让其他证人在场旁听，被核查对象陈述内容：____，被核查对象（及监护人，如为未成年人）签字____，记录人签字____。第3次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，被核查对象____（身份：目击证人），核查问询内容：核实现场所见所闻，问询过程采取单独隔离方式，未让其他证人在场旁听，被核查对象陈述内容：____，被核查对象（及监护人，如为未成年人）签字____，记录人签字____。第4次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，被核查对象____（身份：被举报人1），核查问询内容：听取其对事件的陈述，结合已掌握的证据核实相关情节，问询时已通知其法定监护人到场，未采取诱供、逼供等不当方式，被核查对象陈述内容：____，被核查对象及监护人签字____，记录人签字____。第5次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，被核查对象____（身份：被举报人2），核查问询内容：听取其对事件的陈述，结合已掌握的证据核实相关情节，问询时已通知其法定监护人到场，未采取诱供、逼供等不当方式，被核查对象陈述内容：____，被核查对象及监护人签字____，记录人签字____。第6次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，被核查对象____（身份：事发点位值班人员/宿管/保安），核查问询内容：核实日常巡查中是否发现相关异常情况、是否接到过学生相关反映，被核查对象陈述内容：____，被核查对象签字____，记录人签字____。第7次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，核查内容：调取事发点位的公共监控录像，监控点位为____，监控覆盖时间段为____，录像内容摘要：____，监控录像是否完整：□完整□存在损坏□已被覆盖，如存在监控异常情况，相关责任人员为____，已同步记录履职问题线索，核查人员签字____。第8次核查：时间____年__月__日__时__分，地点____，核查人员____，核查内容：核实网络空间相关欺凌内容的传播情况，已对相关页面进行录屏固定，涉及发布账号____，传播量____，已联系平台对相关违规内容进行下架处置，核查人员签字____。（预留2次补充核查记录栏位，用于补充核实存疑细节、询问其他相关人员）3.事实认定结论：经核查专班集体研究，结合所有证人证言、物证、书证、音视频证据，形成事实认定结论如下：（1）举报反映的事项核查结论：□全部属实□部分属实□不属实；（2）查明的具体事实（逐条例明，每条事实需对应相关证据编号，做到事实清楚、证据确凿）：____；（3）涉事人员责任划分：主要欺凌实施者____，责任情节：____；跟随参与欺凌人员____，责任情节：____；现场起哄、协助传播欺凌内容人员____，责任情节：____；主动阻止欺凌、为被欺凌者提供帮助的人员____，具体行为：____；（4）对部分属实/不属实事项的说明：____（列明不属实事项的核查依据，如证据存在矛盾、举报人记忆偏差、存在虚构情节等）。4.异议告知及复核：事实认定结论已于____年__月__日书面告知涉事双方学生及法定监护人，告知书中明确当事人如对认定结论有异议，可在3个工作日内提交书面复核申请。截至申请期限届满，□双方均无异议，认定结论生效；□收到____方提交的复核申请，复核理由：____，经学生欺凌治理委员会另行组织未参与前期核查的人员复核，于____年__月__日作出复核结论：____，复核结论为校内最终认定结论。六、处置措施及跟踪帮扶记录1.对欺凌实施者的教育处置措施：根据事实认定结论，对照《中小学教育惩戒规则（试行）》《加强中小学生欺凌综合治理方案》相关规定，结合欺凌行为情节轻重、涉事学生认错态度、监护人配合程度，采取以下处置措施：□情节轻微：对涉事学生进行严肃批评教育，责令其当面向被欺凌者赔礼道歉、提交书面悔过书，安排其参加不少于8学时的法治教育、心理健康教育专题学习，对其监护人进行家庭教育指导，督促履行监护责任；□情节较重：给予涉事学生□警告□严重警告□记过纪律处分，安排专职心理教师对其进行每周1次的行为矫治和心理辅导，安排其参加不少于20学时的校园志愿服